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[妇产科麻醉] 很纳闷的硬膜外更改全麻一例

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发表于 2018-8-16 10:24:44 | 显示全部楼层 |阅读模式

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        昨晚夜班,产妇,女,31岁,157cm,65kg,瘢痕子宫,因宫缩强烈拟行急诊剖宫产术,凌晨00:40入手术室,化验单正常,L2、3间隙穿刺行硬膜外置管(基本可以断定是),深度6cm(针尖距皮肤距离,比想象中的深),置管9cm(管尖距皮肤深度),置管前经硬膜外管向下推注2%利多3ml,往上推注2%利多2ml(此种操作不正规,但是夜班,大家懂的),置管顺利,平卧并排除蛛网膜下腔置管及血管内置管可能后,1:15推注2%利多10ml,1:18推注0.75%罗派卡因8ml,1:25测平面T12左右,询问孕妇麻木情况,孕妇诉从脚麻到大腿,屁股有一点感觉,但不强烈,1:30测平面T10,嘱外科洗手,外科消毒时间断测平面,发现一直在T10,不往上走,孕妇诉屁股麻木感较前未加强,诉人有点困,感觉自己有点迷糊(考虑到利多的中毒剂量),于是没敢再追加利多,间断追加0.75%罗派卡因10ml,约1:40外科用镊子试平面(T10以下),一直叫疼,很郁闷,犹豫了一下,觉得可能是容量不够,又追加1%利多10ml,2min后外科台上试平面,还是主诉疼痛,外科医生提出台上追加局麻,局麻后再下刀,疼痛较前好转,但还是主诉疼痛,并讲感觉脚不麻了,腿也不麻了,外科继续手术,但是孕妇表情很痛苦,身体无明显扭动,跟产妇沟通了一下,决定上全麻(外科医生讲不需要,他觉得麻醉效果还行,我没理会他),于是让产妇做几个肺活量法吸入七氟醚,插入3号喉罩,1%七氟醚保留自主呼吸维持,1:45分左右,剖出一活婴,Apgar评分10分,外科缝皮下时停七氟醚,缝皮还剩最后2针时,产妇有体动,但未睁眼,观察分钟通气量及潮气量一直稳定,于是拔出喉罩,术毕叫醒孕妇,孕妇诉很困,测平面基本没有麻醉平面(产妇困倦,可能不太客观),但患者腿脚都能动,检查硬膜外导管,并无渗漏,拔管,安返病房。
    对于此例麻醉很困惑:
        1,这么多的局麻药哪里去了呢?
        2,平面为何到了T10再也冲不上去了?
        3,到底是产妇紧张还是麻醉平面确实不够,术中一直吸入1%七氟醚,浓度很低,如没硬膜外效果,产妇为何没有体动呢?
              本人不才,硬膜外麻醉做过约200例,全是剖宫产,平时用2%利多10ml+5分钟后0.75%罗派卡因10ml这种方法做剖宫产,镇痛和肌松效果一直很好,平面基本都在T6左右,但是这一次很纳闷,欢迎各位老师不吝赐教,也欢迎拍砖
楼主热帖
发表于 2018-8-16 11:06:42 | 显示全部楼层
所有的麻醉都有一定的失败率,不过现在剖宫产都采用腰硬联合麻醉。

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发表于 2018-8-16 11:10:38 | 显示全部楼层
硬膜外会经常遇到的,解剖有变异的,腰麻效果更确切。起效还快

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发表于 2018-8-16 11:53:34 | 显示全部楼层
硬膜外用药太多了,如果在硬膜外的话可能麻醉平面过高导致呼吸抑制。按身高体重看,穿刺深度六厘米,有可能是穿刺点定位偏了,导管有可能不在硬膜外了。

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发表于 2018-8-16 13:14:52 来自手机 | 显示全部楼层
1mm即可决定硬膜外成败。

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发表于 2018-8-16 15:46:01 来自手机 | 显示全部楼层
导管应该不会在硬膜外腔,局麻药用量太大

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发表于 2018-8-16 15:48:40 来自手机 | 显示全部楼层
硬膜外导管位置不理想导致吧

