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楼主: nonoknows

[综合交流] 《Near Misses in Pediatric Anesthesia(小儿麻醉的经验与教训)》试译(更新完毕)

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发表于 2018-9-15 07:11:32 | 显示全部楼层
1.局麻药中毒?患者的意识怎么样?有没有除了抽搐其他的临床表现,因为患者仍醉酒,很可能饱胃,镇静后可能误吸,气管插管全身麻醉
2.如果仅仅是患者紧张,右美用一点,可以保持清醒又有镇静作用。
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 楼主| 发表于 2018-9-15 18:03:41 | 显示全部楼层
李春秀 发表于 2018-9-15 07:03
谢谢楼主的用心!唯一能做的是用心思考回复问!

给你点赞~

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 楼主| 发表于 2018-9-15 18:06:51 | 显示全部楼层
(接病例7)
鉴别诊断
  1、局麻药毒性反应。不太可能。即使是由于药物吸收缓慢而延迟发作,从注射药物到抽搐发作的间隔时间也太长了(25分钟)。
  2、未确诊的癫痫。不太可能。他没有表现出癫痫痉挛的典型症状,如失禁和咬舌。
  3、长期和过量饮酒导致低血糖昏迷。很可能。

解答
  你判断为第三种可能,给予注射50%葡萄糖液,效果很好。患儿停止抽搐,恢复理智。

讨论
  在之前的一个病例报道中,一名有过量饮酒史的22岁男性患者在区域阻滞后出现延迟抽搐。在那个病例中,静脉注射葡萄糖后10分钟内抽搐消退了。输入了50%葡萄糖60ml后,患儿的血糖水平为2.5mmol/L(正常空腹水平,3.33-6.60mmol/L)。他恢复得很顺利,尺神经在锁骨上臂丛阻滞下得到修复。

建议
  1、过量饮酒会导致低血糖。如果错过了这一诊断,给患者注射了不含葡萄糖的全身麻醉剂,或者按局麻药毒性反应进行错误治疗(例如,改全麻和控制通气),可能会导致严重的脑损伤。
  2、慢性酒精中毒不受年龄限制。

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 楼主| 发表于 2018-9-15 18:45:31 | 显示全部楼层
病例8:显微镜下椎间盘摘除术中低血压

  一名16岁的女孩(ASA 1)拟行双侧L4-L5显微镜下椎间盘摘除术(microdiscectomy)。除了背部不适,她其他方面身体健康,无过敏症史。她已经抽取了1单位的自体血。她体重67kg,身高162cm;她的起始血细胞比容(Hct)为35%。在手术室里,连接标准监护仪后,按常规麻醉患儿,然后为了手术将其摆为俯卧位。手术开始90分钟后,估计失血量为200ml,突发心动过速从76bpm升至120pbm。平均动脉压(MAP)从80mmHg降至50mmHg。将此情况告知外科医生。他没有看到任何急性失血的迹象。用麻黄碱和750ml白蛋白治疗低血压,效果良好。事件发生后的术中Hct为25%。作为预防措施,在她的颈外静脉中放置了一条16G静脉管路,并且行右桡动脉置管。一小时后,外科医生完成了手术。估计每瓶吸引器的失血量为600ml,复查Hct为21%。患儿生命体征稳定。外科医生想要快速转换(a quick changeover),这样他就可以开始下一个病例了。
  1、你决定推迟下一个病例,维持患儿麻醉状态,将其摆为仰卧位,气管内导管(ETT)留在原位。你担心有潜在的灾难性低血容量情况。
  2、你给予患儿输注自体血。
  3、你定期测量腹围。
  4、一小时后,你终止全身麻醉,带患儿去恢复室。她在那里被观察了2小时。
  5、告知家属,硬脑膜外静脉严重出血的可能性很高。
  6、患儿生命体征稳定(Hct为22%),你将其送至病房。未见腹胀。
  7、患儿3天后出院回家,无背痛。
  两周后,患儿因低血容量性休克被直升机空运回医院。术中修复了一个创伤性髂动脉瘤(a traumatic iliac artery aneurysm is repaired)。

问题
  你当时还应该做什么事(What should you have done differently)?

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发表于 2018-9-16 10:30:42 | 显示全部楼层
估计患儿出血1500ML,而吸引瓶只有600ML,有内在隐性出血,当时若可以查个腹部B超,也许就能发现。

点评

观察细致、周到,判断、处置明确,佩服!  发表于 2018-9-22 14:04

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发表于 2018-9-16 17:58:27 | 显示全部楼层
谢谢分享,学习了!

