《Clinical Anesthesia: Near Misses and Lessons Learned》试译（更新完毕）

nonoknows

病例77 可弯曲吸痰管的并发症

　　一个10岁男孩（ASA 1，体重35kg，身高142cm）刚刚在全身麻醉下接受了右腹股沟疝修补术。手术花了30分钟。男孩仍在手术室。他通过气管内导管（ETT）自主呼吸吸入含70%氧化亚氮的氧气。静脉注射哌替啶（30mg）使呼吸频率降至10次/分。你的住院医生在你的监督下实施麻醉。作为主治麻醉医师，你对他目前的表现感到满意。
　　住院医生用一根14Fr柔软可弯曲的吸痰管来吸引患儿口咽部的分泌物。吸出了一些分泌物后，当他试图取出吸痰管时却遇到了阻力，被卡住的吸痰管在牙齿下的长度至少有3英寸（7.6cm）。他现在正试图用力把它拔出来，你阻止了他：“不要这样做。”尽管你试图通过将手指伸入口咽盲探轻轻操作吸痰管，但是你也没能成功取出。
　　现在你会怎么做？

解答
　　关闭氧化亚氮，等待2分钟，然后将ETT和吸痰管一同拔出。

讨论
　　在以前报道的一个病例中，Onsiel和Shah描述了一个类似的病例，也是吸痰管无法从口咽中拔出。最后通过同时拔出ETT和吸痰管而时成功取出。检查ETT和吸痰管后发现了原因。吸痰管绕着ETT形成了一个紧紧的结，这就解释了为什么拔不出吸痰管。
　　另外还有鼻胃管绕着ETT打结的情况发生。据一个病例报道，在拔除胃管时无意中同时拔出了ETT。因此，如果遇到鼻胃管和/或口咽吸痰管卡在口咽中无法拔出，不要用力往出拉，因为可能会对口咽部造成损伤，也可能会无意中拔出ETT。

经验教训
　　尽管很少见，但口咽吸痰管和鼻胃管打结的情况是有可能发生的。要能识别这种罕见的并发症，不要试图通过蛮力取出导管，那样会导致更多的并发症。

nonoknows

病例78 神经外科手术中有创动脉压波形突然消失

　　一位57岁的女性患者（ASA 3，体重67kg，身高167cm）拟行左侧颞叶动静脉畸形切除术（clipping of a left temporal arterial venous malformation）。她有COPD、高血压和1型糖尿病等病史。患者的化验室检查结果和麻醉前生命体征均在正常范围内。
　　在术前等候区用咪达唑仑静脉注射镇静患者，然后将患者带进手术室并连接无创监护仪。你，一位主治麻醉医师，注意到医学生将脉搏血氧计放在了左手食指上，将无创BP袖带绑在了左上臂。你心里记下来要告诉他这件事，因为你是不会把这两个监护仪器放在同一个肢体上的，主要因为这样会使氧饱和度间歇性下降。另外，我要强调的一点是，不要将脉搏血氧计放在右手食指上，而是放在右手或左手无名指上，这样有助于避免角膜擦伤。
　　你决定等患者入睡后将脉搏血氧计换到右手上。你不想因为向医学生解释这件事而拖延病例，也不想让他在手术室工作人员面前难堪。
　　手术台转了180度。现在患者的脚靠近麻醉机。在这个位置，常规全身麻醉诱导患者，并用气管内导管（ETT）行气管内插管。用含70%氧化亚氮的氧气、异氟醚和瑞芬太尼维持麻醉。右桡动脉置管用于连续血压监测。应外科医生的要求（As per surgeon preference），在患者左侧腹股沟行股静脉中心静脉置管。患者被摆为左侧侧俯卧位（left lateral park-bench position），所有压力点都用垫子衬垫。外科医生马上开始消毒手术部位，同时护士给患者颈部以下铺巾。
　　你转向监护仪显示器，看到脉搏血氧饱和度为98%（脉搏血氧计仍在左手食指上）。心率为68bpm，窦性心律。患者左臂的无创血压刚刚记录了BP为130/72mmHg。潮气末二氧化碳为32mmHg，潮气量和气道峰压正常。但是让你懊恼的是，你发现右桡动脉测压管路的波形轨迹现在是一条0mmHg的直线。
　　你做了以下事情：确认左侧足背动脉的脉搏，68bpm，并且有很好的容积。然后，你重测无创血压，得到与术前相同的数值，即130/72mmHg。你成功地从动脉管路中回抽出血液，更换传感器，然后重新调试校正。然而，所有这些都没用。你的住院医生建议她在足背动脉另插入一个动脉测压管路。
　　你同意吗，或者你会怎么做？

