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[综合交流] 《Near Misses in Pediatric Anesthesia(小儿麻醉的经验与教训)》试译(更新中)

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发表于 2018-9-7 11:49:28 | 显示全部楼层 |阅读模式

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本帖最后由 nonoknows 于 2018-9-20 07:29 编辑

  万事开头难,开了头就相当于成功了50%。
  今年3月初,我开始试译《Clinical Anesthesia: Near Misses and Lessons Learned》,基本上按日更的速度在上个月完成了这本书103个病例的翻译(其间因考研复试和去西藏旅行暂时停止过一段时间的更新)。
  接下来我要开始试译的这本《Near Misses in Pediatric Anesthesia(小儿麻醉的经验与教训)(2013年第二版)》共有87个病例,至于能不能达到日更的速度,就要看我们开学后的情况了。
  请各位多多批评指正。

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 楼主| 发表于 2018-9-8 19:44:42 | 显示全部楼层
病例1:全麻下上消化道内窥镜检查

  一个23个月大、既往体健的女婴(16kg)拟行内窥镜检查和食管蹼切除。除了轻微的语言障碍,无其他病史。她的生命体征正常。
  将所有必要的监测设备连接到患儿身上之后,使用含1-4%七氟烷的氧化亚氮和30%氧气(using sevoflurane 1–4% in nitrous oxideand 30% oxygen)通过面罩诱导全身麻醉。患儿入睡后,置入静脉注射(IV)管路,并给予阿托品0.15mg和维库溴铵1.6mg,以便于用内径5mm的气管导管进行气管插管。双肺呼吸音对称,在充气峰压达到20cmH2O时,气管导管周围出现漏气。用胶带固定气管内导管(ETT)。以15–35cmH2O的气道峰压对患儿肺部进行手动通气。患儿颈部以下用铺巾覆盖,内窥镜医生毫无困难地将胃镜置入食管。几分钟后,患儿肺部变得不太顺应,血压(BP)在5分钟内从90/50降至70/35mmHg。心电图(ECG)被判断为正常,心率从每分钟110次增加到130次(bpm),为规则窦性心律。二氧化碳描记器显示了二氧化碳波形。波形没有改变;然而,气道峰压现在从22cmH2O上升至38cmH2O。外周氧饱和度从100%降至86%。你执行了以下操作:
  1、将FIO2增加至100%。
  2、继续手动通气。
  3、确定ETT的位置是否正确。
  4、成功地经ETT插入吸引管。

问题
  未看到任何改善。你会怎么做?这种进退两难的困境的原因是什么?

解答
  揭开铺巾后,于是可以检查患儿的胸部。上腹部明显膨胀。麻醉医师不知道的是,内窥镜医生注射了空气来扩张食管和胃,以便得到更好的视野。随着胃减压,患儿的呼吸和心血管参数立即恢复正常。这个病例之后进展顺利,患儿平安无事地康复了。

讨论
  这个问题在小儿和成人病例中均出现过。在一个成人病例中,一名30岁男性患者在上消化道内窥镜检查期间发生严重的呼吸窘迫。该手术是在局部麻醉和镇静下进行的,呼吸窘迫的原因被认为是通过食管裂孔疝向位于胸腔内的胃吹入过量空气。上述病例的不同之处在于,患儿的胃的位置是正常的。向食管中吹入过量空气会扩张胃,并显著降低胸部顺应性。在这个病例中出现的低氧饱和现象很可能反映了膨胀的胃挤压肺而造成的通气/灌注(V/Q)不匹配。(Thedesaturation noted in this case most likely reflected the effect ofventilation/perfusion (V/Q) mismatch in a lung being compressed by a distendedstomach.)另外,患有气管食管瘘的新生儿胃内被吹入过量空气也被报道过,有时并发被认为是继发于相同机制的心脏骤停。(Excessive gastric air insufflation has also been reported inneonates with tracheoesophageal fistulas, at times associated with cardiacarrest presumed secondary to the same mechanism.)因此,在这类病例中,建议使用术前胃造口术的导管(preoperative gastrostomy tube)排出多余的空气。
  如果麻醉医师有机会观察患儿腹部,那么这种情况就不会发生。给非无菌手术的患者铺巾并非是必要的。

建议
  在上消化道内窥镜检查期间,必须始终观察患者上腹部,以预防胃过度膨胀的可能性。

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 楼主| 发表于 2018-9-9 08:32:26 | 显示全部楼层
病例2:麻醉系统突发故障