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 楼主| 发表于 2018-9-16 18:22:47 | 显示全部楼层
(接病例8)
解答
  在这个病例中,应该在术后进行腹部CT扫描,以排除腹膜后出血。动脉瘤本来可以被立即修复。

建议
  这个病例给我们的教训是,一定要重视不明原因的、严重的术中低血压。

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 楼主| 发表于 2018-9-16 19:50:19 | 显示全部楼层
病例9:一例接受长期类固醇治疗的患儿术中发生低血压

  一名4岁的男孩(12kg)拟行肾肿瘤切除手术。他有严重哮喘病史,用泼尼松治疗,2mg/天。手术前两天,他接受了支气管扩张治疗,以优化肺功能。用吸入七氟醚诱导麻醉患儿。留置静脉针(IV),给予维库溴铵和氢化可的松50mg。气管插管顺利进行。用芬太尼和异氟醚混入氧气-空气混合物中维持麻醉。手术切除肾脏被证明是困难的,手术出血随之而来。通过输液代偿失血量(1000ml)。(Blood loss is replaced. )行颈内静脉和右桡动脉置管。失血仍在继续(失血量现在为1500ml)。给予输血和输晶体液。纠正中度酸中毒(碱剩余7)和低血钙。出血最终得到控制,中心静脉压(CVP)为10mmHg,尽管多次静脉注射麻黄碱、去氧肾上腺素、肾上腺素和多巴胺来升压,但是血压(BP)仍急剧下降。

问题
  你除了考虑肺动脉置管和注射镁,你还会做什么吗?

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发表于 2018-9-16 21:26:01 | 显示全部楼层
补充激素,复查血气纠正酸中毒,关注小便量及体温。

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发表于 2018-9-16 22:18:39 | 显示全部楼层
难得有心人!感谢你的付出!

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发表于 2018-9-16 22:47:12 | 显示全部楼层
病例5:太小的硬质支气管镜,不太明白原作者的意思。已经经气管导管进行了纤支镜的检查,再拔出气管导管插入硬质支气管镜的目的是什么?治疗么?什么手术?原作者没有交代清楚。如果是治疗,如果需要反复退出硬质支气管镜,包绕硬质支气管镜填塞在喉部的湿纱布就需要反复取出和填塞(这也许是杞人忧天了)。硬质支气管镜本来通气时就是有漏气的,所以高频喷射通气是最佳选择。如果硬质支气管镜太细,在没有高频喷射通气时其通气效果应该不好,这与漏气是否关系不大,而与通气管道内径和流速有直接关系。

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发表于 2018-9-17 16:20:18 | 显示全部楼层
楼主恒心可嘉啊

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 楼主| 发表于 2018-9-17 18:09:58 | 显示全部楼层
(接病例9)
解答
  如果低血压的原因是缺乏系统性氢化可的松(systemic hydrocortisone),重复使用类固醇(A repeat dose of steroid)可以使血压上升到正常水平。

讨论
  在先前一个患有类固醇依赖型慢性阻塞性肺疾病的成人患者的病例中,尽管术前服用了适当剂量的氢化可的松,但在膀胱肿瘤切除术中出现严重低血压。即使给予足量输液复苏,还是发生了大出血后血管塌陷。血管活性剂在恢复血管张力方面也不成功,直到重复给予氢化可的松。这种重复剂量使动脉压立即得到持续改善(图9.1)。
NMPA9-1.png

建议
  为防止从慢性类固醇治疗中恢复的患者在大量失血后出现严重的手术性低血压,给予重复剂量的氢化可的松是很有必要的。

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 楼主| 发表于 2018-9-17 18:11:57 | 显示全部楼层

谢谢鼓励~

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 楼主| 发表于 2018-9-17 18:14:05 | 显示全部楼层
杜爱武 发表于 2018-9-16 17:58
谢谢分享,学习了!

共同学习~

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 楼主| 发表于 2018-9-17 18:28:13 | 显示全部楼层
叹流年 发表于 2018-9-16 22:47
病例5:太小的硬质支气管镜,不太明白原作者的意思。已经经气管导管进行了纤支镜的检查,再拔出气管导管插 ...

谢谢您的回帖。
我的还是翻译技能还是有待提高。原文中说使用硬质支气管镜是为了激光治疗部分阻塞了右主支气管的肿瘤。
尽信书不如无书,我们就应该像您这样带着批判性思维,结合实践经验阅读学习文献和专著。

硬质支气管镜

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硬质支气管镜

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 楼主| 发表于 2018-9-17 19:02:23 | 显示全部楼层
病例10:在重症监护室将经鼻气管导管换为经口气管导管

