《Clinical Anesthesia: Near Misses and Lessons Learned》试译（更新完毕）

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病例53 术后正中神经损伤

  

　　你接到骨科同事的电话，说你上周麻醉的一位做了11个小时脊柱手术的患者发生了左正中神经传导阻滞。这一诊断已经被一位神经科专家证实，但他无法查明发病原因。没有感染、血肿或手部血管功能不全的证据。患者没有其他问题，并且对她的手术很满意。你告诉你的同事你会来找他的。在回顾你的麻醉记录时，你看到麻醉顺利，且整个手术过程生命体征平稳。患者的静脉通路包括右前臂和右手背部的两个大管径IV。在右锁骨下放置了三腔静脉导管。此外，还放置了一个左桡动脉内导管。双臂置于头两侧。你去看望了患者，并为所发生的事道歉。你要求看看她的手。从左手皮肤表面未发现异常，氧饱和度读数为100%。

　　你无法解释发生了什么。你认为正中神经传导阻滞应该会消失，并将这个看法告诉患者。你以前从未见过这样的事。

　　你能想一想为什么这种情况发生在这位患者身上吗？

  

解答

　　通常在插入桡动脉内导管的过程中将手腕过伸，以便于动脉穿刺和置管。许多麻醉医师在手术过程中或置管成功后就一直让患者的手腕保持在过伸位。然而，手腕过伸平均43分钟内将导致正中神经传导阻滞。

  

讨论

　　在某些病例中，术后正中神经损伤可归因于与插在腕部的静脉导管相关的直接针刺伤。位置相关正中神经损伤的机制尚不明确，但可能是多因素的。在手腕过伸时间延长的情况下，拉伸诱发的局灶性神经疾病可能是其原因。在我们的研究中，我们发现为了动脉管路的放置和固定而过伸腕部可能会严重损伤正中神经的功能。虽然在我们的研究中，这些伤害是暂时的，但我们认为长时间的过伸可能会造成正中神经传导显著变化。

  

建议

　　为了最大限度地减少或预防术后正中神经问题，建议在动脉置管后将腕部恢复自然。

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病例54 戴着头箍的患者

　　一位73岁（89kg，5英尺8英寸/172cm）的女性患者，在接受手动负压吸引术后，为了手术治疗颈部不稳定而收住入院。你在术前等候区见到了戴着头箍的她（图54.1）。这是个背心式的头箍，覆盖着她的上身和肩膀。这个头箍附着在头骨两侧，可以调节。可通过三种方式进行调节: A / P定位、弯曲/伸展和牵引/牵张（A/P positioning, flexion/extension, and traction/distraction）。你用听诊器检查她的胸部，因为背心覆盖着她的背部和胸部的前面，所以听诊有些困难。1小时前拍的胸部X光片是正常的，这让你放心了些。她没有其他健康问题。她告诉你6个月前她在全身麻醉下做了择期胆囊切除术，没有发生任何问题。她可以张开嘴，你可以清楚地看到她的悬雍垂。她非常紧张，不想做纤支镜气管插管。你说你会让她睡着，并在她睡着后保护气道。她非常感激。你以常规方式诱导麻醉，你发现可以很容易地用MacIntosh 3号喉镜片将7号气管导管（ETT）插入气管。你有一级视野。手术2小时内圆满结束，佩戴着头箍的患者苏醒。当她能遵循指令并充分自主呼吸时，你将ETT从气管中拔出。你带她去恢复室，在那里，最开始她的生命体征在正常范围内。你在隔壁的术前等待区和下一位患者谈话时，护士叫你快来恢复室，因为戴头箍的患者没有了呼吸，血氧饱和度为87%。你跑去看患者。一位护士正在试图用面罩给患者通气，尽管使用了Guedel口咽通气管，但没有成功。你拿了一个MacIntosh 3号喉镜片，然后把它插入这个现在失去意识的患者嘴里，但是让你沮丧的是你什么也没看到。你确认了一下这确实是MacIntosh 3号喉镜片，然后再试了一次，但还是什么也看不见。你将探条盲穿置入气管来保护气道。你不明白这是为什么，从手术开始到现在的2.5小时内，患者没有气道水肿的迹象，你现在在喉镜下什么也看不见，而之前你还有一级视野。你认为问题是什么？