解答
　　把患者的铺巾拿开。
　　你现在发现患者的右臂苍白冰冷、无脉搏。
　　将患者重新摆为仰卧位改善了右臂的循环，这通过临床观察和现在被换到右手无名指上的血氧计都可以看到。对于这个病例，我会给患者双手都放置血氧计，因为在手术过程中必须连续监测右臂的循环。（In such a case I would ask for another oximeter for the left ring finger as it is essential that you continuously monitor the circulation of the right arm during the operation.）

讨论
　　在之前的一个病例报道中，作者叫来血管外科医生为已麻醉的患者做了右锁骨下动脉、肱动脉和腋动脉的双功能多普勒检查。在手臂处于正常位置的情况下记录到了三相信号，但是当患者处于侧俯卧位并且肩膀被下拉到手术所需的位置时，看不到动脉血压轨迹。血管外科医生诊断为右锁骨下动脉胸廓出口梗阻（thoracic outlet obstruction of the right subclavian artery）。利用血氧饱和度监测仪，患者被小心地重新摆位以防止问题再次发生，手术顺利结束。
　　侧俯卧位为颞叶提供了一个很好的手术入路。臂丛神经损伤、神经压迫麻痹、拉伸损伤和通气/血流失调增加等问题都曾被报道是这一体位的危险因素。
　　如果将血氧计放置在右手无名指上，锁骨下动脉梗阻早就被诊断出来了。

经验教训
　　锁骨下动脉胸廓出口梗阻易发生在被摆为侧俯卧位（park-bench positioning）的患者身上。

登录/注册后可看大图

nonoknows

病例79 并非又一例角膜擦伤

　　你是大学医院的一位主治麻醉医师，晚上9点，你正在麻醉最后一个病例。离结束还有20分钟的时候，你被要求去病房回访一位女性患者，她在大约8小时前接受了甲状腺切除术，她抱怨眼睛痛。你派你的住院医生去看她。
　　住院医生回来后告诉你，患者62岁，（ASA 2，体重77kg，身高172cm，BMI 25.8），其他方面基本健康，既往体健、无用药史。这是她的第一次全身麻醉。咪达唑仑为术前用药，丙泊酚、芬太尼和维库溴铵用于诱导，含70%氧化亚氮的氧气与七氟醚用于维持。使用常规喉镜用7.0气管导管（ETT）行气管插管。据记录，气管插管及气道固定顺利，一次完成。诱导后用胶带闭合患者的眼睛（her eyes had been taped after induction）。手术麻醉过程中始终机械控制通气。患者的头部靠近麻醉机。诱导后不久，患者严重心动过缓，血压下降。给予阿托品0.6mg、麻黄碱15mg，升压效果良好。术中由两位外科医生操作，他们分别站在患者头两侧。术中低血压一直是个问题，用了总量70mg的麻黄碱和静脉输液给予治疗。手术持续了2小时15分钟。手术快结束时，静脉注射哌替啶使呼吸保持10–12次/分的频率。手术结束，患者恢复自主呼吸并苏醒，ETT被拔除。静脉注射Toradol（酮咯酸氨丁三醇）30mg用于术后镇痛。没有再给其他药物。
　　住院医生报告说，在检查时，患者半躺在床上（the patient was sitting semi-reclined in the bed），抱怨右眼疼痛（疼痛等级3/10）和前额头痛（疼痛等级7/10）。颅神经正常，眼外肌运动完好无损。他告诉你，他初步诊断为角膜挫裂伤（corneal laceration），并下达了皮下注射吗啡5mg的医嘱。
　　你的回应是什么？

