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楼主: timko

[综合交流] 外出插管,这个病人你会用什么药?

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发表于 2018-4-1 11:29:05 | 显示全部楼层
要是能马上转ICU治疗的话,心内科已经转了,何必还会等着让我们来插,就怕中途心跳骤停。如果此刻给咪达镇静插管,1.镇静一定不够,插管过程病人肯定会动,插管成功率低;2.用丙泊酚或者依托咪酯适量至意识消失,会有插管反应,但是一定是相对较轻的,就好比全麻诱导没有加肌松。
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发表于 2018-4-1 11:31:55 | 显示全部楼层
13885276394 发表于 2018-4-1 11:29
要是能马上转ICU治疗的话,心内科已经转了,何必还会等着让我们来插,就怕中途心跳骤停。如果此刻给咪达镇 ...

此外,一定给家属沟通,保护好自己

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 楼主| 发表于 2018-4-1 17:58:38 | 显示全部楼层
感谢大家的建议。这个病例本人插管前予5mg吗啡静注,但患者对抗仍然非常剧烈。面罩扣住,吸氧,饱和度升至90%,但可视喉镜进入后,对抗加剧,不能成功完成表麻,不得已丙泊酚5mgIV,再3mgIV,患者对抗减弱,顺利插管。插管结束:血压95/40左右,心率100+次/分,结束后心内科医生以不能耐管为由再行口头嘱咐护士,3mgIV,本人不建议,但他们仍然这么做了,后血压降至76/40,万幸一会血压上来了。事后想想,真是后怕,误吸,困难气道,室颤等一旦发生,会极其被动。感慨自己临床经验不足的同时,也是觉得麻醉地位的弱势。顺便一句,心内科距ICU1楼之隔,而ICU医生,会插管的真的不多,而不敢插的,更多。。。

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发表于 2018-4-1 20:20:16 | 显示全部楼层
在icu插管更安全

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发表于 2018-4-1 23:52:09 | 显示全部楼层
本帖最后由 纠结的麻与痛 于 2018-4-1 23:58 编辑

楼主您好,谢谢您的病例,这样的情况太常见了。以下是本人的一些看法,不一定对仅供参考。1、大家老是说麻醉科怎么没地位,怎么、怎么的,怎么的,我看着真觉得幽默。我尤其看不明白“所谓的心内科医生决定插管的时候,麻醉科怎么办”我们作为一个的掌握气道管理的专科科室,一个病人该不该插管,肯定是麻醉科说了算。2、这个病人的病史不全,患者的血氧低,血氧降低紧急情况。最主要原因,你没有分析,一般病人的血氧低(一般原因:1、通气的问题2、换气的问题,看了你的病史这个病人显然是换气的问题,换气的问题一般就分为1.氧气弥散障碍2、通气血流失调3、动静脉分流,这个病人考虑是弥散障碍可能性大,病因应该是混合型的,心衰+肺部感染+胸腔积液3个原因综合导致),这个病人血氧如果在你调大氧流量可能勉强维持的情况下,至少不需要马上插管,那么处理心衰就是要马上处理的了。如果你解决了心衰,也许患者的血氧就解决(至少好转)了。3、结合你描述的情况,患者马上插管风险很大,你大可以先利尿,强心等治疗后,再决定插管。4、我们作为麻醉医生一定要在碰到一个急会诊的时候,一定要问自己几个问题,第一为什么要插管,第二插管对这个病人是不是有利的,起码要评估收益和风险。我非常的想不明白大多数的医生包括麻醉医生,一看到一个病人的血氧低,第一想到的就是插管,那么你有想过插管也可能解决不了血氧低啊,一个医生的思维非常重要。至少要是我本人觉得插管只能解决通气和保护气道,(这个病人你就是插管了,也不一定马上解决血氧低的问题,如果插管能马上提高血氧,那么你不插管的情况下,面罩高流量吸氧一样可能提高血氧),更何况插管要面临误吸、迷走神经反射导致心跳骤停等等,至于插管用药看自己的经验了,大家做那么多的全麻,这个应该不是问题,我只是提出自己的一种临床思路,让大家思考,,,,不是标准的答案,,,

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高见!  发表于 2018-4-22 12:23

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发表于 2018-4-2 12:19:04 | 显示全部楼层
如果是我,一个药也不选。我会分次给予少量舒芬5~10ug,环甲膜穿刺利多卡因2ml再插管。这样清醒插管病人的喉反射减少很多,配合都较高,容易成功。已经有低氧的病人,不建议先使用镇静剂,饱食不先用肌松剂。我们这心衰患者进CCU,ICU不收的。

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发表于 2018-4-2 12:27:37 | 显示全部楼层
转入IC∪

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发表于 2018-4-2 20:16:51 | 显示全部楼层
我觉得最好去ICU插管

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发表于 2018-4-4 07:20:15 | 显示全部楼层
病人一般清醒或者烦躁情况下 都不会给药插管 如果是我 我会互送病人去ICU 路上有什么问题随时插管 毕竟病人烦躁时完全不会配合