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因为明天有事，所以今天更新了四篇病例，明天停更一天，后天继续。

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病例55 机不可失：发展培养专业判断能力

　　你在私人诊所中开始了一份麻醉医师的新工作。你第一天的第一个病例看起来很简单。患者男，27岁，体重90kg，身高5英尺8英寸（172cm），拟行择期左侧肩关节、膝关节、踝关节关节镜检查。他是名未婚建筑工人，他父亲陪他来的。他是个摩托车迷，曾骑摩托摔过车。他说自己非常健康，除了在过去的6个月里他的声音有些嘶哑。他告诉你情况并没有恶化。他父亲点头同意。3个月前，他去找了一位耳鼻喉科医生，医生告诉他他有声带息肉。耳鼻喉科医生表示没有问题。但你不同意，你和骨科医生沟通，转达了你的担忧。你建议让耳鼻喉科会诊，今天取消他的检查操作。手术医生告诉你，这是个“机不可失”的手术，因为患者的保险明天到期。你考虑区域阻滞，但患者拒绝，并说他想睡着。他宁愿不做手术就离开，也不愿在区域阻滞下做手术。如果你决定进行全身麻醉，你会怎么麻醉这位患者？要记的他必须取右侧卧位在肩部手术。

解答
　　最好的解决办法是取消这个病例。然而，这个病例就发生在我在私人诊所工作的第一天，我是这么做的：因为患者想要手术，我警告他和他的父亲，如果使用全身麻醉可能会导致气管切开术，和/或术后在重症监护室控制通气一两天，甚至死亡。我把它写在病历上，让他们在我的备注处签字。我认为到时候在法庭上，签不签这个字不会有什么不同，但它能让我感觉好些。术前等候区给患者静注阿托品0.5mg以减少唾液分泌，同时静注咪达唑仑6mg。把他带进手术室（OR），并连接无创监护仪。静注丙泊酚顺利诱导后，插入3号喉罩（LMA）。他侧卧在手术台上，右侧在下。在整个肩部手术过程中人工辅助通气。手术完成后，患者改仰卧位，自主呼吸恢复。手术完成后，患者仍在睡觉时，LMA被移除。他恢复得很顺利，当天就出院了。

讨论
　　这是一个很难处理的病例。正确的做法是取消手术；然而，当"被迫"接受病例时，区域阻滞是一个好的选择。但是，过量使用局部麻醉药，可能导致呼吸/心脏骤停，可能将是灾难性的。我选择不放置气管内导管（ETT），因为这可能会使声带息肉出血或引起其他问题。麻醉前用纤支镜盯着声带也没有用，因为在法庭上，可能会问你“看到了几个声带息肉”之类的问题。

建议
　　永远做对患者最有利的事，不要冒险。在这个病例中，我冒了险，但幸运的是最终结果对患者有利。

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病例56 一例长期服用苯丙胺患者的全身麻醉

　　你被指派麻醉一位59岁，拟行全髋关节置换术的女性患者。她有抑郁症病史，3年来，她每天服用两次右旋苯异丙胺（dextroamphetamine）15mg。你会开始麻醉还是建议在全身麻醉前暂停苯丙胺（amphetamine，安非他明）治疗，并因此推迟手术？

解答
　　我们最近报告了9例长期服用苯丙胺的全麻患者，他们的麻醉结果是安全的。这个结论提示长期服用苯丙胺类药物的患者的麻醉管理具有潜在的稳定性。然而，一般建议术中使用直接作用的血管加压药（direct-acting vasopressors），包括去氧肾上腺素或肾上腺素。在上述9个病例中，没有一个病例需要使用任何血管加压药。