解答
　　告诉住院医生再去问问患者是否有：
　　1、主观视力丧失（见于急性闭角型青光眼），而不仅仅是视力模糊（见于角膜擦伤）
　　2、眼睛异物感（见于角膜擦伤）
　　在这个病例中，患者确实有视力丧失，眼睑非常肿胀，眼睛没有异物感。一位眼科医生被叫来会诊，他诊断为急性闭角型青光眼。

讨论
　　非眼科手术后急性闭角型青光眼是一种罕见的麻醉并发症。不幸的是，它会导致视神经和角膜损伤。作为麻醉医师，我们应该请眼科医生会诊任何术后患有红眼和主观视力丧失的患者，尤其是同时存在眼睛无异物感的情况。
　　在这个病例中，术中麻黄碱用药，加上眼内压和手术，使患者发生了未被识别的严重急性闭角型青光眼。口服乙酰唑胺和用毛果芸香碱和倍他洛尔滴眼24小时治疗右眼，效果良好。后来进行了虹膜切开术（iridotomy），先右眼，后左眼。有意思的是，在Lentschener等人报道的案例中，患者否认了任何提示亚急性青光眼的眼部症状。因此，必须意识到，突然出现术后严重视力丧失和眼部疼痛的患者可能患有未诊断的亚急性青光眼。
　　角膜挫裂伤是术后最常见的眼部问题。未露眼暴露在大气中，不论是否有已知的直接损伤，都能造成这种问题。（It is caused when an unexposed eye is exposed to the atmosphere with or without a known direct trauma. ）防腐剂溶液也会造成角膜磨损。当患者有红眼并有异物感就可以大致做出角膜挫裂伤/角膜擦伤的诊断。如果眼睛无异物感，那么就可能为急性闭角型青光眼，必须联系眼科医生。
　　我们还应该知道眼眶受压会导致视网膜动脉血流阻塞，并导致永久性或暂时性失明。眶上神经受压也可能导致局部麻痹。
　　患有自身免疫性疾病的患者可能特别容易发生角膜擦伤。Orr和Park建议在镇静/全身麻醉期间，在患者的眼睛上放置一个倒转过来的手术口罩（an inverted surgical mask）实施保护。用带有弹性耳绳的口罩似乎最方便。轮廓条（PS. 即口罩上缘内的鼻夹金属条）的一侧就成了眼罩的下缘。（The contour strip marking becomes the inferior border allowing coverage of the eyes.）

经验教训
　　出现任何术后眼睛疼痛的情况应立即请眼科医生会诊。

nonoknows

病例80 一例颌面部手术

　　今天你要麻醉一个8岁的女孩（39kg，139cm），她要在门诊手术中心在全身麻醉下接受牙科手术。患儿发育迟缓，除此之外，她的既往病史和体格检查都无明显异常。你是第一次见她的外科医生。他是一位上了年纪的老先生，要求给患儿经鼻插管。在决定选择从右鼻孔插管后，他在患儿母亲的帮助下设法在右鼻孔内使用了血管收缩剂。
　　患儿母亲在手术室时，给患儿连接无创监护仪，之后成功实施了吸入诱导。患儿母亲离开后，你在患儿手背放了一个静脉留置针。给予罗库溴铵25mg。面罩通气无困难。经鼻插管一次成功，然后固定气道。未见出血。手术台转了180°，你让外科医生开始手术。
　　你忘记做什么了？

解答
　　1、你一定要清楚外科医生使用的是什么血管收缩剂，以及它的浓度和使用时间（expiratory date）。
　　2、你应该提醒外科医生药物的建议剂量，例如，对于40kg以下的儿童，去氧肾上腺素不应超过20μg/kg。过量的鼻用去氧肾上腺素会导致危及生命的不良事件，如增加心脏后负荷的严重高血压。

