共识 | 脊神经后支相关性疼痛微创治疗技术中国疼痛科专家共识

糖糖不次糖 · 发表于 2024-5-1 20:53:57

本帖最后由糖糖不次糖于 2024-5-1 21:01 编辑

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摘要

脊神经后支相关性疼痛疾病是临床常见病、多发病。本共识回顾并分析了脊神经后支解剖特点及相关疾病的临床表现、诊断、治疗，重点评价脊神经后支相关性疼痛微创治疗技术，包括注射治疗技术、针法松解技术、射频技术、化学损毁术、冷冻技术、内镜技术等。对各技术基本原理、适用范围及疗效进行了分析总结并提出了临床应用建议。

概述

脊神经后支相关性疼痛疾病是临床常见病、多发病，多与脊柱退变和/或椎旁肌肉韧带等急慢性损伤相关。根据病变位置不同（颈、胸、腰、骶段脊柱），表现为头面部、颈肩背、腰骶臀部的疼痛及围绕脊柱区的放射痛/牵涉痛。

发病率受到多种因素的影响，其中椎小关节病变引起相关疼痛的发病率：腰部10%～15%，胸背部 40%～50%，颈部 45%～55%，但未查阅到整体脊神经后支相关性疼痛发病率的文献报道。

微创治疗技术已成为慢性疼痛常用的有效临床治疗手段，但系统介绍脊神经后支微创治疗技术的临床指南或专家共识尚未见相关文献报道。

中华医学会疼痛学分会脊柱源性疼痛学组专门组织本领域专家，通过查阅文献、反复征求意见并讨论，形成了本文。临床医生可同时参阅专著《脊柱源性疼痛》，结合本专家共识的微创治疗技术建议，对相关疼痛患者进行规范化、个体化诊疗。

脊神经后支解剖学特点

脊神经后支共 31 对，属于混合性神经纤维。脊神经后支自椎间孔处由脊神经分出后，绕上关节突外侧后行，至相邻横突间分为后内侧支和后外侧支（C1、S4～5及尾神经除外）。

通常后内侧支走行于小关节连线与后正中线之间，后外侧支走行于小关节连线外侧。因脊神经后支多走行于脊柱后方的骨骼、肌肉、韧带和筋膜之间的骨纤维管中，这是其容易受到刺激、卡压/损伤，进而产生脊神经后支相关性疼痛的解剖学基础。

1. 颈脊神经后支分布至颈项区、顶枕部皮肤和深层肌。C2后内侧支为枕大神经，分布于上项线至颅顶部的皮肤。如图 1 所示，枕大神经在其分出起始处、走行中及穿出上项线时，均易受到痉挛的肌肉或腱膜卡压，此为 C2 后支相关性疼痛的解剖学基础。

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图1 C1～C3脊神经后支示意图注：图中 1 为枕大神经，2 为头半棘肌，3 为头夹肌，4 为耳大神经，5 为枕小神经，6 为斜方肌，7 为枕下神经（第 1 颈神经后支），8 为头后大直肌，9 为枕大神经（第 2 颈神经后支），10 为头上斜肌，11 为椎动脉，12 为寰椎后弓，13 为头下斜肌，14 为第 3 颈神经后支，15 为第 3 枕神经；第 1 颈神经后支从寰椎后弓的椎动脉沟内，椎动脉的下方自干分出，向后进入枕下三角，支配头上斜肌、头下斜肌、头后大小直肌、头半棘肌；第 2 颈神经后支于寰椎后弓与枢椎椎板之间，经头下斜肌下方穿出，分为较小的外侧支和较大的内侧支，外侧支支配头夹肌、头最长肌和头半棘肌；内侧支即枕大神经，沿斜方肌和头半棘肌腱性起点出上项线，分布于上项线至颅顶部的皮肤；第 3 颈神经后支从 C2～C3椎间孔处发出，向后绕 C2～C3 关节突关节下方的骨纤维管至横突间肌后内侧，分为内侧支即第 3 枕神经，外侧支为肌支。

C3后内侧支即第 3 枕神经，分布于项区上部的枕部皮肤。C3～C8后支由颈脊神经分出，经过横突后结节上缘后分为外侧支和内侧支，支配颈项部的众多肌肉和韧带。各颈脊神经后支在起始部均发出分支，支配相应节段颈椎小关节。图 2 所示，为 C4以下脊神经后支分布。