  一名1岁患儿,ASA 2,拟在全身麻醉下行脑肿瘤切除术。麻醉机和呼吸系统在患儿入室之前就检查过了。连接无创监护仪,预充氧后,以常规方式麻醉患儿。放置有创监护装置,手术台旋转180°,手术开始。手术大约2小时后,外科医生要求将手术台升高。三到五分钟后,麻醉机上的警告灯闪烁。该警告提示患儿存在分钟通气量低、呼吸中止和无通气。转子流量计显示氧气和氧化亚氮流量充足,氧气管道压力为50psi。
  你尝试使用麻醉机的可收缩呼吸球囊(collapsible breathing bag)进行手动通气,但失败了,因为尽管按压快速充氧按钮(oxygen flush control button),但没有空气充入呼吸球囊。你执行以下操作:
  1、使用自动充气球囊(self-inflatable bag)通气。确认双侧呼吸音对称。保持患儿的血氧饱和度和生命体征平稳。
  2、呼叫援助。
  3、寻找麻醉机呼吸系统故障的原因。

问题
  你和你的同事没发现这台机器有什么问题。那么,这种困境的原因可能是什么呢?

解答
  这个急性事件的原因是手术台边栏和吸收器吸气管底部之间的新鲜气流管被扭结挤压(a kinked and compressed fresh gas flow tube between the railing of the operating room table and the bottom of the inspiratory pipe on the absorber)(图2.1)。这是在手术台升高时发生的。

建议
  从麻醉机到吸收器的新鲜气流管应该是短的,而且不能松散悬挂。它应该始终位于吸收器的垂直支柱(d)的后面,从而防止管子扭结。
  每个手术室都应备有一个自动充气球囊。
PANM2-1.png

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发表于 2018-9-9 09:57:29 | 显示全部楼层
进来学习一下

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 楼主| 发表于 2018-9-10 07:11:59 | 显示全部楼层
病例3:在新生儿重症监护室留置Broviac导管

  一名日龄43天、在第27周出生的女婴(1.3kg)拟在新生儿重症监护室(NICU)进行Broviac导管更换。她因呼吸衰竭、支气管肺发育不良、右下叶肺炎和败血症而住进NICU。她之前两次拔管失败,原因是拔管后喘鸣和低氧饱和。手术前一天,NICU工作人员用2.5气管内导管(ETT)插管,并在手术前通气12小时。因为护士注意到患儿咳嗽、哭闹,发现气管内导管(ETT)周围可能有较大的漏气。目前,呼吸机正常工作,设置为FIO2 30%、呼吸频率14次/分和压力24/5。患儿的生命体征为呼吸频率60次/分,心率150bpm,脉搏血氧饱和度92-95%。她已经留置胃管并向空气开放。双侧肺部都能听到粗糙的呼吸音,但并没有发现ETT周围漏气的迹象。连接标准监护装置,除了呼气末CO2监测器,因为没有可用的。上午早些时候对胸部进行了术前放射性影像学检查,但是现在还不能查看。
  静脉注射(IV)潘库溴铵和芬太尼诱导麻醉后,患儿的血氧饱和度急剧下降至0,心率降至90多,ST段抬高。立即通过ETT用100%氧气给患儿通气。呼吸音仍然粗糙没有变化。护士放置了一个新的脉搏血氧计探头,以排除探头故障。氧饱和度读数没有改善。未发现患儿腹胀。静脉注射阿托品治疗心动过缓,并呼叫求助。在这段时间内,无创血压测量值保持在正常范围内。心率对阿托品有反应,而且ST段抬高在下一分钟部分消退。

问题
  氧饱和度仍然低。你现在打算怎么办?

解答
  1、执行直接喉镜检查以确认ETT的放置是否正确。在这个病例中,发现ETT被插入了食管。将ETT插入气管后,进行肺通气,氧饱和度迅速上升。
  2、如果发现ETT在气管中,用手电筒透照胸部可以排除气胸的可能性。

讨论
  在这个病例中,术前检测误入食管的ETT并非易事。体检无助于检测食管插管,因为患儿的整个胸腔和腹部都可闻及呼吸音。即使在术前查看胸部射线影像学检查报告,我们也可能会因为将注意力主要集中在ETT尖端和气管隆突的相对位置上,而忽视ETT的食管内定位。因为患儿在麻醉诱导前貌似有充足的通气和氧合,所以没有优先考虑是因为ETT误入食管而造成诱导后低氧饱和。

