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发表于 2018-1-28 11:06:40 | 显示全部楼层 |阅读模式

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  欧洲麻醉科的模式大体相同,由临床麻醉、急性及慢性疼痛治疗(门诊及病房)、ICU等部门组成。在德国,急诊也由麻醉科承担,包括院外急救及院内急诊科,甚至乘直升飞机急救的也是麻醉科医生。所以,麻醉科是个相当大的科室,如果没有完善的管理制度及运作机制,可想而知,会是如何的混乱,“规矩”也因此而显得特别的重要。在麻醉科,每一个部门都有 “Standard”,即“标准”,也就是所谓的”SOP”。这本标准非常的详细,甚至具体到每一种手术,每一种麻醉该如何准备及实施。每一个手术间的麻醉诱导室都存放着相应的Standard,供麻醉医生及护士随时查阅。
  我想,这本standard应该算是德国麻醉的一大特色了,从中基本可以得知德国麻醉的内容。想抽时间慢慢的翻译出来,发在这里。因为是德文的,大部分人对原文可能没兴趣,所以只发中文了。
  
  先列出该标准的目录,仅凭借个人的力量,也许很难完成全部内容的翻译,看看大家需要哪部分吧,也许可以选择性的翻译。对于不太明了的问题,欢迎大家提出来共同探讨。
本标准分为四个部分:Sonne
Standards
临床麻醉
危重病医学
疼痛治疗
急诊医学
第一部分 临床麻醉标准
A-1总论
A-2普外科手术的麻醉标准
A-3血管外科的麻醉标准
A-4胸外科手术的麻醉标准
A-5乳腺外科手术的麻醉标准
A-6心脏手术麻醉的标准
A-7神经外科手术的麻醉标准
A-8小儿外科手术的麻醉标准
A-9耳鼻喉外科手术的麻醉标准
A-10眼科麻醉的一般说明
A-11创伤整形外科手术的麻醉标准
A-12妇科手术的麻醉标准
A-13产科手术的麻醉标准
A-14泌尿科手术的麻醉标准
A-15特殊诊断及治疗的麻醉
第二部分 ICU的标准
B-1 手术后病人管理总论
B-2 专科特殊治疗
B-3 中枢神经系统
B-4 循环系统
B-5 ICU的容量及血液治疗
第三部分 疼痛治疗
C-1 疼痛治疗的整体策略
C-2 疼痛综合症各论
C-3 运动系统疼痛
C-4 神经性疼痛
C-5 癌性疼痛
C-6 手术后疼痛
C-7 产科镇痛
第四部分 急诊医学
D-1 心肺复苏规则
D-2 心血管急诊
D-3 呼吸系统急诊
D-4 创伤急诊
D-5 休克
D-6 神经和精神病学急诊
D-7 儿科急诊
D-8 产科急诊
D-9 中毒
第一部分 临床麻醉标准
A-1总论
A-1.1 麻醉准备:术前访视
A-1.2 术前检查及会诊
A-1.3 术前药,液体及禁食,围术期应激反应的预防
A-1.4 围术期?-受体阻滞剂指征、禁忌及应用
A-1.5 糖尿病患者的术前访视及术中处理
A-1.6 麻醉科工作环境
A-1.7 术中监测
A-1.8 气管插管全麻
A-1.9 保留自主呼吸的面罩麻醉
A-1.10 Rapid Sequence Induction
A-1.11 经支纤镜气管插管
A-1.12 困难气管插管及困难气道
A-1.13 麻醉苏醒室
A-1.14 PONV
A-1.15 中枢性抗胆碱综合征
A-1.16 椎管内麻醉
A-1.17 硬膜外麻醉、腰硬联合麻醉
A-1.18 儿童骶管内麻醉
A-1.19 外周神经阻滞
A-1.20 有创动脉压监测及动脉内误注射
A-1.21 中心静脉导管
A-1.22 肺动脉导管
A-1.23 经食道超声
A-1.24 门诊手术的麻醉
(第一节的内容为术前访视。在德国术前访视非常的重要,其具法律效益。医院非常重视这一环节。在大型医院,为确保这一环节,一般开设麻醉门诊,有专门的主治医师坐诊,住院医生轮诊。能走动的患者一般要求去麻醉门诊作术前谈话。门诊患者可于手术前预约门诊。)