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图2 C4脊神经后支示意图注：图中 1 为内侧支，2 为外侧支，3 为后支，4 为脊神经，5 为前支，6 为椎动脉，7 为脊髓，8 为后根，9 为上关节面，10为上关节突，11 为前根，12 为钩椎关节面；C4～C8神经后支分别自相应的椎间孔由各自的脊神经分出，每一后支弧形向后于后结节上方水平经过颈神经后支骨纤维孔，进入头、颈最长肌和头夹肌横突附着部，与关节突腰部之间的疏松结缔组织内，分为外侧支和内侧支。

2. 胸脊神经后支自椎间孔处由胸脊神经分出后，绕上关节突外侧后行，经上下两横突之间、肋横突前韧带及横突间肌之间，分后内侧支和后外侧支，支配椎旁肌群的运动和背部皮肤的感觉。

在胸段，脊神经后支分支及走行解剖变化较多，后内侧支不但支配该神经所在的小关节，还支配它下方的一个小关节。但是后内侧支在胸椎椎板中点偏外侧处位置较为固定（图 3），可以作为治疗靶点。

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图3 胸脊神经后内侧支走行示意图注：图中 1 为脊神经后内侧支，2 为脊神经后外侧支。

3. 腰脊神经后支分布至腰区、臀区的皮肤和深层肌，L1～L3后外侧支参与组成臀上皮神经，跨越髂嵴后部达臀区上部；骶、尾脊神经后支分布至骶骨背面和臀区的皮肤。

腰脊神经后支于椎间孔外脊神经分出后向后走行，经骨纤维孔至横突间肌内侧缘分为后内侧支和后外侧支。后内侧支较细，在下位椎骨上关节突根部的外侧斜向后下，在穿出骨纤维管后，在关节突关节的下方，向内侧关节突关节发出关节支，主干向内下方走行，发出分支分布于邻近肌肉，并且在下行过程中，再分出关节支分布于下一节段的关节突关节。

一条脊神经后支至少支配同一节段和下一个节段的关节突关节，同一个关节突关节则至少受上一节段和同一节段脊神经后支支配。腰脊神经后外侧支较粗，在下位横突背面进入竖脊肌，然后在该肌的不同部位穿胸腰筋膜浅出，斜向外下。图 4 所示，腰脊神经后内侧支穿骨纤维管为易受卡压部位。

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图4 腰脊神经后支示意图注：图中 1 为后支，2 为内侧支，3 为外侧支，4 为骨纤维管，5 为关节支；腰脊神经后内侧支在关节突根部的外侧斜向后下，在穿出骨纤维管后（此处为神经易受卡压处），在关节突关节的下方，向内侧关节突关节发出关节支。

脊神经后支相关性疼痛的临床表现

脊神经后支相关性疼痛的病因包括脊柱急慢性损伤与退变、椎间盘退变、椎旁肌肉韧带劳损粘连、椎小关节病变、椎体压缩性骨折、强直性脊柱炎、椎间盘炎、椎体终板炎、背部手术后综合征、肿瘤、感染、椎管内血肿等。

脊神经后支受到刺激或者卡压，甚至损伤，进而引起支配区域的疼痛以及向远端的放射痛/牵涉痛，导致肌肉痉挛、活动受限，严重影响生活。

1 症状
可具有神经病理性疼痛特征。高位颈脊神经后支病变表现为颈枕部疼痛不适，可放射至头顶甚至额颞部。C4以下脊神经后支病变表现为颈项部及肩背部疼痛，疼痛范围一般向外不超过肩胛骨外缘。颈脊神经后支疼痛为持续性针刺样痛或烧灼样痛，沉重紧缩感，阵发性发作或加剧，可伴有神经支配区感觉减退，颈椎主动、被动活动受限。
胸腰脊神经后支病变表现为胸背及腰骶特定部位疼痛，一般有明确的痛点，多数伴有体位活动受限，尤其翻身、起坐时疼痛加重；腰脊神经后支病变疼痛可放射到臀部及大腿后方膝关节水平以上，可出现弯腰后伸直困难。

