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麻醉疼痛文章详情

ICU的高热和肌僵直,危急时刻咋诊断?

2017-01-12阅读 0 新青年麻醉论坛 我要关注

ICU的高热和肌僵直


先讲一个真实的法庭案例。


       患者60岁,冠状动脉搭桥术,术中平稳,当晚在心血管重症监护病房拔管。夜间出现呼吸窘迫开始发烧,次日清晨体温达1040F40.50C)并出现全身僵直需要气管插管。插管时麻醉医生使用了肌松剂琥珀酰胆碱,之后体温继续升高到1080F42.20C),肌肉持续僵直没有缓解。没有报道是否使用静脉丹曲林和物理降温,只是提到没有高二氧化碳血证,没有酸中毒。病人次日夜间发生弥漫性血管内凝血(DIC),抢救无效死亡。死亡诊断是恶性高热,急性高血钾症和DIC。我们知道,在体温超过1060F41.10C)几分钟后,可以继发横纹肌溶解症,进一步出现后面的不可逆症状。家属状告负责搭桥手术的麻醉医生术中漏诊恶性高热,次日值班插管的麻醉医生在病人有高热和肌僵直的症状时还用琥珀酰胆碱加速致死,属于鲁莽疏忽的医疗事故。

被告律师请了美国恶性高热热线负责人,宾夕法尼亚大学儿童医院的儿科麻醉专家里斯满教授评审此案。

他指出,首先是恶性高热诊断存在疑点:

1.术中没有任何恶性高热(MH)典型表现,虽然教科书上讲MH可能发生在术后24-48小时内,但临床实践中非常罕见,几乎没有听说过术中没有任何发热,僵直和二氧化碳升高的情况而在停止吸入麻药后数小时才开始发烧的MH病例。

2.进一步调查看到患者术前服用西酞普兰,术中注射了亚甲基蓝。术后当夜发生呼吸窘迫时经肺科专家会诊推荐,患者又接受了第二次亚甲基蓝。里士满教授认为血清素综合征(SS)的诊断成立,因为血清素综合征可以类似恶性高热的临床症状和体征,主要表现为高热,全身僵直,躁动和眼肌阵挛;治疗上要用羟色胺受体拮抗剂赛庚啶;而溴隐亭,普萘洛尔和丹曲林都是无效的。

第二,是否有意伤害或鲁莽玩忽职守成立呢?虽然2011年美国FDA发布警示,建议使用选择性羟色胺再摄入抑制剂(SSRI)的患者要避免用亚甲基蓝,但是里士满认为因为文献里有关这类药物反应引发严重并发症的报道极少,绝大多数麻醉医生并不知晓,所以不能构成有意伤害和疏忽的医疗事故罪。

法官和陪审团听取了专家证人的意见,宽容简易判决(案件解雇),麻醉医生被判无罪。


现在进入主题

ICU有三种病,即恶性高热,精神安定药恶性综合症(NMS)和血清素综合症,都有极度高热和肌肉僵直的表现,治疗方案除了物理降温和抗焦虑药苯二氮卓相同外,需要使用的特效药迥异。那么如何才能做出正确诊断,在临死关头及时抢救呢?



1
最重要的是用药历史:MH是在接触去极化肌松剂琥珀酰胆碱和/或强力吸入麻药后诱发的;NMS常见于精神病患者,一般在服用精神安定药或抗呕吐剂数天后发作,服药患者中发病率大约0.010.02%,比如老的抗精神病药和氟哌啶醇,后者是ICU常用的安定镇静剂;SS有服用SSRI抗抑郁药史,同时叠加服用其他引起羟色胺升高的药物,比如单氨氧化酶抑制剂(MAOI,亚甲基蓝是其中一种),羟色胺增加几小时后就有中毒的表现。所以详细询问病史,避免使用诱发药物是预防的关键。 


2
针对病史,立即停止诱发药物,再根据致病机理正确治疗是转危为安的唯一途径。MH是骨骼肌细胞的遗传病,突变的肌细胞受体们遇到诱发因素后引起钙离子过度释放,唯一的特效药是丹曲林。NMS是由于精神安定药阻滞了中枢神经系统的多巴胺受体功能造成的,应及时补充多巴胺类药物例如溴隐亭;在紧急高热下,可用静脉丹曲林缓解体温和全身僵直症状。SS是产生了过多的羟色胺诱导的,需要羟色胺受体拮抗剂治疗,比如赛庚啶,氯丙嗪,或更厉害的奥氮平和酮色林。 


表1.MH,NMS & SS鉴别诊断 


MH

NMS

SS

诱发剂

琥珀酰胆碱

吸入麻药

异氟烷/七氟烷/地氟烷,




抗精神病药

氟哌啶醇/氯丙嗪/硫利达嗪

/氯氮平/利培酮

抗呕吐药

甲氧氯普胺/异丙嗪/丙氯拉嗪


SSRI:

氟西汀/舍曲林/帕罗西汀/氟伏沙明/西酞普兰

MAOI: 苯环丙胺/苯乙肼

其他:曲马多/锂/可卡因/哌替啶/曲坦类


发作时间

5分钟数小时

几天后

加药后6小时几天

临床症状

肌肉僵直

高热

心率过速

高碳酸血症

横纹肌溶解

“干热”

精神状态改变

肌肉僵直

高热>40oC

心率过速

呼吸急促

“干热”

精神状态改变:躁动/焦虑/不安/昏迷

自主神经系统亢进:血压高/心率增加/高热/发汗/发抖/瞳孔放大/恶心,呕吐,腹泻

神经肌肉系统亢进:肌肉僵直/震颤/运动过度/反射亢进

/肌阵挛/磨牙症/齿轮性僵硬

“湿热”

诊断

血气分析

肌酸激酶

血,尿肌红蛋白

临床分级积分

肌红蛋白

临床服药史和症状

临床服药史和症状

发病机理

过多钙离子

多巴胺减少或耗竭

过多羟色胺

治疗

停用吸入麻醉剂

静脉丹曲林

抗焦虑药:苯二氮卓

ICU

静脉丹曲林

抗焦虑药:苯二氮卓

多巴胺激动剂:溴隐亭

ICU

停用生成羟色胺各类药

支持治疗:抗焦虑药,冰毯,插管后肌松剂

羟色胺拮抗剂:赛庚啶

ICU

图1.SS                      图2.NMS

 


ICU的高热症状很常见,在鉴别诊断感染,血液病,自身免疫病,甲状腺亢进,嗜铬细胞瘤等之外,如果伴有肌肉僵直还要考虑以上三个致死率极高的罕见病,及时使用特效药是抢救成功的关键。



参考文献:

  1. Litman R. Malpractice Cases: Lessons from an Expert Witness in Pediatric Anesthesia. Anesthesiology Audio Digest,Malpractice cases/Quality Improvement 2016 March;58(09).

  2. Modi S et al. Neuroleptic Malignant Syndrome:Complications,Outcomes,and Mortality. Neurocritical Care 2016; 24:97-103

  3. Adler AR et al. Serotonin Syndrome: The Potential for a Severe Reaction Between Common Perioperative Medications and Selective Serotonin Reuptake Inhibitors. Anesth & Analg.2015; 5:156-9.

  4. Rosenberg H et al.Malignant hyperthermia: a review.Orphanet Journal of Rare Diseases 2015; 10:93

  5. Larach MG et al. A clinical grading scale to predict malignant hyperthermia susceptibility. Anesthesiology.1994;80(4):7719.

作者:曹锡清  华盛顿中心医院麻醉科


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第107讲:恶性高热挑战与探索(郭向阳、王颖林教授)


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