1.1.  麻醉准备:术前访视
术前访视的目的为:了解患者的状况,尤其是对麻醉及手术有影响的病理改变。除了需手术治疗的基础疾病外,麻醉医生尚需在术前访视中对其他的伴发疾病及目前的治疗状况有充分的了解。
对于大部分病人及大部分疾病可能有不同的麻醉方法供选择。患者有权知道所有的有关麻醉方式的选择。当其有疑问时,麻醉医生必须给以解释,以便患者自由选择。
!注:如果可能的话,应该在麻醉谈话前确定手术方式及特殊性,比如属危重病人,或科研项目的参与者等。
法律要求必须在术前谈话和手术实施之前给予患者一“思考”时间。在择其手术,意味着术前谈话必须在手术前一天进行。患者必须在麻醉同意书上签字。谈话内容的关键词及谈话时间必须记录在同意书上。
术前访视后,有关的麻醉方式的选择、术前用药及其他的医嘱(如禁食等)必须记录于麻醉记录单上。
“对于存在问题的病人,一好的合适的麻醉与麻醉医生的能力及个人经验同样相关。这在开始评估病人的风险时已体现出来了,尽管提供的是同样的信息。这也是为什么同样的麻醉在有些医生可以有很好的的结果,而在有些医生却不太满意。”
术前一天必须提供以下材料以便术前访问的顺利进行:
?  病史及体查
?  由病人填写的麻醉谈话问卷
如果麻醉前谈话在麻醉门诊进行,则谈话进行的时间距离麻醉实施不能超过8天。
在紧急的情况下,麻醉前谈话可以取消。但绝对有必要快速了解重要的诊断,用药史,及过敏史,这在极短的时间内完全可以做到。
A-1.2 术前检查及会诊
术前ECG检查的指征:
?  怀疑有心脏病或有心脏病史
?  服用心血管药物或心脏毒性的药物
?  胸痛,或负荷性气促
术前胸片的指征:
—— 心肺阳性体征
—— 心肺疾病
—— 心绞痛,心肌梗塞
—— 胸内手术
—— 呼吸困难、端坐呼吸、呼吸急促
—— 发热、寒颤、心动过速、感染
以下为术前实验室检查的指征:
!注: 65岁以下健康的择期全麻的患者,对于麻醉学不要求特殊的实验室检查。
? 65岁以上患者或伴有严重的基础疾病或有器官功能受限的患者需以下的实验室检查:电解质,肌酐,尿素,血象,GPT,γ-GT,凝血状态(quick,PTT),血小板数量。
? 如果需要合血,则同时需检查血象。
? 若选择椎管内麻醉(蛛网膜下腔麻醉或硬膜外麻醉),或术后镇痛的患者,其凝血状态的实验室检查可以发现病史中未显现出来的凝血问题。必须追问患者有无服用影响凝血的药物,有无血液病史或家族史,以及有无伴有血凝障碍的综合征等。有关凝血状态的病史采集应纪录于麻醉纪录单上。
? 伴有内分泌疾病的患者应进行相关的实验室检查,如:
—— 糖尿病患者的血糖状态,
—— 有临床意义的甲状腺功能亢进患者的甲状腺功能的参数
会诊
对于伴有严重疾病或对麻醉有重要意义的发现(如恶性高热)的患者,需于手术前数天由麻醉专科医生会诊。会诊时应确定需进行的进一步检查及会诊。根据手术的紧急性,应由手术组决定,是否需要改善患者的术前状态以降低围术期的发病率及死亡率。
A-1.3 术前药,液体及禁食,围术期应激反应的预防
长期应用的药物:
围术期继续给予的药物:
-抗心律失常药
-抗高血压药
-β-block
-钙拮抗剂
-硝基化合物
-洋地黄
-抗惊厥药
-甲状腺激素
-免疫抑制剂
-选择性MAO-hemmer(moclobemid)
-抗巴金森药物
-避孕药
术前需停止的药物:
-血小板凝聚抑制剂(术前3-5天停药)
-口服降血糖药
-Metformine(术前48小时停药,尤其是在有器官功能受限的患者)
-MAO-抑制剂(1-2周前停药,应先与专科医生联系)
-抗抑郁药(应先与专科医生联系)
-口服抗凝剂
术前需调整的药物
术前用药:
用于术前焦虑的药物:
剂量应个体化(一般状态,伴随疾病,恐惧,长期用药史,门诊患者或住院患者)
-术前晚:
Flunitrazepan(氟硝安定)1-2mg p.o
-手术当天术前一小时
Midazolam (0.1mg/kg) 5-10mg 液体制剂或7.5mg片剂,p.o
! 注:根据病人的状态而调整用量,老年人减量。一般状态极差的病人应在诱导室给予术前用药,甚至免去术前用药。
液体及禁食:
择期手术必须于术前6小时禁食。禁饮时间为2小时。
手术当天需服用的药物可以以一小口水送服。
引用文献(略)
肾上腺皮质抑制的围术期应激反应预防
指征:
-类固醇治疗>1周,每天剂量相当于>5-10mg的强的松龙
-大剂量局部应用
-肾上腺切除术后,垂体切除术后
-肾上腺功能不全
参考文献(略)
确定或怀疑为肾上腺功能不全的剂量:
小手术
-术前用药为常规剂量
-术前补充Hydrocortison(氢化可的松)25mg p.o
-术中Hydrocortison(氢化可的松)50mg iv
-术后服用常规口服剂量
中等手术(肠切除术,CCE,TEP等)
-诱导时Hydrocortison(氢化可的松)25-50mg iv
-术中Hydrocortison(氢化可的松)100mg 持续泵入
-术后Hydrocortison(氢化可的松)100mg iv,至手术后第二天
-术后2-3天Hydrocortison(氢化可的松)50-100mg iv,然后改15-10mg p.o(第四天、第五天)
大手术(胃切除,食道手术,Wertheim手术后等)
-诱导时Hydrocortison(氢化可的松)50mg iv
-术中Hydrocortison(氢化可的松)100mg 持续泵入
-术后Hydrocortison(氢化可的松)100mg iv,至手术后第二天
-术后2-3天Hydrocortison(氢化可的松)100mg iv,然后改50-15-10mg p.o
A-1.4 围术期β-blocker应用的指征、禁忌
原则上术前长期应用β-blocker的患者在围术期应继续用药。但同时有不少的患者术后证实,其因围术期使用β-blocker而引致心血管风险。
围术期β-blockade的应用指征
存在以下的危险因素中至少2项(Mangano et al 1996)
-年龄>65岁
-动脉性高血压
-有吸烟史
-血胆固醇>240mg/dl(6,2mmol/l)
-糖尿病
或存在以下危险因素之一(Boersma et al. 2001)
-高心血管风险的手术
-存在冠心病,如心肌梗塞或心绞痛史,应用硝酸甘油喷剂,负荷试验阳性,ECG阳性表现(如深Q波),PTCA或冠状动脉外科治疗史
-脑血管栓塞性疾病,如TIA,或其他脑血管异常病史。
-胰岛素依赖型糖尿病
-慢性肾衰(血肌酐>2.0 mg/dl)
围术期β-blockade的禁忌症
-严重的支气管哮喘或严重的COPD (O2或类固醇依赖)
-明显的心衰(EF<30% 或6个月内有代偿失调
-心动过缓(<50min)
-AV-Block II或III
-β-blocker过敏
围术期β-blockade的应用
如果术前收缩压>100mmHg,心率>55/min,可于术前口服Bisoprolol 5 mg。如果拟施手术的患者具有同样的心血管风险而术前未服用β-blocker,如无禁忌可给予Metoprolol 5 mg,i.v。若收缩压>100mmHg,心率>55/min,可以追加Metoprolol 5 mg。
如果收缩压>100mmHg,心率>55/min,术后应给予至少3周Metoprolol 5 mg,p.o。这点必须与主管的住院医师商定。同时应请心血管内科医生会诊以商定β-blocker的长期用药问题。
文献(略
A-1.5 糖尿病患者的术前用药及术中管理