讨论
　　苯丙胺是一种非儿茶酚胺类药物，是一种具有强烈中枢神经系统刺激活性的交感神经胺类药物。其作用被认为与突触前膜局部释放生物胺如去甲肾上腺素有关。（Their action is thought to be associated with the local release of biogenic amines, such as norepinephrine, from nerve-terminal storage sites. ）苯丙胺的外周作用包括升高收缩压和舒张压以及较弱的支气管扩张和呼吸兴奋作用。长期服用苯丙胺使外周神经末梢暴露于肾上腺素的刺激而导致儿茶酚胺受体储存损耗。（Chronic amphetamine exposure with stimulation of the adrenergic and peripheral nerve terminals causes a depletion of catecholamine receptor storage. ）就如曾经报道过的，儿茶酚胺，特别是去甲肾上腺素的减少被认为促成了对低血压的生理反应和交感神经反应迟钝。因此，术中顽固性低血压伴或不伴心动过缓的服用苯丙胺患者，应使用直接作用的血管加压药，如肾上腺素（50-100μg IV）或去氧肾上腺素（50-100μg IV）。据报道，长期服用苯丙胺后使麻黄碱的升压作用减弱或失效。在1979年的一个病例报道中，长期苯丙胺滥用者在剖宫产期间心脏骤停并死亡，这个病例报道已成为麻醉文献中警告在这类病例中使用全身麻醉的参考。有趣的是，那篇报道的作者承认很难证明患者服用苯丙胺和全身麻醉之间的联系，因为还有其他同时发生的临床因素可能导致了患者死亡。不幸的是，这个病例报道已被纳入许多麻醉教科书，从而使人们相信必须在全身麻醉和外科手术之前停止服用苯丙胺，以避免患者发病和死亡。
　　在我们的两个报道中，报告了9位择期手术患者，他们术前未停止苯丙胺，全身麻醉成功进行且没有任何患者发生心血管不稳定（cardiovascular instability）。在诱导时或手术过程中未观察到需要使用升压治疗的动脉血压剧烈波动。

建议
　　我们认为，长期服用苯丙胺的患者在择期手术前可能并不需要中断药物治疗，但术中应准备随时提供直接作用的血管加压药。

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病例57 图中哪里有问题？
  
　　你被派去非洲一家教会医院调查困难气管插管发生率为何增加。你到那儿的第一天早上，你观察一位麻醉医师给一位拟行剖腹产的患者实施全身麻醉。用依托咪酯和琥珀酰胆碱进行快速顺序诱导后，用左手将MacIntosh 3号喉镜片插入口咽腔。而接下来发生的一幕就与你以前经常见的不同了。麻醉医师不是从喉镜片的右侧将气管内导管（ETT）插入气管，而是将其右手搭在左手上并将ETT成功插入气管。你非常惊讶，但是在仔细检查喉镜片之后，你明白了他们使用这种非正统的气管插管方式的原因。
　　在不看喉镜片的前提下，你觉得可能是什么问题？
  
解答
　　左利手麻醉医师用的左利手专用喉镜片（见图57）。

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病例58 独眼患者

　　一位78岁的女性患者拟在全身麻醉下行右上肺叶切除术。她体重54kg，身高5英尺10英寸（177cm）。她的体重一直很稳定。她有高血压病史、50年吸烟史，10年前曾行右眼肿瘤摘除。她不确定肿瘤是什么。她有一只玻璃义眼，但更喜欢戴一个覆盖整个眼眶包括眉毛的黑色眼罩。她其他方面的病史和体格检查并无异常。她被评估为二级气道。静注咪达唑仑1mg镇静后，将她带进手术室，在那里常规接受全身麻醉，使用芬太尼、硫喷妥钠和维库溴铵顺利诱导。给予面罩控制通气吸入含有七氟烷的100%氧气被证明是困难的，因为在她的面部周围有大量气体泄漏。换了一个更大的和充分膨胀的面罩罩在她的嘴和鼻子上，但仍然存在大量泄漏。直到将新鲜气体流量增加到12L/min后，才能易于控制通气，但泄漏仍然存在，手术室内每个人都能闻到七氟烷的气味。再次对麻醉剂吸收器回路进行压力泄漏测试（你在开始麻醉之前测试过），但没有发现任何问题。另一位麻醉医师被叫来双手握持面罩，同时你使用储气球囊给患者控制通气。尽管如此，泄漏仍然存在。她的生命体征平稳，但你很担心，因为这种无法解释的泄漏是你以前从未遇到过的。你现在怎么办？

解答
　　取下眼罩，你可以看到没有玻璃义眼的眼眶。泄漏的原因现在很明显了，是因为有一个从口腔到眼眶的解剖通道。在发现泄漏的原因后，在患者完全肌松后用双腔管无创地进行气管插管并且一次成功。手术进展顺利，患者住院4天后出院。

讨论
　　这样的病例我只见过一回。当时，我们对大量泄漏的原因完全不知所措。如果患者体格大些，不论有或没有肺疾病，患者的面罩吸氧可能会是一个问题。将一个4英寸的阴道用纱条用水浸湿后填塞入眼眶，可以减少气体泄漏。

