我一般情况还是会用421原则，参考禁食水时间，手术大小时间，来评估大致的给液体的量，然后再结合患者自身的情况和手术术中出血量尿量进行调整。胶体液一般状况下不另外补充，出血量较大时候，循环开始不稳定时候再上。主要还是依据经验吧

简单来说：以课本的原则为基础，根据患者实际情况进行调整。

课本所给的原则是作为参考的，患者的身体情况和药品影响是变动的，要根据患者的实际情况去调整。

一、术中补液：教科书原则 vs. 临床实践

教科书基本原则（仍是指导核心）：
1. 补充生理需要量：根据体重和禁食时间计算。
2. 补充禁食缺失量：通常按禁食小时数 × 生理需要量计算，一般在麻醉诱导后1-2小时内补充。
3. 补充第三间隙丢失量：取决于手术创伤大小，小手术如腹腔镜0-3 ml/kg/h，大手术如开腹手术可高达10-15 ml/kg/h。
4. 补充失血量：等量补充胶体液或3倍补充晶体液，同时结合血红蛋白/血细胞比容监测决定是否需要输血。
临床实践中的个体化调整与演进：
1. 目标导向液体治疗：这是目前最核心的临床实践理念，超越了固定公式。
· 目标：优化患者的每搏输出量和组织灌注，而不是简单地“输够多少毫升”。
· 如何实施：综合运用动态血流动力学指标（如每搏变异度SVV、脉压变异度PPV、超声测量下腔静脉变异度IVC-CI等），而非只看静态指标（如CVP）。
· 适用于：中大型手术、心功能不全、老年或危重患者。
2. 液体种类的选择：
· 平衡晶体液（如乳酸林格氏液、醋酸钠林格液）：已成为首选和基础，因其电解质成分与血浆相近，对酸碱平衡和凝血影响小。
· 胶体液（如羟乙基淀粉、明胶、白蛋白）：用于快速扩容、维持胶体渗透压。需注意其潜在风险（如淀粉类对肾功能和凝血的影响），不作为常规补充。
· 高渗溶液：特定情况下（如颅脑手术、容量超负荷）使用。
· 临床实践：目前普遍采用 “以平衡盐晶体液为主，必要时联合使用胶体液” 的策略，避免过量晶体液导致组织水肿。
3. “限制性” vs. “开放性”补液策略：
· 传统/开放性补液：基于上述四个部分的公式计算，往往导致液体总量偏多。
· 限制性/精准补液：基于GDFT，以最低有效液体量维持循环稳定和组织灌注。已被证明可减少术后并发症（如肺部感染、肠吻合口漏、心脏负荷过重）。
· 临床实践：摒弃一刀切，拥抱个体化。对于健康患者行小手术，接近开放性补液可能无害；但对于重大手术、高危患者，强烈推荐采用限制性策略结合GDFT。
二、术中何时使用利尿剂？
术中常规使用利尿剂的情况较少，必须目的明确，通常是治疗性而非预防性。
主要使用时机和考虑：
1. 明确的容量超负荷/急性心力衰竭：
· 在积极控制输液、强心等处理后，仍出现肺水肿、严重组织水肿的临床表现或征象（如氧合下降、听诊湿啰音、气道压升高）。
· 首选袢利尿剂（如呋塞米），起效快，可快速减轻心脏前负荷。
2. 颅内压控制：
· 在神经外科手术（如脑肿瘤切除、颅脑创伤）中，为了降低颅内压、为手术提供良好条件。
· 甘露醇是经典选择，通过渗透性利尿脱水。需注意血容量和电解质变化。
3. 促进特定物质排泄：
· 在治疗高钾血症或高钙血症时，在采取其他核心措施（如降钾、降钙治疗）的同时，使用利尿剂（尤其是呋塞米）可促进钾/钙从尿液排出。
4. 特殊手术需求：
· 某些泌尿外科手术（如经尿道前列腺电切术）或需要使用大量冲洗液时，可能需要使用利尿剂（如呋塞米或甘露醇）来维持尿量，以预防TURP综合征或促进造影剂排泄。
非常重要的一点——关于“尿少就利尿”的误区：
· 术中尿少最常见的原因是肾灌注不足（低血容量、低血压、心排量低），而非肾脏本身问题。
· 正确的处理顺序：首先评估循环状态（血压、心排量、组织灌注指标），进行优化容量和提升灌注，而不是简单地给利尿剂。在容量不足时使用利尿剂，会进一步加重低血容量和肾脏缺血，是危险的。
总结与临床建议
1. 补液：教科书原则是基础框架，但临床已全面转向个体化的目标导向液体治疗。麻醉医生的核心技能是综合运用各种监测手段（从无创血压、尿量到高级血流动力学监测），判断患者的容量反应性和组织灌注状态，从而决定补液的“质、量和速度”。
2. 利尿剂：术中应谨慎使用。它不是用来纠正“尿少”的一线药物。其主要角色是处理已明确的容量超负荷、控制颅内压或辅助治疗电解质紊乱。在使用前，务必先排除并纠正低血容量和低灌注状态。
最终，一个优秀的术中液体管理方案，是建立在对患者基础状况、手术类型、创伤程度和实时生理数据的全面理解之上的动态决策过程。这既需要扎实的理论基础，也需要丰富的临床经验。

补液原则还是按4-2-1来，然后就是计算禁饮食时间以及手术大小，按《临床麻醉学》来完全没问题，但是实际情况是患者往往都是禁饮食时间过长，容量欠缺，不能只依赖术中补液。利尿剂的选择更是因人而异，看容量、出入量、患者的心功能等综合评估。

既然是教材，那当然有它存在的理由，作为术中补液量参考值是绝的没有问题的

当然，医学上没有绝对的标准，需要参考术前的情况【禁食，呕吐，失血，高血压，术前基础疾病等等，术中的情况【比如不同的手术类型，不同的麻醉方式，突发情况】，总得来说以术前计算值做一个基准，结合出量，手术类型，麻醉方式以及实验室或者动态监测结果【需要时】还有患者的反应【可以或者能够有这项时】，以及观察【相当一部分麻醉医生最后两项少做甚至没有的）等做实时修正准没有错