无论是I型或II型糖尿病患者其围术期风险都较非糖尿病患者高。无论是胰岛素绝对值或相对值及胰岛素耐量都会因手术而加重。因此,围术期正确的血糖控制对于降低风险非常重要。其目标为血糖控制于6-8mmol/l。
口服降糖药
口服降糖药如Sulfonylharnstoffe(磺酰脲),Acarbose 及Glitazone可以服用至手术前晚。这存在着延迟性低血糖的危险。Metformin 作为双胍衍生物应在术前48小时停药。在没有肾功能受限(血清肌酐>1.3mg/dl)或严重的心、肝疾病的患者,直至术前24小时的治疗并非手术禁忌,因为Metformin治疗与围术期乳酸酸中毒并无相关性(Kienbaum2002;Landgraf 2002)。重要的是对于该患者术中应监视乳酸水平。术后48小时内应3次/天检测乳酸水平。
胰岛素依赖型糖尿病患者的术中处理
由于在病房血糖实时监测有一定的困难,所以以下的要求是必要的:
-胰岛素依赖的糖尿病患者应该排在第一台手术。术前访视时应告知主管医生。
-当患者于手术前晚不允许进餐时(如腹部手术要求肠道准备),术前晚不再使用长效缓释胰岛素。
-手术当天不给胰岛素,不补充含糖液体。
-手术当天6am 应检测空腹血糖。
-如果上述值为病理性结果(低于80mg/dl或高于180mg/dl),必须与麻醉医生商定个体化处理,该处理依书中具体情况再进行调整。
-接病人后在麻醉诱导前再次确定血糖值。应根据术中具体情况继续处理。
接受胰岛素治疗的糖尿病患者,在麻醉开始之前应静脉微泵注射胰岛素+Glucose(5-10g/h).同时要求每小时检测血糖值并调整Insulin及Glucose用量。
血糖(mg/dl)  胰岛素
< 120   不需给予
120-200   1.0 IE/h
200-250   1.5 IE/h
250-300   2.0 IE/h
上述胰岛素剂量同时应参照以下因素:
-胰岛素的每日剂量
-肾移植患者:2 倍
-CABG患者:3-5 倍
对于血糖正常的患者(6-10mmol/l=100-150mg/dl)实施短时间手术时,可以根据风险因素及每小时血糖值而不须给予胰岛素。
应谨慎选择麻醉方式。局麻当然是优先选择,因血糖容易控制。但其在末梢敏感性神经疾病患者存在着法律后果的风险。应注意纪录手术中体位及体位检查。
!注: 气管插管时常遇到的问题:在存在胃动力不足(gastroparasis)患者误吸的风险增加!
正常的血糖值可以改善伤口的愈合,降低死亡率及缩短住院时间。
对于非胰岛素依赖的2型糖尿病患者应在手术前及1-2小时后检测血糖水平。当血糖水平>150mg/dl时,围术期应持续给予胰岛素。
A-1.6 麻醉工作环境
为了避免麻醉并发症,必须在每一例麻醉前对麻醉工作环境进行仔细的检查。除了需确定麻醉机及监护仪正常工作外,尚需准备好急救所需的药物及设备。麻醉前应按照麻醉设备旁放置的“checklist“检查设备:
材料及设备?
麻醉及及系统
?  Ambu-Bag
?  输液系统(泵)
?  不同大小的面罩
?  不同型号的口咽管
?  气管插管用具,可正常使用的不同型号的喉镜及镜片
?  不同型号的气管导管(Woodbridge,Magill),检查其气囊
?  不同长度的管芯
?  充气用注射器
?  Magill插管钳
?  润滑剂
?  牙保护套
?  不同型号的喉罩
?  气囊压力检测表
?  可正常使用的吸引器及吸痰管
?  血压监测袖带,可用于手动监测
?  听诊器
?  胃管及引流袋
?  静脉穿刺用品:不同型号的留置针
?  皮肤消毒剂
?  消毒棉球
?  孔巾
?  消毒纱
?  晶体液
?  胶体液
?  不同型号的注射器
?  微泵用注射器及管
?  实验室检查用具
?  输液及输血装置
?  一次性手套
药物?