建议
　　注意戴眼罩的患者。如果由于从眼眶漏气而难以面罩通气，可以使用浸湿的阴道用纱条。

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病例59 一个差点发生的悲剧

　　在手术室里忙了整整一周之后，你正在南非Durban南部的海滩上放松。天气很好。海滩后面是一个环礁湖。当潮水到来时，印度洋流进入海滩尽头的环礁湖，那里有许多岩石。突然，传来一声呼救，你冲到礁石滩上，看到因为涨潮一个6岁的男孩腋窝以下都淹没在海水中。他尖叫着说他的脚卡住了。有两个人忙着尝试拔出他的脚。但是拔不出来。现在有200多人聚集在这里。你自我介绍，以麻醉医师的身份向这两个人提供帮助，然后得知他们一个是骨科医生，另一个是胸心外科医生。他们说他们可能需要你的帮助，因为在不到10-15分钟的时间里，潮水水面就会淹没男孩的头顶，所以他们需要截肢。你跑向你的车。在车的后备箱里，你有所有需要麻醉那个孩子时要用到的麻醉药物和设备（包括一个抽吸蒸发器）。你考虑用包里的药物，即哌替啶、芬太尼或吗啡，镇静这个孩子，但担心它们可能不足以预防疼痛，你也可能会肌松气道。另一种选择是使用丙泊酚、琥珀酰胆碱、气管内导管和抽吸蒸发器的全身麻醉。你还会考虑其他药物或麻醉技术吗？

解答
　　这件事发生在我身上。那是1980年的复活节，在South Broom海滩。一个不知名的骨科医生和胸心外科的Bruce Henderson医生（与病例50中提到的Empangeni的Rex Henderson没有亲属关系）和我处于这个两难的境地。给孩子肌注氯.胺.酮6mg/kg。这充分缓解了的疼痛，两位医生在我保护他的气道时，切除了孩子的脚。患儿自主呼吸，没有疼痛的迹象，拔出了他的脚，但是严重擦伤和出血。幸运的是，孩子恢复得很顺利。

建议
　　当你住在偏远的地方时，如果你想提供医疗帮助，一定要随身携带足够的医疗设备。如果你想帮忙，你永远不知道什么时候需要它。到达南非后不久，我被叫去帮助一个昏倒的邻居。我带着我的普通医药包（GP bag）过来，里面没有喉镜或气管导管、面罩或加压给氧球囊。我发现自己毫无准备。如果我能控制他的气道，我本可能救下他的命。但事实上，患者死了。这是非常让人痛苦的。此后不久，我买了一个带有喉镜、气管导管、静脉留置针等设备的Laerdal包。我总是把它放在我的汽车后备箱里，在17年的时间里至少使用了9-10次。包里的胸腔引流管我只用过一次。你不希望像个没有工具的木匠一样被提出来。（You do not want to be caught out like a carpenter without his tools. ）
　　最后，要跳出固有思维模式。氯.胺.酮，在这个病例中，救了孩子。

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病例60 关于机器人辅助手术的一句忠告

　　今天，你要麻醉一个3个月大，6.1kg，患有胆道闭锁症的婴儿。拟行使用机器人辅助手术系统的腹腔镜下肝门肠吻合术（Kasai）。该系统由远程操作控制台和宽底座手术台车组成。使用七氟烷吸入麻醉，外周静脉通路，用气管内导管固定气道，并放置桡动脉管路。通过听诊确定气管内导管位置，并将心前区听诊器置于患儿左胸。胃管用来降低胃内压。放着盖着毯子的患儿和暖箱的手术台升高大约4英寸，以允许机器人臂获得最大活动范围。手术台设置为30度反向Trendelenburg卧位，以便于暴露手术区域。然后布置机器人推车和机器人臂。手术开始后30分钟，患儿血压逐渐下降。没有明显出血，但你很担心。一个医学生建议你把患儿摆为Trendelenburg卧位，因为他观察到患儿的脚放下来了。这是个好主意吗？

解答
　　不，这不是个好主意。如果要在这种情况下更改手术台位置，则必须断开机器人仪器。原因是机器人臂是固定结构，移动机器人及其附件的位置可能会对患者造成重大伤害。在气道紧急情况或严重低血压或心脏骤停的情况下，需要快速移开机器人仪器以复苏患者。

