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口服抗凝药物相关性出血,应如何管理?

2017-12-06阅读 0 医脉通临床指南 我要关注

导读


12月1日,美国心脏病学会杂志(JACC)上发布了《口服抗凝药患者出血管理的决策路径专家共识》,旨在指导使用口服抗凝药物治疗患者的急性出血管理。

该共识是对2017年1月ACC发布的《非瓣膜性房颤患者围手术期抗凝治疗决策路径专家共识》的补充,重点在于用直接口服抗凝药物(DOAC)和维生素K拮抗剂(VKA)治疗患者的出血管理。


以下是该共识中需要记住的要点:


1. 一般情况下,伴有房颤和静脉血栓栓塞等疾病的患者要使用DOAC。在未来,DOAC的使用会越来越多。


2. 所有口服抗凝药物(包括DOAC)都会出现出血并发症。然而,由于缺乏快速血液监测方法,出血的评估和管理仍是巨大挑战,尤其是对长期服用DOAC的患者。


3. 评估出血严重程度的关键第一步是弄清以下几个问题:①关键部位是否有出血?②患者的血流动力学是否稳定?③临床上是否有明显出血,如血红蛋白降低≥2 g/dl或需要输注至少2个单位的红细胞?


4. 除非是非大出血(上述三个问题全部没有),而且出血不需要住院或外科手术干预,否则都应停用DOAC。


5. 为了评估血药浓度,服用达比加群的患者应进行稀释凝血活酶试验、ecarin蛇毒凝固时间(ECT)或ecarin蛇毒发色试验(ECA)。如果使用敏感试剂,活化部分凝血活酶时间(aPTT)正常时可基本除外高浓度达比加群。


6. 为了评估血药浓度,服用Xa因子抑制剂(例如阿哌沙班、依度沙班和利伐沙班)的患者应进行抗Xa因子活性测定试验。凝血酶原时间(PT)和aPTT正常时,不能除外高浓度Xa因子抑制剂。


7. 只有在患者出现致命性出血或关键部位大出血时,才可使用逆转剂。


8. 逆转维生素K拮抗剂(如华法林)相关出血时,静脉注射5~10 mg维生素K适用于大出血事件;口服或静脉内注射2~5 mg维生素K用于需要住院治疗的非大出血事件。


9. 建议将4因子凝血酶原复合物(4F-PCC)用于使用维生素K拮抗剂或Xa因子抑制剂患者的大出血。对于使用Xa因子抑制剂的患者,建议用50单位/千克的固定剂量。


10. 患者服用达比加群时出现大出血,应静脉注射idarucizumab 5 g;如果没有idarucizumab,则使用4F-PCC。


11. 出血得到控制后,需要共同决策讨论来确定是否以及何时重启DOAC。如果出血发生在关键部位,患者再次出血或再出血死亡风险高,出血原因无法确定,或者有外科手术计划,建议将重启时间延后。


12. 对于消化道出血患者,7天后重启口服抗凝药物结局较好,可以改善生存率和降低血栓栓塞风险。


13. 对于颅内出血患者,通常约在4周以后重启口服抗血栓药物。


医脉通编译整理自:Geoffrey D. Barnes. Consensus for Management of Bleeding on Oral Anticoagulants. ACC. Dec 01, 2017.


来源:医脉通心血管


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