  一名10岁的男孩,既往健康,因车祸后被送进外伤中心。他的第二颈椎骨折,无神经功能缺损。用halo头箍固定器治疗骨折,在重症监护室(ICU)观察治疗。二十四小时后,他出现呼吸窘迫和肺淤血。心电图(ECG)显示中度主动脉瓣反流,可能是钝性胸部创伤造成的。决定行气管插管和间歇正压通气治疗肺水肿。Halo头箍固定器使得不可能进行直接喉镜下插管。使用纤维支气管镜行经鼻气管插管,未发生意外。
  几天后,患儿被诊断出上颌窦炎。ICU小组要求你将经鼻气管导管换为经口气管导管。你将如何安全快速地更换气管内导管(ETT)?不考虑为了避免脓毒症播散而将经鼻ETT留在鼻内。
  你放弃了以下选项,因为它们被认为是风险极大的:
  1、利用探条或换管器移除经鼻ETT,然后用光纤镜行经口气管插管。
  2、沿着现有经鼻ETT的侧旁经口通过光纤镜。当内窥镜安全进入气管中时,再拔出经鼻ETT。

问题
  你还有什么建议?

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 楼主| 发表于 2018-9-18 08:28:33 | 显示全部楼层
(接病例10)
解答
  将一根纤维支气管镜穿过现有的经鼻ETT。然后将另一根光纤支气管镜沿着现有ETT的侧旁把橡胶弹性探条导入气管。经鼻光纤镜证实了橡胶弹性探条到达正确放置后,就可以移除经鼻ETT,然后通过探条经口插入ETT。

讨论
  在20世纪80年代中期同时插入两次支气管镜的建议是闻所未闻的。现如今,当大多数医院至少有三到四辆光纤镜推车(fiber-optic cart)时,这种操作不再是问题。这个病例中的解决方案与Hambly和Field报道的一个病例相似。

建议
  当面临困难气道问题时,为了患者的安全进行创新是很重要的。


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 楼主| 发表于 2018-9-18 09:02:04 | 显示全部楼层
病例11:快速序列诱导时静脉管路堵塞

  一名8的男孩(30kg),既往体健,拟行急诊阑尾切除术。患儿被带进手术室。患儿在急诊室就已经留置了肘前窝静脉(IV)管路(20G),并且运作良好。给患儿常规连接监护仪(心电图、脉搏血氧计、无创血压和心前区听诊器)。压迫环状软骨给予硫喷妥钠(100mg)和罗库溴铵(20mg)诱导全身麻醉。(General anesthesia is induced with thiopental followed by rocuroniumwith cricoid pressure. )突然发现IV管中有沉淀现象。沉淀量如此之大,以至于IV完全堵塞。患儿睡着了,但是根据神经刺激器显示,90秒后看不到神经肌肉放松的效果。你尝试行喉镜检查,但是看不到会厌,因为患儿的头部和上肢在扭动。患儿生命体征平稳。

问题
  你现在会怎么做?

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发表于 2018-9-18 17:21:58 | 显示全部楼层
重新静脉置管,面罩通气,换另一只罗库或者另外一种肌松药物。

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发表于 2018-9-18 18:24:27 | 显示全部楼层
为什么不直接用一根光纤支气管镜直接从现有的ETT的侧面把橡胶探条导入气管,拔出鼻ETT需要插入纤支镜吗,没看懂?

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发表于 2018-9-18 18:27:28 | 显示全部楼层
zhangzhhui 发表于 2018-9-18 18:24
为什么不直接用一根光纤支气管镜直接从现有的ETT的侧面把橡胶探条导入气管,拔出鼻ETT需要插入纤支镜吗,没 ...

提问43楼的描述

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发表于 2018-9-18 18:31:14 | 显示全部楼层
nonoknows 发表于 2018-9-18 08:28
(接病例10)
解答
  将一根纤维支气管镜穿过现有的经鼻ETT。然后将另一根光纤支气管镜沿着现有ETT的侧 ...

拔出鼻ETT,必须要在纤支镜下操作吗?

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 楼主| 发表于 2018-9-18 20:29:02 | 显示全部楼层
zhangzhhui 发表于 2018-9-18 18:24
为什么不直接用一根光纤支气管镜直接从现有的ETT的侧面把橡胶探条导入气管,拔出鼻ETT需要插入纤支镜吗,没 ...

You discard the following options because they are considered hazardous:
1. Remove nasal ETT over bougie or tube changer followed by fiber-optic oral reintubation.
2. Pass an oral fiber-optic scope along the side of the existing nasal ETT. When the scope is safely in the trachea, remove the nasal ETT.  


作者认为这种方法风险比较大。

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发表于 2018-9-19 11:50:13 | 显示全部楼层
nonoknows 发表于 2018-9-17 18:28
谢谢您的回帖。
我的还是翻译技能还是有待提高。原文中说使用硬质支气管镜是为了激光治疗部分阻塞了右主 ...

您好,我对此也不理解。文中说治疗时硬质支气管镜太小导致漏气,潜台词是要换一个更大直径的硬质支气管镜吗?意思是要完全封闭右主支气管吗?堵住的意义是什么  我还是不太明白。谢谢楼主

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