讨论
　　为了确保患者在机器人辅助手术期间的安全，对于出现问题时该如何做的事先计划是必不可少的。团队里所有成员都必须熟悉此类手术特有的问题。这些机器人最大的问题是对患者的接触严重受限。（The biggest problem with these robots is that access to the patient is severely limited.）必要时，手术室团队必须练习移除机器人设备并快速接触患者的危机场景。对患者的有限接触需要特别监测。左侧心前区听诊器可监测意外的右主干插管。应使手术室室内温度温暖、IV液体温暖和强制空气升温来监测和维持核心体温。强制空气升温可能会由于需要接触手术区域和机器人臂的放置而难以放置。动脉内导管的放置允许连续动脉血压监测和血气采样。后者很重要，因为腹腔镜手术会导致肺体积减小、通气受损和CO2吸收增加。
　　在这个病例中，逐渐增加的气腹无意中减少了静脉回流。纠正后，患儿的血压恢复正常。还必须认识到，使用反向Trendelenburg位置，大约可以使心脏指数降低50%。

建议
　　在麻醉接受机器人辅助手术的患者之前，对机器人设备的事先规划和理解是必不可少的。否则会导致灾难。

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病例61 一例院外气道急症

　　今天你在离最近的医院有3英里的一家独立的口腔外科诊所。你将为一位38岁的男性患者（80kg，5英尺10英寸/177cm）提供清醒镇静。患者拟行3小时的口腔外科手术，包括拔牙、牙槽成形术以及下颌骨植牙。他其他方面基本健康，评估为ASA 1级。咪达唑仑、氯.胺.酮、哌替啶和丙泊酚分次给药以清醒镇静。给他使用标准监测，包括心前听诊器监测。在整个手术过程中通过鼻吸氧管提供氧气。在2.5小时平静的外科手术后，手术医生注意到口底血肿以及舌后部迅速扩大。患者开始抱怨呼吸困难。他的血氧饱和度保持在95%上下。手术医生控制出血的努力失败了。他现在认为血肿的原因是一个植入物引起的口底动脉出血。血肿继续扩大，现在氧饱和度下降到了85%。你停止所有静脉镇静，尝试经鼻盲插气管导管，并托下颌与面罩，但没有看到任何改善。由于血肿引起的机械性阻塞，任何试图插入喉罩或经口插管的尝试都被认为是不可能的。现在要做的最重要的事情是什么？你还能想到其他的气道操作吗？

解答
　　第一件事就是拨打911，这样你就可以把患者转到医院。至于气道，让患者坐起来，放置双侧Frenchh鼻咽通气管。但最重要的是，放置一条舌缝合线使舌头缩回（place a tongue suture to retract the tongue. ）。这将有助于缓解气道阻塞。
　　然而，在血肿已经形成之后，舌缝合线可能难以放置。因此，在预知要进行大量手术的情况下，可以预防性放置舌缝合线。

讨论
　　这个问题发生在我的一个朋友Terri Homer医生身上。在她的病例中，外科医生在手术的早期阶段就放置了舌缝合线。911护理人员在5分钟内到达，患者戴着鼻咽通气道，并由Homer医生用舌缝合线保持舌头的持续向前回缩，患者以坐姿被救护车送到医院。这种气道管理使氧饱和度维持在90%多一点。到达医院急诊室时，耳鼻喉科小组被叫来。成功地进行了纤支镜经鼻气管插管。镇静患者后送入手术室，通过手术成功控制了口底动脉出血。术后患者在重症监护室带管过夜，48小时后出院。
　　如果尽管进行了上述操作还是失去了气道，那么就应该准备一套环甲软骨切开术器械。如果还不行，就必须行气管切开术。另外重要的是知道许多牙科手术医生在手术开始时（在局部麻醉下）放置舌缝合线，该缝合线用于在手术期间间歇/连续地轻轻地回缩舌头。由于IV镇静是间歇给药的，可能偶而会有呼吸阻塞，可以容易地用轻轻牵拉舌头缝合线来治疗。

建议
　　记住并了解你可以使用的各种选项，以便在院外手术环境中管理急性阻塞气道。还有要记住当你一旦意识到你遇到呼吸道问题时，立即拨打911。