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发表于 2018-4-4 10:21:08 | 显示全部楼层
chusan2008 发表于 2018-3-26 21:20
转ICU后,依托咪酯插管,

我也觉得

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发表于 2018-4-4 21:14:28 | 显示全部楼层
这样的病人大多有濒死感,难以配合清醒插管。插管刺激大,加重心衰,难以维持循环。尽量吸氧面罩氧和转运,插管最好作为转运途中的急救方案。

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发表于 2018-4-4 22:13:08 | 显示全部楼层
vise 发表于 2018-3-28 22:54
插管又不是麻醉医生的专利,为什么非得麻醉医生去插

一般是麻醉医师或者ICU医师插管,对于气道的管理相对于来说比较系统、全面

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发表于 2018-4-4 22:13:47 | 显示全部楼层
但是右美容易引起血压下降

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发表于 2018-4-5 14:02:38 | 显示全部楼层
难道不能带无创呼吸机么?

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发表于 2018-4-5 14:14:44 | 显示全部楼层
磬竹无心 发表于 2018-4-2 12:19
如果是我,一个药也不选。我会分次给予少量舒芬5~10ug,环甲膜穿刺利多卡因2ml再插管。这样清醒插管病人的 ...

这个方法不错,等待舒芬和表麻时间

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发表于 2018-4-5 15:40:00 | 显示全部楼层
司可林+小剂量prop

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发表于 2018-4-5 21:38:22 | 显示全部楼层
依托咪酯诱导一般足够了。备好吸引设备,直接上最拿手的困难插管工具(比如可视喉镜)。插管前家属简要交待好:不立即插管死亡风险极大,误吸和口腔损伤的风险相比死亡不算什么。最最重要的一个坑:患者如此烦躁和呼吸困难的情况下,血压仍只有124/70mmHg,说明已存在严重的循环问题。这种情况插完管解决呼吸困难后,自己的交感应激消失,立刻会表现出循环崩溃。如果把经过描述成“插管后患者血压突降”就彻底把自己带进坑了。应该先跟管床医生交待好这个病理生理,一边依托咪酯一边小剂量去甲肾,再插管。多巴胺要达到升血压的剂量太大,往往伴随更多的心脏事件。去氧肾只有α作用,增加后负荷心排量降低。去甲肾α为主,少量β作用强心,是各类型休克的一线用药。麻黄碱作用太短也不合适。
至于插管地点,毫无疑问应在原病房床边,生命体征不平稳,是转运的禁忌征。有足够的生命支持后再考虑转运ICU。

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发表于 2018-4-5 21:47:23 | 显示全部楼层
翻看楼上很多同行的发言,还是觉得用药或插管可能导致病人恶化了,这个思路不可取。患者恶化时因为自身疾病的原因,重症患者(比如此例)往往同时伴随呼吸和循环的问题,床旁抢救,需要同时处理这两方面,麻醉科医师是临床医生,要整体考虑病情,了解病理生理,不要做插管科医生。所以正确的做法是给升压药、镇静、插管。就地抢救,稍稍平稳后创造条件转运至更高支持水平的病房。重症患者的转运也是有很大学问的,没准备好流程路上很容易出事。

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发表于 2018-4-5 23:01:17 | 显示全部楼层
小映映 发表于 2018-3-25 23:20
我觉得一个血氧饱和度降到70%的病人,而且合并心衰,房颤,呼衰等等基础病,病人除了改善通气还要纠正心衰 ...

插管就是为了机械通气,不怕呼吸抑制

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发表于 2018-4-6 11:45:43 | 显示全部楼层
个人认为,此病人目前主要问题是心衰,房颤,应控制心衰,减慢心率,适度镇静,控制感染,面罩给氧即可;目前不宜插管

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发表于 2018-4-6 12:37:50 | 显示全部楼层
咪唑先镇静,插好管给吗啡

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发表于 2018-4-6 16:27:25 | 显示全部楼层
龚昌盛 发表于 2018-3-26 23:59
1.氧饱和度还有80%,病人尚清醒,还能大叫,可以先面罩吸氧看氧饱和度能不能上来,转到ICU,如果吸氧上不 ...

这个建议好,有备无患。

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发表于 2018-4-6 20:18:48 | 显示全部楼层
这种病人还是快速去ICU插管比较靠谱,我一般选择镇静药 安定 辅助插管

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发表于 2018-4-7 11:15:22 | 显示全部楼层
我们医院转ICU前都要我们麻醉科插管,说是防止转运途中发生意外

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发表于 2018-4-8 17:09:14 | 显示全部楼层
这个病人高龄,二型呼衰,房颤,患者清醒插管不配合,但病房叫去插管,如果病房没有呼吸机肯定不能插,如果有呼吸机,给点丙泊酚就可以插入。另外房颤病人插管前看一下病历是否进行过抗凝治疗?是否做了心超,心房有无血栓,如果没有申请做一个,以防插管过程中由于血流动力学改变,由房颤变为窦性心律,血栓脱落。

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