建议
  当患儿在重症监护病房(ICU)用呼吸机通气时,如果夹闭或扭结鼻胃管,可能会在几分钟内导致胃膨胀。然而这并没有发生。我们认为之所以没有看到胃膨胀,是因为患儿的鼻胃管持续给胃内减压。因此,鼻胃管防止了可能会导致明显腹胀的胃内压积累,以及呼吸机的高压报警。

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 楼主| 发表于 2018-9-10 07:12:40 | 显示全部楼层

互相学习,共同学习。

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发表于 2018-9-10 09:14:04 | 显示全部楼层
楼主奉献度很值得敬佩!
我自己也试着翻译,现在已到第34病例,不过惭愧的很,翻的过程中能理解作者想描述什么,但某些专业词汇难以正确以正式文字表述。

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 楼主| 发表于 2018-9-10 12:39:35 | 显示全部楼层
本帖最后由 nonoknows 于 2018-9-10 14:12 编辑

为了能让大家看完病例描述多思考一会儿,而不是直接跳到解答、分析,我决定从明天开始改变发帖格式,即:每天更新前一天的“解答”、“讨论”、“建议”和一篇新的病例描述、“问题”。

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 楼主| 发表于 2018-9-10 12:41:41 | 显示全部楼层
mypost 发表于 2018-9-10 09:14
楼主奉献度很值得敬佩!
我自己也试着翻译,现在已到第34病例,不过惭愧的很,翻的过程中能理解作者想描述 ...

你说的情况我也经常遇到,我一般会查书、搜国内外网站,有时还会找仪器的使用说明书。你翻译的病例有在哪儿贴出来吗?

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 楼主| 发表于 2018-9-10 14:21:01 | 显示全部楼层
病例4:闭塞的加强型气管内导管
  
  一名8岁的男孩拟行大型耳鼻喉手术。全麻诱导后,用一根加强型气管内导管(ETT)固定气道。通常,一旦进行了气管造口术,这些气管内导管在手术结束时被拔除。然而,在这个病例中,由于外科原因,未行气管造口术,患儿未拔除加强型ETT被送至重症监护室(ICU)。你决定将ETT留在气管中,并让患儿通宵机械通气,因为他在10小时的手术后出现明显的头颈部水肿。潜在的严重喉头水肿的可能性使你决定不使用换管器把加强型ETT更换为标准ETT。第二天早上,当患儿从镇静状态中醒来时,他用力咬着加强型ETT。由于加强型ETT的材质,管腔变得完全闭塞,并且不能恢复原状。患儿不能呼吸,肺也无法通气。这导致氧饱和度降至80%。患儿出现明显发绀。下颌可以轻易打开。
  
问题
  你现在打算怎么做?

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发表于 2018-9-10 15:47:42 | 显示全部楼层
还没完成所有的病例,加上翻译本是专业性的事情,翻的不好,在行家里一眼就懂了。
因此也不敢献丑。

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 楼主| 发表于 2018-9-10 17:20:35 | 显示全部楼层
mypost 发表于 2018-9-10 15:47
还没完成所有的病例,加上翻译本是专业性的事情,翻的不好,在行家里一眼就懂了。
因此也不敢献丑。

我也不是把书里的病例全翻译完再每天一篇一篇更新的,而是每天翻译一篇病例,第二天早上再核对一遍就发到论坛里。
现如今好多引进的麻醉专著也不是翻译专业的人翻的,而是咱们麻醉本专业的人翻的。所以,虽然翻译有一定的门槛,但其实谁都可以翻译。
至于翻译出来的文字是好是坏,拿到论坛里大家交流讨论,别人提出来意见,咱们也能提高自己。
还有就是我看到过一种说法是,如果你真的理解某个内容,你就能把它说清楚解释明白。

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 楼主| 发表于 2018-9-11 07:22:08 | 显示全部楼层
(接病例4)
解答
  最好的办法是使用止血钳以90度的角度放置在闭塞处,然后通过操作止血钳将加强型ETT恢复其原始形状。这样,你就复通了ETT管腔。
  你也可以在闭塞处下方切断ETT,然后通过换管器或橡胶弹性探条穿过切断的ETT。然后,你可以将一根新的非加强型ETT插入气管。

建议
  一定要将硬质牙垫,而非口咽通气道,与加强型ETT搭配使用。以防止ETT闭塞,甚至是被咬成两半。

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 楼主| 发表于 2018-9-11 08:14:21 | 显示全部楼层
病例5:太小的硬质支气管镜
  
