收藏全身麻醉（气管插管）
备选/次选方案：椎管内麻醉（需严格评估，风险极高）
不推荐：单纯镇静镇痛
分析如下：
1. 全身麻醉（首选）
优势：完全控制气道：这是最关键的优势。可以防止术中咯血、分泌物或反流物误吸，确保通气安全。
提供确切的肌松与制动：为输尿管镜操作提供良好的手术条件，避免患者体动导致损伤。
便于呼吸管理：可实施肺保护性通气策略，应对阻塞性肺炎和可能的单肺通气需求（虽然不是开胸，但可灵活调整）。
血流动力学稳定：通过药物精确控制，避免血压剧烈波动诱发咯血或心衰。
实施要点：采用静脉诱导+吸入/静脉维持的平衡麻醉。诱导力求平稳，避免呛咳。
2. 椎管内麻醉（腰麻或硬膜外，需极度谨慎）
优势：对呼吸功能影响小，避免气管插管刺激，术后恢复快。
巨大风险与限制：
无法保护气道：术中若发生咯血，患者处于侧卧或截石位，极易发生窒息，处理极为困难。
阻滞平面需求高：输尿管上段手术需要较高的阻滞平面（T6左右），可能显著影响呼吸肌（尤其是肋间肌），加重已有呼吸功能不全患者的呼吸困难。
循环波动：高平面阻滞导致交感神经阻断，可能引起严重低血压，对有潜在心功能不全的患者不利。
患者耐受性：长时间保持特定体位（截石位），对于有骨转移疼痛的患者可能非常不适，需要深度镇静，而深度镇静又失去了椎管内麻醉保留自主呼吸的优势。
结论：仅适用于咯血风险极低、呼吸功能储备尚可、能配合体位的患者。本例患者有活动性咯血，椎管内麻醉应被视为相对禁忌。
二、 围术期麻醉管理核心要点
（一）术前评估与优化
1. 呼吸系统：
明确咯血量、频率、来源（是否肿瘤直接侵犯血管）。与胸外科、呼吸科讨论，是否需先行支气管动脉栓塞等干预。
评估阻塞性肺炎严重程度：复查胸部CT、动脉血气、肺功能。积极抗感染、化痰、支气管扩张剂治疗，尽可能优化肺功能。
戒烟，呼吸锻炼。
2. 循环系统：
心功能II级且MET>4，表明有一定储备，但麻醉中需精心维护。复查心电图、超声心动图，评估EF值、肺动脉压力及心脏结构。
控制血压、心率在理想范围。
3. 其他：
评估骨转移部位及疼痛情况，制定术后镇痛方案，避免使用NSAIDs（影响肾功能及凝血）。
评估营养状况及贫血情况。
与患者及家属充分沟通，告知极高的麻醉风险。
（二）术中管理
1. 监测：标准监测（ECG、SpO、NIBP、ETCO） + 有创动脉血压监测 + 中心静脉压监测。有创血压能实时反映血压变化，指导血管活性药物使用；CVP有助于评估容量状态，尤其是心功能不全患者。
2. 诱导：
准备困难气道设备。
采用“充分镇静、适度镇痛、深度肌松”的慢诱导策略，避免呛咳和血压骤升骤降。可用芬太尼/舒芬太尼、丙泊酚、罗库溴铵/顺阿曲库铵组合。
备好垂体后叶素、酚妥拉明等血管活性药，以应对咯血可能。
3. 通气策略：
肺保护性通气：低潮气量（6-8ml/kg理想体重）、适度的PEEP（5-8cmHO）、驱动压<15cmHO。定期复张肺。
密切监测气道压、ETCO波形和血气分析，及时调整参数。
准备好双腔支气管导管或支气管封堵器，但非必须。如术中出现大咯血，可立即进行单肺隔离。
4. 循环管理：
维持血压波动不超过基础值的20%。避免高血压增加咯血和心脏负荷，避免低血压影响冠脉和肾灌注。
严格控制液体总量，以晶体液为主，根据CVP和动脉波形指导输液，宁干勿湿，减轻心肺负担。
备好去甲肾上腺素、多巴胺等血管活性药。
5. 术中特殊问题处理：
咯血：立即头低位，患侧（右侧）肺在下，吸引清理气道。通知手术医生尽快结束或暂停手术。必要时使用止血药（如血凝酶）、血管活性药（垂体后叶素收缩肺血管）。严重者需介入栓塞或手术。
膀胱冲洗液吸收（TURP综合征）：尽管输尿管镜手术吸收较少，但仍需警惕。使用等渗冲洗液（如生理盐水），控制手术时间和灌注压。监测电解质、血糖和容量负荷。
（三）术后管理
1. 拔管决策：必须严格掌握拔管指征。确保患者完全清醒、肌力恢复、自主呼吸平稳（VT>6ml/kg，RR<20，SpO>95%）、血气分析正常、无活动性咯血。必要时带管送ICU过渡。
2. 镇痛：多模式镇痛。首选硬膜外镇痛或腹横肌平面阻滞（如果术前未置管），结合阿片类药物（需注意呼吸抑制）和对乙酰氨基酚。避免NSAIDs。
3. 呼吸管理：鼓励咳痰，但需警惕诱发咯血。加强雾化、拍背。密切监测氧合。
4. 并发症防治：预防肺部感染、深静脉血栓、心衰急性发作。