2 体征
椎旁和/或椎小关节深压痛，部分压痛点可向远端放射，压痛点多位于主诉痛区上方 2～3 个脊椎节段的横突根部。颈椎主动、被动活动受限，颈椎旋转压顶试验阳性；腰椎活动不同程度受限，直腿抬高试验阴性；无感觉、运动及神经反射异常。

辅助检查

一、血液学检查
1 血细胞分析
白细胞计数增高，中性粒细胞比例增高说明可能存在感染；全血细胞减少需注意排除血液病。

2 免疫学指标
(1) 免疫球蛋白：含量增高常见于慢性感染、系统性红斑狼疮、类风湿关节炎等。免疫指标异常结合血沉增快，说明疾病处于活动期。
(2) 自身抗体：类风湿因子在未经治疗的类风湿关节炎患者中阳性率高，抗核抗体在未经治疗的系统性红斑狼疮患者中阳性率高。
(3) 肿瘤标志物：肿瘤标志物增高要注意排除恶性肿瘤可能。

二、影像学检查
1 X线
退变，增生，脊柱曲度改变或者侧弯。

2 CT
多数无典型表现，少数病例有脊柱曲度改变，骨赘形成，椎间孔狭窄等。

3 MRI
多数无典型表现，少数病例可能有椎间盘膨出或突出。

4 红外热成像
脊神经后支相关疼痛病变部位表现冷热交错现象，急性发作期病变部位表现为热区，见图 5。

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图5 腰背痛患者红外热成像图注：胸腰脊神经后支相关性疼痛患者红外热成像表现为脊柱区冷热交错现象。

诊断

根据疼痛的临床症状、体征及相关的辅助检查，主要依据急慢性颈、背、腰、骶部疼痛和主诉痛区上方2～3个脊椎节段的横突根部有深压痛点，必要时结合后支的诊断性阻滞等即可诊断脊神经后支相关性疼痛。诊断性阻滞详见本共识其他事项部分。

治疗原则

脊神经后支相关性疼痛早期及康复期多采取药物治疗［主要有非甾体抗炎药（如塞来昔布）和骨骼肌松弛药（如乙哌立松）］等保守治疗方法。常用物理治疗有威伐光（wlRA）、远红外、偏振光、生物反馈、生物微电等方法和技术。
保守治疗 3 个月以上疗效不佳或者疼痛程度仍在中度以上者，可以考虑微创治疗。对于一些特殊病例，也可以采用外科手术治疗。
制定治疗方案时，应充分考虑其病因，病因明确者需对因治疗。例如由椎小关节病变或炎症引起者，可行小关节注射治疗（糖皮质激素、富血小板血浆等）；由椎旁肌肉韧带痉挛、粘连，卡压脊神经后支引起者，可行肌肉筋膜松解治疗。

脊神经后支微创治疗技术

脊神经后支微创治疗技术包括：注射治疗技术、针法松解技术、射频技术、化学损毁术、冷冻技术、内镜技术等。

虽然每一种技术作用机理和技术规范均有差异，但由于作用靶点均为相应部位脊神经后支或后外侧支，因此各种技术的穿刺方法基本相同。

脊神经后支微创治疗技术适应证：脊神经后支因受非感染性病变刺激或卡压导致的疼痛性疾病；脊神经后支支配范围内的急慢性疼痛疾病。

各种微创治疗技术选择应依据患者病情决定，原则上病因治疗为优先考虑。如注射治疗等效果不佳或疗效少于 3 个月，以及预后不佳的疾病如肿瘤等，可考虑损毁性治疗（推荐级别 A，证据水平1a），损毁性治疗目前临床上以射频热凝术最为常用。

微创治疗应在影像引导下进行，由于 X 线、CT、超声等成像原理不同，提供的影像支撑角度不一样，具体引导操作方式有差异。各类具体技术分述如下。

一、注射治疗技术

注射治疗为此类疾病最基本的治疗方法。以体表定位、解剖结构为基础，在影像引导下，穿刺达相应脊神经后支部位，注射治疗药物，消除局部炎性反应、改善微循环、降低痛觉敏感性。

常用药物为局部麻醉药（如利多卡因、罗哌卡因）、糖皮质激素（如地塞米松棕榈酸酯、甲基泼尼松龙等）、B 族维生素等，亦可应用低浓度臭氧进行注射治疗。

每部位注射臭氧 3～5 ml/次，1 次/周，2～3 次为 1 个疗程。1 个疗程治疗后，患者症状缓解一半以上且持续 3 个月以上，可以认为有效。除感染外的脊神经后支相关性疼痛，注射疗法都有一定的治疗效果。