  一名患有右支气管阻塞的12岁男孩(70kg)拟行光纤支气管镜检查和兼激光治疗的硬质支气管镜检查(rigid bronchoscopy with laser treatment)。他的病史和体格检查无明显异常。来源不明的肿瘤被认为部分阻塞了右主支气管。患儿没有已知的药物或食物过敏,也未做过麻醉/手术。无麻醉相关并发症家族史。患儿被评估为ASA 2。
  患儿被带进手术室。生命体征包括血压(BP)100/60mmHg,规律心率80bpm,脉搏血氧饱和度100%。留置静脉针(IV)后,给予患儿常规剂量的丙泊酚和维库溴铵。用7号气管导管(ETT)行气管插管,光纤支气管镜检查未发生任何并发症。此后,拔出ETT,插入硬质支气管镜(内径3.5mm,外径5mm,5.7mm)。这个支气管镜相对于气管来说显然太小,但是没有合适尺寸的支气管镜可用。产生了大的漏气。无法给患儿充分吸氧。你将这个情况告知外科医生,并建议取消检查,等将来有了合适的设备再尝试。这个建议被外科医生拒绝了,他建议喷射通气。不幸的是,后者不可用。外科医生仍然想继续操作。
  
问题
  你会做什么来使这个麻醉病例安全地进行?

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发表于 2018-9-12 19:52:01 | 显示全部楼层
经喉罩进硬支气管镜

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 楼主| 发表于 2018-9-12 23:06:05 | 显示全部楼层
(接病例5)
解答
  这个问题通过使用2英寸浸湿阴道用纱布(moist vaginal pack)填塞咽部很容易就能解决。我这样用过几次都很成功。
  
讨论
  在这类病例中,阴道用纱布可以救命。这种纱布在困难气管插管后气管套囊出现漏气的病例中也很有用。在这种情况下不愿意拔除正确放置的ETT是可以理解的。即使用换管器更换ETT也可能存在潜在危险。在这类病例中,用纱布填塞咽喉需要一定的勇气。纱布可以为稳定患者的生命体征“争取时间”。我在急诊室已经用过很多次这种技术了。
  
建议
  咽喉纱布有两种尺寸:1英寸或2英寸。用水浸湿纱布,挤干水。在纱布的远端打一个结。这样做了之后,当你取出纱布时,你就知道纱布是被完整移除的了。
  因为纱布通常不会被放进咽喉,所以在拔管时一定要记着纱布的存在。把“纱布”写在两片胶带上,然后分别贴到患者额头和ETT上作为提醒。

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 楼主| 发表于 2018-9-13 08:35:29 | 显示全部楼层
病例6:过敏反应,类过敏反应,还是其他什么?
  
  一名14岁女孩(体重60kg,身高150cm),患有特发性脊柱侧凸,出于美容目的拟行脊柱内固定与置入哈氏棒(Harrington rod)。她没有已知的药物或食物过敏史。患儿和她的家人无麻醉相关并发症病史。患儿未在服用药物,被评估为ASA 1,红细胞压积36%。(她曾经捐献了1单位的血。)在手术室,静脉注射以下药物:咪达唑仑(1mg),硫喷妥钠(250mg),芬太尼 (100μg)和维库溴铵(6mg)。注射2分钟内注意到上半身出现红斑皮疹。生命体征无变化。气管插管无困难。用含70%氧化亚氮的氧气和0.6–0.8%异氟醚维持麻醉。患儿在接受头孢唑啉100mg的试验剂量后,10分钟内未出现任何不良反应,遂给予1g。置入有创监护装置。麻醉诱导后15分钟,皮疹完全消散。手术开始前从中心静脉管路抽出300ml血液备用于自体输血。患儿被摆为俯卧位,手术开始。麻醉诱导后90分钟,外科医生抱怨患儿在动。此时,患儿生命体征为平均动脉压(MAP)70mmHg;心率72次/分;中心静脉压(CVP)8mmHg。当时已静脉滴注的晶体液总量为1000ml,估计手术失血量为500ml。给予维库溴铵(2mg)后,患儿立即出现低血压,MAP 25mmHg,脉搏140bpm,氧饱和度86%。吸气峰压无变化。未闻及呼气性喘鸣或哮鸣音。呼气末CO2从30mmHg降至18mmHg。脸部和臂部未见皮疹。身体的其他部位被铺巾覆盖,无法进行检查。
  
问题
  你会怎么做?