急救及麻醉所需药物应一目了然的摆放于麻醉车中
?  NaCl 0.9%
?  Atropin
?  Orcipenalin ( Alupent)
?  Adrenalin
?  Noradrenalin
?  Ephedrin
?  Akrinor
?  Metoprolol
?  Lidocain
?  Amiodaron
?  Theophylin
?  Ketamin
?  Prednisolon
?  Ranitidin
?  Dimetindin(Fenistil)
?  Propofol 1%
?  Etomidate
?  Thiopental
?  Heparin
?  Succinylcholin
?  Naloxon
?  Flumazenil
?  Clonidin 0.15mg/ml
?  Uradipil
?  Neostigmin/Pyridostigmin
?  Metamizol
?  Nitro-Spray
?  Furosemid
?  Butylscopolamin
?  Kazium 10%
?  Glykopyrronium
A-1.7 Monitoring
基本监测
在所有的全麻、区域麻醉及局麻手术必须有麻醉专业人士(医生,专科医生或专科护士)监护,确保患者于临床监测下手术。
- ECG-Monitor(有心血管风险者:5导心电图及ST段分析)
- 脉搏血氧饱和度
- 无创性血压监测
全麻需增加:
- 二氧化碳监测
- 吸入氧浓度监测
- 吸入及呼出气体中吸入麻醉剂浓度监测(同时应有管道脱落报警)
- 呼出气体容积监测,同时要求有管道脱落报警
- 气道压力监测
- 长时间手术要求有体温监测(经导尿管或食道)
- 需要时监测肌松(Mivacurium要求监测,因为不典型的假性胆碱酯酶症)
进一步的监测:
- 创伤性血压监测(见A-1.20 动脉压监测)
- 中心静脉压监测(见 A-1.21 中心静脉导管)
- 导尿管以监测肾功能
- 脑压监测
- 肺动脉导管
- SvO2
- CO
- CCO
- 肺循环监测(PAP,PCWP)
- 需要时:听觉诱发电位,如颈椎手术
- TEE
- 反复的血气分析
文献(略)
A-1.8 气管插管麻醉
这部分为基础的气管插管麻醉。对于特殊手术及麻醉的用药及要求见各论。
准备
工作条件的准备
- 抽好所有的药物并贴好标签
- 麻醉机及监护仪安全及功能检查
- 接病人
确定病人并检查:
- 空腹
- 术前用药
- 拟定的手术及麻醉方式
- 手术及麻醉同意书
- 麻醉记录单
!注:如有输血的可能,请检查血型及配血单
麻醉诱导的准备及监测
- 评估术前药是否足够及是否需要补充抗焦虑药
- 连接基础监护:ECG,血压,脉搏血氧饱和度
- 开通外周静脉,必要时可以1%Lidocain做皮丘。
- 排除静脉外输液或动脉输液
- 连接全电解质液体
- 检查牙齿状态(注意:缺损的牙齿)及开口度
- 摘除义齿
- 记录入室生命参数
- 病人的头部位置(嗅花位)
麻醉诱导
- 清醒而自主呼吸状态下经密闭的面罩吸入纯氧3-5分钟
- 给予Opiods
- 给予麻醉诱导药
- 检查患者是否入睡,通过:交谈,保护性反射是否消失(睫毛反射)
- 当面罩通气可能时,给予肌松剂
- 继续以纯氧面罩通气,直至肌松完全起效,继续维持麻醉(吸入麻醉剂或Propofol)
气管插管
当开口度足够,患者牙齿无缺损,可以不使用牙套
经口插管
!注;有些手术可以例外,见各论。
导管型号:
- 男性:7.5-8.5mm 内径
- 女性:7.0-7.5mm内径
- 小儿:见儿科麻醉标准
插管后应:
- 双肺听诊
- 确定呼出CO2
- 右口角或左口角固定导管
- 测量气囊压力,若使用笑气,每小时检测气囊压力
- 可以使用口咽通气管防止苏醒期咬闭导管
- 固定后再次听诊双肺以确定导管位置
- 需要时放置胃管,若术后需保留胃管,则选择放置软胃管
- 胃管位置检查:打气并听诊,胃底气过水音,或回抽有胃液
- 固定胃管
- 眼膏保护眼睛防止干燥
患者的体位
- 体位需与手术者协商
- 检查是否所有受压部位都已保护
- 检查静脉通道及监护仪
麻醉维持