此外，注射治疗尚可用于脊神经后支相关性疼痛的诊断及脊神经后支损毁术前的目标定位，有较高特异性（推荐级别 B，证据水平 2a）。

超声技术是注射疗法常用的引导方式，具体方法可参考中华医学会疼痛学分会脊柱源性疼痛学组发表的《超声引导脊柱源性疼痛注射治疗中国专家共识（2020 版）》。

1 颈脊神经后支注射技术
C1脊神经后支为运动神经，无感觉神经，故无需考虑 C1脊神经治疗，C2脊神经后支形成的枕大神经解剖位置较其他颈脊神经后支不同，其基本操作技术有差异，其余 C3～C8脊神经后支治疗操作相似。

(1) C2脊神经后支（枕大神经）注射技术：注射部位一般为枕大神经在后项线出肌点，穿刺点位于上项线枕外隆突与乳突连线中内 1/3 交界处，垂直进针，抵达枕骨骨面，注射治疗药物。
如枕大神经注射治疗效果不佳，可考虑行 C2背根神经节注射治疗。

(2) C3～C8 脊神经后支注射技术：包括后入路、后外侧入路、水平入路穿刺技术，由于后入路相对安全，易实施，最为常用（推荐级别 A，证据水平 2a）。

后入路技术：在影像引导下，选择相应节段穿刺点垂直进针，抵达椎体关节突外侧缘中点，平椎弓根上缘水平，注射治疗药物。

2 胸脊神经后支注射技术

(1) 选择性胸脊神经后支注射技术：患者俯卧或侧卧，在影像引导下，穿刺针目标为相应椎板中部外侧缘，注射药物。
(2) 竖脊肌平面注射技术：把药物注射到竖脊肌与横突间平面，可达周围区域的脊神经后支。患者俯卧或侧卧（患侧向上），超声下定位目标横突，探头放置在棘突外侧 3 cm 的矢状位方向，由浅入深可看到斜方肌、大菱形肌、竖脊肌、横突，在竖脊肌和横突之间即为目标平面。
可采用平面内或平面外进针，针尖到达目标位置，注射药物 20 ml，注射后可见液体在肌肉之间线性扩散。

3 腰脊神经后支注射技术
患者俯卧，在影像引导下，穿刺针目标为相应腰椎小关节外缘与横突根部上缘交点处，穿刺点偏下外，向内上进针达目标点，不越过横突上缘。

4 骶脊神经后支注射技术
患者俯卧，在影像引导下，穿刺针目标为相应骶孔外口外侧缘，影像监视穿刺针进针深度和方向，注射药物。

二、针法松解技术
针法松解是应用不同针具包括针刀、拨针、银质针等进行神经松解治疗的技术，适用于脊神经后支卡压引起的劳损性、退行性疼痛疾病。通过针具松解局部卡压脊神经后支的骨纤维管、肌腱等。
适应证选择正确并进行有效松解，可取得临床较好效果，易于开展（推荐级别 B，证据水平 2b）。影像引导可提高针法松解术的安全性和准确性。

1 针刀松解术
(1) 颈脊神经后支针刀松解术枕大神经干针刀松解术取针刀经上项线枕外隆突与乳突连线中内 1/3 交界处，刀刃平行于矢状位垂直进针，抵达枕骨骨面，在枕大神经后项线出肌点处行横向纵向剥离松解，注意避免损伤外侧伴随的枕动脉。
C3～C8脊神经后支针刀松解术主要治疗部位在相应椎体节段关节突表面及外侧缘，松解局部韧带、骨纤维管等易卡压位置。注意不要进入椎间孔以避免损伤脊神经根和伴随血管。
(2) 胸脊神经后支针刀松解术主要治疗部位在相应椎体节段椎板外侧缘及下位椎体横突上缘，注意不要进入椎间孔以避免损伤脊神经根和伴随血管。
(3) 腰脊神经后支针刀松解术主要治疗部位在相应椎体小关节上、下和外缘，以及与横突间骨纤维管等处，同样注意不要进入椎间孔。