讨论
　　我对成人和儿童使用了未知量的鼻用去氧肾上腺素都有过可怕的经历。下面介绍一个这样的病例。
　　一位患有冠心病、高血压、糖尿病和肥胖症的60岁男性患者（ASA 3）在麻醉下行颌面外科手术。经鼻插管完成后，手术台转了180°。我当时在麻醉机旁做填表等工作，没有太注意外科医生在鼻内使用了未知量的羟甲唑啉，一种强效的α1、2-肾上腺素激动剂。突然，我注意到患者的心率从68bpm急剧增加到115bpm。BP从120/75mmHg急剧上升到220/140mmHg。患者诱导之前的血压是130/85mmHg。术中ECG监护仪可见ST段压低。立即给予增加七氟醚和静脉注射艾司洛尔，使BP在几分钟后降至正常水平。我问外科医生他是否做了什么导致脉搏和BP增加的事情。但是他说：“没有！”这时器械护士说：“但是你用了羟甲唑啉。”
　　脉搏和BP稳定后，我取来一部术中12导联ECG。心电图可见Ⅱ、Ⅲ、AVF和V2-V6导联的T波倒置。基于这一点，我坚持要求取消手术。外科医生不情愿地同意了，这个病例被中止了。神经肌肉阻滞作用消退后拔除气管导管，患者当晚住进了ICU。（His neuromuscular blockade was revered and the patient extubated and admitted to the ICU overnight. ）第二天，患者生命体征正常，ECG正常，肌钙蛋白正常，胸部X线清晰，精神状态无异常，从ICU转出。
　　在上述病例中，外科医生承认他不知道他使用了多大剂量的羟甲唑啉。
　　这种药物在许多手术中心取代了去氧肾上腺素。羟甲唑啉是非处方减充血剂（over-the-counter decongestant），有0.025%和0.05%两种规格。

经验教训
　　1、对于任何ENT（耳鼻喉科）病例，你都必须确定是否要使用鼻用血管收缩剂。
　　2。始终确保你和外科医生都知道作用于血管的鼻用药物的剂量限制。

nonoknows

病例81 一例心脏移植患者的胆囊切除术

　　你是一位大学医院的主治麻醉医师。今天，你和一位住院医生要麻醉一位拟行腹腔镜胆囊切除术的52岁男性患者。他体重72kg，身高177cm。患者既往3个月前曾因心肌病行心脏移植手术。他在办公室工作时发病而住院（he is back at work in an office），但他说自己有很好的运动耐力。患者无发热。目前，他在使用低剂量强的松进行免疫抑制治疗。他还在使用伊曲康唑进行预防真菌治疗。
　　你在术前等候区见到患者。他的生命体征在正常范围内。你给了他咪达唑仑2mg以镇静和应激剂量的Solu Cortef 100mg（氢化可的松琥珀酸钠）。使用芬太尼、依托咪酯和维库溴铵进行诱导。固定气道，45分钟的手术过程中生命体征在平稳。
　　你的住院医生抽取了一份格隆溴铵0.6mg和新斯的明3mg的混合物，准备给患者注射。
　　作为主治麻醉医师，你有什么意见吗？

解答
　　给心脏移植的患者使用新斯的明要非常谨慎。有报道提到，尽管同时使用了抗胆碱能药物，当使用胆碱酯酶抑制剂新斯的明时，发生了心率减慢，甚至心搏骤停。

讨论
　　移植心脏后，自主神经发生了生理学和药理学变化。最重要的是心脏自主神经支配的中断。在没有神经介导的心脏反射（neural-mediated cardiac reflexes）的情况下，心脏以90–100bpm的频率跳动。幸运的是，移植后心律失常的发生率随着时间的推移而降低。
　　至于使用新斯的明来拮抗神经肌肉阻滞作用，对于这类病例，大多数人会选择等待阻滞作用随着时间的推移而自然消退。（As regards giving neostigmine to reverse the effect of the neuromuscular blockade, most will in these cases allow time for resolution of the block. ）如果一定要使用新斯的明，那么在注射新斯的明时，可以使用小剂量肾上腺素来保护心率。另外，舒更葡糖（sugammadex）理论上可以用来拮抗阻滞作用。
　　拮抗神经肌肉阻滞作用的另一种选择是注射琥珀酰胆碱。