麻醉维持可选择吸入麻醉作为平衡麻醉,或TIVA(全凭静脉麻醉)
- 需要时给予鸦片类药物
- 需要时追加肌松剂
- 正常通气,PEEP5cmH2O(如无禁忌),PetCO2 35-45mmHg
麻醉苏醒
- 与手术者沟通以估计手术结束时间
- 术者缝合伤口时开始减低或停止吸入麻醉剂及麻醉药
- 麻醉结束时吸入100%纯氧以避免弥散性低氧血症
!注:患者必须符合拔管标准:
- 非兴奋期
- 无阿片残余
- 无肌松剂残余
- 保护性反射恢复
- 患者必须恢复足够的自主呼吸及沟通能力
- 为避免分泌物误吸,拔管前应吸引清理口咽
- 当听诊证实气管内有分泌物时,应在拔管前清理干净
- 应在肺膨胀状态下拔管
- 拔管后给氧并观察患者的自主呼吸及沟通能力
- 拔管后若循环稳定,可以撤离监护仪并将患者送苏醒室
资料记录
麻醉过程中的发现及措施应纪录于电脑可读的麻醉记录单上。
- 给予患者的每一药物,包括吸入麻醉药必须记录
- 出于法律原因,所有顺利的麻醉诱导应以关键词的形势纪录于麻醉单上
- 在整个麻醉过程中应每5分钟记录生命参数
- 呼吸机参数应每20分钟或其发生变化时记录于麻醉单
- 声门的暴露情况应按照Cormack 及 Lehane评分记录
- 如果出现特殊情况或出现并发症时应记录于麻醉单,需要时可于手术后另附纪录
质量控制
- 在苏醒室内应询问疼痛状态并以VAS记录;区域麻醉病人记录运动及感觉阻滞平面
- 每一麻醉后应由负责麻醉的麻醉医生进行术后随访。出现的情况及不适如恶心,呕吐,头疼,声嘶等应记录于麻醉单上。与病房医生商量后可给与相应的处理。
A-1.9 保留自主呼吸的面罩麻醉
准备(见A-1.11)
麻醉诱导
- 以100%氧气给予足够的预充氧,密闭面罩,患者清醒并自主呼吸
- 给与鸦片类药物(最好为短效)
- 给与麻醉诱导药(建议Propofol,由于其对下颌、喉的松弛作用)
- 通过交谈及检查保护性反射(睫毛反射)确定患者是否充分入睡
- 面罩通气并确定通气的有效性,通过观察:
患者胸廓运动的临床判断
呼气分钟通气量
呼气末CO2
面罩通气时应注意切勿造成胃涨气
通气压力勿高于20cmH2O
- 若手术时间>10min,应考虑放置喉罩
喉罩麻醉的准备及实施
- 必须有足够的麻醉深度
- 面罩内空气必须完全抽出
- 头的位置类似气管插管的体位:Jackson-体位
- 少量水溶性润滑剂涂于面罩表面
- 在食指的帮助下置入面罩
- 充气并听诊
- 固定面罩
- 气囊压力监测,最大压力60cmH2O
- 最高通气压力不能高于20cmH2O
- 常常会出现自主呼吸
- 儿童小心使用地氟醚:喉痉挛的危险

Sonne edited on 2008-06-11 11:14
喉罩的型号
喉罩型号   病人   气囊最大充气量
1 新生儿/儿童<5kg 4ml
1.5 小儿5-10 kg 7ml
2 小儿10-20kg 10ml
2.5 儿童20-30kg 14 ml
3 儿童/成人30-50kg 20ml
4 成人50-70kg 30ml
5 成人 70-100kg 40ml
6 成人〉100kg 50ml


上面给出的只是大概的数据。应根据患者的具体情况而选择不同的喉罩。
麻醉维持
- Propofol (单次注射或持续泵入)
- 吸入麻醉(Isofluran或 Sevofluran,Desfluran因其刺激性味道而不适合用于该麻醉)
- 允许保留自主呼吸
麻醉的撤离
- 拔除喉罩前彻底放气
- 一旦患者可以自己张口,立即拔出喉罩
- 注意自主呼吸
- 面罩(包括喉罩)麻醉的麻醉撤离及进苏醒室标准同插管麻醉
感謝大家的支持和興趣:)能對大家的工作有所幫助,我的工作就沒白做,目的也就達到了。
中國和德國的國情、體制確實不一樣,所以在臨床上難免要求也不一樣。我的本意是希望能介紹給大家德國是如何管理麻醉科,如何實施麻醉的,德國醫院的工作作風是如何的,希望能給那些還沒能走出國門的同行們一個機會去了解,別人是如何麻醉的。相信常來DXY的都是勤奮的專業人,愛思索的專業人,知道如何去讀書,如何去學習,如何去借鑒。
無論如何,專業知識是共通的,這本“標準”不但展示了德國醫院的管理,還藴涵着豐富的專業知識。只是,個人的力量確實是太單薄了!