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发表于 2018-9-13 15:01:43 | 显示全部楼层
加快输液,用些激素,用升压药

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发表于 2018-9-13 15:09:46 | 显示全部楼层
楼主是个有意思的人,把自己的学习活动广示于众,既可以鞭策自己不懈努力持续进步,又可以让学习成果惠及广大同道站友,应该给你点个大大的赞
期待你的后续大作  
来自微站

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发表于 2018-9-13 22:31:37 | 显示全部楼层
nonoknows 发表于 2018-9-10 07:12
互相学习,共同学习。

连接呼末co2,很易判定导管在不在气管内
来自微站

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 楼主| 发表于 2018-9-14 19:02:00 | 显示全部楼层
本帖最后由 nonoknows 于 2018-9-14 20:55 编辑

(接病例6)
解答
  紧急求助,增加FIO2至100%,手动通气,并给予血管活性药物。在这个病例中,给予15mg麻黄碱(唯一已抽取备用的升压剂),MAP在45s内上升至88mmHg,并慢慢回降至事件发生之前的水平(图6.1)。给予麻黄碱5分钟后的动脉血气显示pH值7.38,PCO2 36mmHg,PO2 143mmHg(FIO2 50%)。手术继续进行,并成功进行了一次术中唤醒试验(intraoperative wake-up test)。用泮库溴铵实现了进一步的神经肌肉松弛并且没有任何不良反应。手术平稳进行,气管内导管(ETT)在手术结束时被移除,患儿苏醒、合作,且自主呼吸。未发现神经功能缺损或皮疹。
NMPA6-1.png   
讨论
  突发性低血压很可能是由于低血容量,因为患者对麻黄碱(15mg)反应迅速。忘记考虑把从CVP采的血算入失血的一部分是一个错误。事实上,患儿的失血量至少为800ml。当第二次给予维库溴铵,患儿的肌肉松弛后,并没有补偿机制。
  另一个可能原因是空气栓塞,但在Rascal质谱仪上未发现氮。
  神经肌肉阻滞剂是一种已知的刺激组胺释放的药物。皮肤反应频繁发生, 并且会发生过敏反应和类过敏反应,但不常见。维库溴铵已被视为临床剂量不导致组胺释放的药物。然而, 有一例并发支气管痉挛的过敏性休克,一例支气管痉挛,和两例由于药物造成的组胺释放的病例报道。Fisher和Munroe认为,危及生命的对肌肉松弛剂过敏反应的发生比以前预想的更普遍。

建议
  1、从CVP采血以备之后输血时,应记录为失血。
  2、必须分析低血压的原因,不要妄下不恰当的结论。例如,在这个病例中,患儿可能被判断为对维库溴铵过敏。
  3、如果任何原因的过敏都是预料中的,那么术后必须进行过敏测试。

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 楼主| 发表于 2018-9-14 19:50:20 | 显示全部楼层
本帖最后由 nonoknows 于 2018-9-15 18:08 编辑

病例7:局部麻醉后全身抽搐

  一名16岁男孩(50kg)于清晨入院拟行右尺神经修复手术。他处于醉酒状态(is under the influence of alcohol),但他声称已经5个小时未进任何饮食。他的生命体征稳定,血红蛋白为11g%。他没有固定住所(has no fixed address),并且否认有任何医疗问题或非法使用药物。他带着静脉滴注的乳酸林格液来到手术室。自2小时前入院以来,他总共静滴了1L液体。凌晨4:00,用1.5mg/kg的0.5%布比卡因(20ml)和1.5mg/kg的1%利多卡因(10ml)的混合药物进行锁骨上臂丛阻滞。凌晨4:20,手术开始。五分钟后(凌晨4:25),患儿出现了似乎是全身抽搐的症状。然而,他可以呼吸,血氧饱和度保持在95%以上的可接受范围内。他的心率为规律心律94次/分,血压140/90mmHg。
  你通过面罩给患儿吸氧,在想下一步该怎么做,这时外科医生已经停止手术操作,并非因为患儿受伤的手臂,而是因为患儿在“抽搐”。

问题
  可能的诊断是什么?你会怎么做?

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 楼主| 发表于 2018-9-14 19:51:57 | 显示全部楼层
08zhou 发表于 2018-9-13 15:09
楼主是个有意思的人,把自己的学习活动广示于众,既可以鞭策自己不懈努力持续进步,又可以让学习成果惠及广 ...

呵呵,你懂我。谢谢支持。

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 楼主| 发表于 2018-9-14 19:54:20 | 显示全部楼层
开学后,我们的课程安排比较紧张,目前最好的情况就是尽量两天更新一篇病例。

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发表于 2018-9-15 07:03:48 | 显示全部楼层
谢谢楼主的用心!唯一能做的是用心思考回复问!

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