经验教训
　　对心脏移植患者使用新斯的明拮抗神经肌肉阻滞作用要慎之又慎。据报道会导致严重的心动过缓甚至心博骤停。

nonoknows

病例82 一例产科患者的高位全脊髓麻醉

　　你给一位30岁（81kg，177cm，孕2产1）正在分娩的女性硬膜外置管。她其他方面基本健康。据患者说，14个月前她第一次分娩时，硬膜外镇痛效果特别好，她顺利分娩。硬膜外置管一次成功，用17G带有塑料注射器以检测空气阻力的Touhy针在L3/4间隙进针。回抽未见血液或脑脊液。轻松置入19G硬膜外导管，给予3ml试验剂量的含肾上腺素的2%利多卡因结果为阴性。大约5分钟后，你给硬膜外注入含芬太尼5μg/ml的0.1%布比卡因5ml。给药后1分钟内，患者觉得腿变得沉重和麻木。因为你觉得这太快了，所以你通过在她的皮肤上放置冰块确定阻滞区域迅速上升到了T5。患者现在感觉气短、呼吸困难。
　　你怀疑导管进入了蛛网膜下腔，并通过从硬膜外导管快速抽出CSF确认了诊断。
　　你做出以下行动：
　　1、紧急呼叫推辆急救车过来（crash cart，即放有各种急救药物和器械的多层抽屉手推车）。
　　2、尽可能地抬高床头。
　　3、用非再呼吸面罩（non-rebreather mask）给患者吸入100%氧气。
　　你还有其他什么建议吗？

解答
　　给予脑脊液灌洗（CSF lavage）。

讨论
　　在之前报道的一个病例中，CSF灌洗是以以下方式进行的。用等量生理盐水置换脑脊液（40ml）。患者呼吸困难和运动障碍很快得到解决。取出导管后，放置了一个新的硬膜外导管。疼痛控制有效，患者产下一个健康的婴儿。
　　脑脊液灌洗已被证明能有效逆转高位/全脊髓麻醉。高位或全脊髓麻醉通常是由于意外地将硬膜外导管置入蛛网膜下腔并注入过量的局麻药，但在产科病例中很少被考虑。
　　在本书的病例32中，手术结束时硬膜外注射盐水可以逆转硬膜外麻醉阻滞作用。有几项研究表明，硬膜外麻醉和蛛网膜下腔麻醉均可通过硬膜外注射盐水使麻醉恢复时间缩短。

经验教训
　　用生理盐水进行CSF灌洗可以成功地用于管理产科患者的高位脊髓麻醉。

nonoknows

病例83 经口内镜下肌切开术（POEM）

　　今天，你要麻醉一位41岁的女性患者（162cm，44kg），拟行一项称为经口内镜下肌切开术（peroral endoscopic myotomy，POEM）的微创手术。这项技术已被证明在治疗贲门失弛缓症方面非常有效。患者其他方面基本健康（ASA 2）。你在术前等候区见到她，她血压正常，呼吸室内空气时的血氧饱和度（SpO2）为100%。
　　患者被带进手术室，常规诱导全身麻醉顺利。全身麻醉过程包括预吸氧，静注芬太尼、丙泊酚和琥珀酰胆碱以快速顺序麻醉诱导，气道用气管导管固定。用空气/氧气和1-2%七氟醚维持麻醉。启动压力控制机械通气，你注意到患者的血液动力学稳定；SpO2为100%，初始潮气末二氧化碳（ET-CO2）水平为29mmHg。
　　几乎在刚开始经食管灌注CO2时，她的ET-CO2水平开始上升，在第一个10分钟内达到52mmHg。在接下来的10分钟里，气道峰压（PIP）也慢慢从12-14mmHg上升到30mmHg以上。20分钟后，PIP达到40mmHg以上，且SpO2降至90%。尽管你尽了最大努力，ET-CO2水平仍继续上升到75mmHg。
　　你现在会做什么？