A-1.10 Rapid Sequence Induction(快诱导)
! 注:所有的高误吸风险的疾病及患者应实施快诱导
-未禁食的急诊手术
-肠梗阻,幽门狭窄,大的胰腺囊肿
-胃肠道出血及耳鼻喉部位出血
-急腹症
-各种事故、创伤
-孕妇(12周后及分娩后48小时内),剖腹产
-极端肥胖(BMI>35 )
-反流综合症
基本的准备同气管插管全麻。
!注:对于异常情况麻醉诱导药及Succinylcholin应准备双份。应准备两付喉镜及不同型号的镜片,检查光线是否足够。备三种型号的导管,为估计型号的上、下一型号。导管应放置好管芯。已检查好并开放的吸引器放置于病人旁。
技术及实施
-通过胃管吸尽胃内液体,比如说在高位小肠梗阻应持续吸引,对于胃内固体食物及餐后不久,胃管的作用不大。
-放置胃管的例外情况:嗜睡症(无保护性反射),食道静脉曲张,中面部及颅底骨折,颅内压增高
-准备好能正常工作的吸引器及粗吸引管
-手术床位于30°头高位(Anti-Trendenelburg),同时注意固定好病人
-100%高流量3-5分钟足够的预充氧,扣紧面罩,
-给与麻醉诱导药(依患者的一般状况及循环状态选择)
-按照Sellick方法借助不同的帮助按压喉头,持续按压直到证实气管插管成功
-Succinylcholin 1-1.5mg/kg
!注 不允许做面罩通气
-在大多数情况下可以在30-60s内插管成功,导管插入后立即充气囊以避免误吸
-听诊肺部以确定导管的深度
-只有在保护性反射完全恢复的情况下方可拔管
!注:快诱导的核心问题是迅速而安全的气管插管,原则上应用Succinylcholin。有需要的情况下应求助有经验的医生
A-1.11 经支纤镜气管插管
按常规术前准备,另需向患者解释困难气道的可能性,因此有可能需清醒插管(若如此,应免用镇静及抗焦虑药)。
特殊性:
监护仪及一般的准备同气管插管麻醉。另需准备困难插管设备(特殊插管车),如加长及加宽喉镜,不同型号的Woodbrige-导管,Lidocain喷雾及Lidocain-Gel,细吸引管,支气管镜及监视器。
监测:
标准检测
根据手术要求增加:有创血压,中心静脉压,体温。
麻醉诱导:
注:应先征询手术者意见,要求口腔或鼻腔插管。
- 连接监护仪
- 开放外周静脉
- 静脉输液
- 入室后即给予Hydrocodon(Dicodid,可待因),每次5mg,i.v.
- 鼻粘膜收缩剂滴鼻(双侧),比如Xylometazolin
- Lidocain喷雾进行双鼻及咽腔表麻(备细吸引管),选择合适的鼻孔进行插管
- 需要时给予阿托品
- 给氧
- 鼻孔及导管涂上Liducain-gel
- 导管套入支纤镜,固定
- 支纤镜头涂上防雾剂
- 小心地吸引鼻咽腔
- 确保自主呼吸的前提下镇静,只有必要时给予比如Midazolam1-2mg或者Propofol20-30mg
- 通过较宽的鼻孔放入支纤镜,并小心地沿后鼻孔推入(口腔插管时需放入牙垫,方可置入导管)
- 经侧管喉头注入2%Lidocain表麻
- 支纤镜置入气管
- 导管放入气管
- 确定导管进入气管后方可进行麻醉诱导,如给予Propofol(2mg/kg),及肌松剂
- 经支纤镜确定导管位置正确
- 继续麻醉,可选择平衡麻醉
勿忘:立即冲洗支纤镜!
并发症及风险:
- 血液及/分泌物阻碍视线
- 置入导管失败:勿继续尝试,立即中断操作,观察病人是否缺氧,由有经验医生继续操作。
支纤镜插管病人的拔管:
- 与手术者商量是否有拔管的可能性,如否定则确定进一步治疗方案
- 按常规拔管指征
- 注意支气管痉挛及缺氧问题,如做好立即重插管的准备
楼主热帖
发表于 2018-2-4 11:50:55 | 显示全部楼层
挺细致的,好东西,学习后在来评价。

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发表于 2019-2-2 14:17:41 | 显示全部楼层
细致的,好东西,规范流程,更安全 学习后在来评价。

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