2 拨针松解术
(1) 颈脊神经后支拨针松解术无菌 16 号针头刺破皮肤开口后垂直进针，到达上、下小关节。
(2) 胸脊神经后支拨针松解术以上下小关节突为进针靶点，推剥分离粘连的浅、中筋膜层，尤其是挛缩、条索、结节状物明显的部位，需反复推剥，以拨针下移动感松动为度，再回抽针身退针至进针点皮下，改变方向继续治疗。
(3) 腰脊神经后支拨针松解术相继穿过肌肉和中层筋膜，到达棘突与小关节根部，实施上下提插摩骨，以拨针下松动为度。
3 银质针松解术
银质针松解术是采用特制的银质针刺入肌筋膜及肌腱在骨骼上的附着点等疼痛部位，通过燃烧艾柱或加热针尾控制温度，以患者有舒适温热感觉为度，治疗时间 20 min 左右，松解粘连并改善局部组织痉挛及血液循环。
可用于颈胸腰骶部因局部软组织痉挛、粘连等病因引起的劳损性脊神经后支相关性疼痛，治疗部位常位于椎旁竖脊肌、横突肌腱附着点、小关节等。

三、射频技术
射频技术主要包括脉冲射频术、射频热凝术和水冷射频术。脊神经后支相关性疼痛疾病在注射治疗效果不佳时可考虑射频治疗。脉冲射频通过脉冲电流刺激及调节目标神经而达到治痛效果，不造成神经的损毁。

射频热凝术和水冷射频术均通过高温热凝局部神经纤维，使其变性损毁，阻断神经功能传导，其中水冷射频利用针尖的水循环通道连续“冷却”针尖，可以较射频热凝术在相对低的温度下产生更大的损毁作用范围，适合周围安全空间大，需扩大热凝阻断范围以改善疗效的病例。

脉冲射频适合轻症患者，其疗效和作用持续时间均不如射频热凝术（推荐级别 A，证据水平2a）。

采用高电压长时程，手动脉冲模式：温度 42 ℃、频率 2 Hz、脉宽 10～20 ms，初始场强 40 V，依据患者耐受程度逐渐增加场强至患者最大耐受程度，持续时间 12～15 min，此可使脉冲射频有提高疗效可能（推荐级别 C，证据水平 2b）。

水冷射频术（温度 60 ℃、持续时间 150 s）在部分研究中提示疗效及有效作用持续时间较射频热凝术更好（推荐级别 B，证据水平 2b）。

脊神经后支射频热凝术为目前临床最常用的损毁性治疗技术，有准确性高、可控性强、不良反应少、效果确切等优点，对非感染性脊神经后支相关性疼痛疾病均可适用（推荐级别 A，证据水平 2a）。

为避免术后出现去神经并发症，一般避免连续 3 支以上后支热凝。在实施该技术前，建议先行病变目标脊神经后支诊断性阻滞注射，以确定目标脊神经后支是否选择准确，亦可评估术后可能效果（推荐级别 A，证据水平 1a）。

由于脊神经后支的后外侧支为肌支运动纤维，为免引起腰部无力感，通常射频热凝术等损毁技术的手术目标为后内侧支。

影像引导、目标位置、穿刺技术同上，射频针到位后，行感觉、运动神经测试，常规 50 Hz、0.2～0.5 V感觉神经测试，复制出患者平时疼痛部位异感，2 Hz、0.2～0.5 V 运动神经测试出目标脊神经后支支配区域肌肉跳动，且 1.0 V以上刺激无相应前支神经支配区域肌肉抽动即可，注射 1% 利多卡因 0.2～0.3 ml阻滞神经以减少射频时患者疼痛不适，实施 70～85 ℃、120 s 2 周期射频热凝。

1 颈脊神经后支射频术
(1) 枕大神经一般行脉冲射频术，癌痛、顽固性疼痛必要时可以行射频热凝术。如枕大神经射频治疗效果不佳，可行C2背根神经节脉冲射频治疗。
(2) C3～C8脊神经后内侧支射频热凝术射频针目标点为椎体关节突外侧缘中点，平椎弓根上缘水平（图 6）。

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图6 CT 引导 C3脊神经后内侧支射频热凝术注：图中显示射频针抵达关节突外侧缘中点。