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发表于 2018-8-16 16:59:44 | 显示全部楼层
平面并没有到T10吧,如果外科镊子夹还痛,

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发表于 2018-8-16 21:50:22 | 显示全部楼层
至少硬膜外药液扩散不好,可能有粘连

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发表于 2018-8-16 23:49:59 | 显示全部楼层
药量大了,一个小时里面用了那么多药,想想都觉得可怕。

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发表于 2018-8-17 08:41:54 | 显示全部楼层
硬膜外导管尖端1cm内有三个出口,一般硬膜外效果差估计部分出口在血管里(有时回抽不出血),拔导管可见明显血迹。特别是进针深了更容易遇见(因为偏了)。

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发表于 2018-8-17 09:16:29 来自手机 | 显示全部楼层
我们都是用腰硬联合的,七氟烷的话有减弱宫缩,要慎用

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发表于 2018-8-17 09:34:16 | 显示全部楼层
  有可能置管到椎旁间隙了,所以才会有点效果,而且退的很快。并且血管有吸收
  

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发表于 2018-8-19 16:51:28 | 显示全部楼层
局麻有够多,风险有点高。

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发表于 2018-8-19 16:52:15 | 显示全部楼层
局麻有够多,风险有点高。

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发表于 2018-8-19 22:10:08 | 显示全部楼层
硬膜外加药有点多了,当发现效果不理想时,不应该继续追加药量,而应采取别的方法。加这么多药好危险

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发表于 2018-8-21 10:03:47 | 显示全部楼层
1.硬膜外导管可能部分到椎旁间隙了,部分在硬膜外腔,平面冲不上去但是椎管内还是起效了2.局麻药总量太大,后面还加了局麻,很容易引起严重的局麻药中毒反应3.七氟烷的话有减弱宫缩,胎儿出来一般要停用。

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发表于 2018-8-22 17:29:46 | 显示全部楼层
用药超过15ml,效果不好立即改麻醉方法,或重新穿剌。没有你这样的用药的。太危险。病人活着是你的万幸。

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发表于 2018-8-23 16:41:09 | 显示全部楼层
本帖最后由 xjabdda 于 2018-8-23 16:44 编辑

本身硬膜外就有阻滞不完全的可能,置管不算深,按照你的描述也就3cm,一般我们置到4-5cm比较合适,效果不好可以尝试退管。剖宫产痛的不厉害的话其实出毛后再给点静脉药就行了,产妇本身排空慢,急诊都是按照饱胃处理的,个人认为是否适合用喉罩值得探讨。

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发表于 2018-8-25 11:02:19 来自手机 | 显示全部楼层
局麻药量大了,效果不好可以换间隙,或腰硬联合

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 楼主| 发表于 2018-8-26 13:03:21 来自手机 | 显示全部楼层
hjsd3120 发表于 2018-8-22 17:29
用药超过15ml,效果不好立即改麻醉方法,或重新穿剌。没有你这样的用药的。太危险。病人活着是你的万幸。

感谢您的回复,利多没超过500mg,罗派没超过200mg,均未超过安全剂量,且无血管内注射症状,阁下未免说得有些夸张了吧

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发表于 2018-8-27 11:26:50 | 显示全部楼层
我感觉65kg,深度6cm有些偏深

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发表于 2018-8-29 15:13:40 | 显示全部楼层
导管脱出来了,起先有麻醉效果是你之前推的2ml。我也遇到过,我现在一般推3次药,试探过后测平面,如果有效推5ml平面基本够了,如果平面没到预估地方,检查导管,特别胖子变体位很容易出来所以胖子导管进多点吧

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发表于 2018-8-29 15:15:19 | 显示全部楼层
最后看效果决定推不推5ml。效果就好了

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发表于 2018-8-31 08:59:50 | 显示全部楼层
剖宫产的硬膜外麻醉,阻滞不全的比例要高,大约20%。建议LZ用CSEA,你会发现新天地。本例确实局麻药用多了,可能要做一辈子,不能靠侥幸。

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