解答
　　检查患者腹部。不久之前我们就有一个这样的病例。
　　经检查发现患者的腹部非常膨隆、紧张。胸部、颈部出现皮下气肿。立即向外科医生告知这些发现。手术暂停，外科医生用Veress针插入患者腹部以给气腹减压。PIP立即出现显著改善，并且在未改变呼吸机参数的前提下ET-CO2开始下降。患者的SpO2、ET-CO2和PIP几分钟内显著改善。幸运的是，患者后来完全康复了。

讨论
　　POEM涉及通过可弯曲的胃镜给食管和胃灌注CO2。从食管到胃形成一个粘膜下隧道。当LES周围肌肉的环形纤维被识别时，通过电灼法进行肌切开术。肌切开术的长度可以在7cm到19cm之间变化。
　　压力下食管和胃内CO2灌注可能会导致气腹、纵隔气肿、气胸和皮下气肿。纵隔和腹腔的可见的透壁开口与这些病变有关。先前一份对POEM麻醉管理的综述观察到，所有患者的ET-CO2水平都有轻微升高（28/28），然后都是通过增加每分钟通气量治疗的。这项研究报告了一名患者颈部有少量皮下气肿，但未发现其他不良并发症。在另一项同类研究中，6/16的患者出现了皮下气肿，8/16的患者进行了气腹穿针减压。有趣的是，两篇文章都未提到POEM期间与胸腔或腹部的气体积聚相关的血液动力学或通气变化。
　　CO2灌注造成的不利影响通常很小，但这取决于肌切开术的长度。在我们医院进行的90例POEM手术当中，我们观察到其中大约三分之一出现需要治疗的通气显著变化。PIP能上升到危及通气并造成气压伤的水平。总是存在明显的高碳酸血症和相关的酸中毒。不幸的是，如果麻醉医师不知道原因或者没有密切监护患者，那么在做出正确诊断和开始适当治疗之前，可能会浪费大量时间。
　　对CO2灌注并发症最有效的干预是经腹立即减压（immediate decompression of the peritoneum）。通常用一根普通的Veress针减压就足够了，但是对于我们的一位患者，这还不够，需要插入一个5mm的套管针。一些外科医生术前会在腹部准备一块区域，以备术中减压需要。

经验教训
　　重要的是要认识到POEM并不是唯一会导致皮下气肿和纵隔气肿的手术。例如，在拔牙、腹腔镜手术和十二指肠溃疡患者的CPR过程中会发生这种情况。迅速识别这种并发症对于预防灾难发生是必不可少的。

nonoknows

病例84 一例新生儿急症

　　一个患有腹裂畸形的新生儿已经入院。除了腹裂，患儿为超低出生体重（ELBW），但是没有唐氏综合症或任何心脏异常。患儿被带进手术室，你给予实施常规全身麻醉。麻醉顺利。在你的帮助下，麻醉住院医师放置了一个经皮中心静脉管路。通过这管路，你用适当的静脉注射液给患儿补水。
　　手术开始。大约15分钟后，患儿表现出心肺不稳的迹象（心动过缓、低血压、低血氧饱和度和发绀)。你作出心脏压塞（cardiac tamponade）的诊断，不等做经胸超声心动图，你就指导外科医生进行剑突下心包穿刺。当他抽出液体后，患儿生命体征有所改善，但出乎所有人意料的是，抽出的是清澈液体，而非血液。
　　怎么办？停止抽液？还有其他别的吗？

解答
　　继续抽液并移除中心静脉管路。

讨论
　　放置中心静脉管路后，必须要考虑到有心脏压塞的可能。对于低出生体重的新生儿来说尤其如此。
　　在这个病例中，从心包囊抽吸液体并移除中心静脉管路可以化险为夷。
　　这个病例发生在我的一个好朋友Ray Fitzgerald教授身上，他当时是爱尔兰都柏林一所大学附属医院的小儿外科医生。
　　心包积液和心脏压塞是经皮置入中心静脉管路（PICL）的罕见但会危及生命的并发症，特别是对于超低出生体重儿，据报道其发生率在0.07%到2%之间。及时诊断，并行心包穿刺术。

经验教训
　　任何带有外周置入中心静脉导管的新生儿，如果出现心肺不稳（心动过缓、发绀和代谢性酸中毒），即使管路被认为放置正确，也应考虑心脏压塞。