2 胸脊神经后内侧支射频热凝术
胸脊神经后支解剖变异较大，部分分出降支和内侧支共同支配关节突。射频针达相应椎体椎板外下缘及下位椎体横突上缘（图 7），行运动和感觉测试确定具体位置。由于胸脊神经后内侧支走行路径不一，建议依据解剖特点行多靶点射频热凝，行双极射频或水冷射频可增加疗效。

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图7 CT 引导 T2脊神经后内侧支射频热凝术注：图中显示射频针抵达椎板外下缘及下位椎体横突上缘。

3 腰脊神经后内侧支射频热凝术
射频针靶点在相应椎体小关节和横突上缘交界处（图 8）。

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图8 CT 引导 L5脊神经后内侧支射频热凝术注：图中显示射频针抵达椎体小关节和横突上缘交界处。

4 骶脊神经后支射频热凝术
射频针靶点达相应骶孔外口外侧缘（图 9）。

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图9 CT 引导 S1脊神经后支射频热凝术注：图中显示射频针抵达骶孔外口外侧缘。

四、化学损毁术
化学损毁术是通过注射神经破坏性药物，导致局部神经组织蛋白质变性、坏死，对神经元或神经纤维产生不同程度的损害，阻断或减弱神经传导，达到缓解疼痛目的。
常用的神经破坏药物有无水乙醇、苯酚制剂、亚甲蓝、阿霉素、高浓度局麻药及甘油等化学性物质。由于化学性药物常为不完全性损毁，且注射后扩散可控性差，尤其脊神经后支注射点靠近前支并容易进入椎管，建议慎用。

五、冷冻技术

脊神经后支冷冻技术是采用冷冻系统贴近相应部位的脊神经后支，利用冷冻探头的低温效应，破坏髓鞘，从而阻断神经传导，达到止痛目的。目前临床主要应用于腰脊神经后支损毁，效果较好（推荐级别 B，证据水平 2b），术后神经炎、神经瘤发生率低。近年有尝试运用于颈脊神经后内侧支的报道。

该技术使用特制的夹层液气回流冷针穿刺达目标点（穿刺方法类似腰脊神经后支射频技术），诱发患者主诉疼痛区的放射痛，调节冷冻机压力及内针的液氮喷出量，实施后支神经冷冻治疗，温度一般在-70～-90 ℃。

六、内镜技术
包括内镜下脊神经后支等离子射频消融术、内镜下脊神经后支切断术等。腰脊神经后内侧支常见解剖变异，内镜下可以更完善地进行后内侧支阻断，可获得较射频热凝术更高的有效率及疗效维持时间。适合年轻患者，或手术目标只有 1～2 支患者。曾经实施过射频热凝术不影响治疗效果，该技术目前临床只用于腰脊神经后内侧支治疗（推荐级别 B，证据水平 2b）。
以上技术各有特色，必要时临床可联合使用。

其他事项

1 脊神经后支治疗部位选择
治疗部位与术后效果密切相关。临床判断初步依据疼痛症状部位，查体疼痛体征位置及影像学病变位置综合考虑，必要时可行局麻药阻滞诊断试验，一般选择病变节段及上一节段脊神经后支。

2 局麻药阻滞诊断试验
在影像引导下，利用脊神经后支注射技术对每一目标后支注射 2% 利多卡因 0.5 ml，评估患者注射药物后 15 min 疼痛变化情况，如疼痛明显缓解，且有与利多卡因阻滞匹配的缓解时间为阳性；
为减少患者主观因素引起误判，可采用双阻断模式（推荐级别 A，证据水平 2a），即对发现有阳性反应的患者，在保证患者对使用局部麻醉剂类型不知晓情况下，使用 0.5% 布比卡因0.5 ml 以同样的方式进行第 2 次阻滞，如患者出现同样疼痛缓解程度。且与布比卡因阻滞匹配的更长缓解时间为阳性。

3 不建议采用微创技术治疗的情况
全身情况极差，无法耐受微创治疗者；感染病灶患者；因精神问题无法配合者；凝血功能障碍者；器质性心脏病者；注射治疗后可能掩盖其他疾病者等。
附表：循证医学证据级别（牛津循证医学中心，2009）附表1 牛津循证医学中心临床证据水平分级和推荐分级

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