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楼主: nonoknows

[综合交流] 《Near Misses in Pediatric Anesthesia(小儿麻醉的经验与教训)》试译(更新完毕)

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发表于 2018-9-19 14:34:58 | 显示全部楼层
nonoknows 发表于 2018-9-18 20:29
You discard the following options because they are considered hazardous:
1. Remove nasal ETT over ...

您放弃了以下选项,因为它们被认为是危险的:1。将鼻部ETT移除到探针或管换管器上,然后进行光纤口腔再插管2.通过现有鼻腔侧面的口腔光纤镜。当示波器安全地进入气管时,移除鼻部ETT   这是两个选项,不是先从鼻部插入一个纤支镜,然后再从口腔插入另一个纤支镜

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发表于 2018-9-19 14:40:40 | 显示全部楼层
nonoknows 发表于 2018-9-18 20:29
You discard the following options because they are considered hazardous:
1. Remove nasal ETT over ...

我觉得是不用下面的2种方法,而不是下两个纤支镜。

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发表于 2018-9-19 14:41:48 | 显示全部楼层
zhangzhhui 发表于 2018-9-19 14:40
我觉得是不用下面的2种方法,而不是下两个纤支镜。

不用以下两种方法,将被认为是危险的。

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 楼主| 发表于 2018-9-19 20:58:33 | 显示全部楼层
福建-积家 发表于 2018-9-19 11:50
您好,我对此也不理解。文中说治疗时硬质支气管镜太小导致漏气,潜台词是要换一个更大直径的硬质支气管镜 ...

堵住指的是用湿纱布填塞在咽喉,减少漏气。

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 楼主| 发表于 2018-9-19 20:59:41 | 显示全部楼层
zhangzhhui 发表于 2018-9-19 14:40
我觉得是不用下面的2种方法,而不是下两个纤支镜。

对,我的意思也是作者不建议选择这两种方法。

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 楼主| 发表于 2018-9-19 21:05:52 | 显示全部楼层
(接病例11)
解答
  1、维持环状软骨压迫(Maintain cricoid pressure)。
  2、用常规的静脉注射剂量在舌下注射琥珀酰胆碱。其起效速度与静脉注射琥珀酰胆碱一样快。也可以肌内注射(IM)药物,但是其起效时间比舌下给药更长。肌注的琥珀酰胆碱发挥全部作用至少需要2分钟。

讨论
  在某些情况下快速诱导时,罗库溴铵被认为是琥珀酰胆碱的合适替代品。不幸的是,如果罗库溴铵和硫喷妥钠发生混合,在静脉导管内会形成致密的白色沉淀物。这种沉淀物已知会完全阻塞液体流动。

建议
  如果硫喷妥钠和罗库溴铵一起使用,例如在快速诱导时,在给予罗库溴铵之前,必须用载液(carrier fluid)冲洗IV中的硫喷妥钠。这可以通过用盐水冲洗或挤压输液管上的滴管(bulb)来实现。
  如果发生了IV管路堵塞,可以考虑其他替代的诱导剂或琥珀酰胆碱。

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 楼主| 发表于 2018-9-19 22:34:48 | 显示全部楼层
本帖最后由 nonoknows 于 2018-9-23 13:08 编辑

病例12:诱导后气管导管通气困难

  一名既往体健的4岁男孩,拟在全身麻醉下行扁桃体切除术。患儿被带进手术室,常规连接监护仪。以吸入七氟醚进行诱导,诱导过程平稳。留置静脉(IV)管路,给予常规剂量的维库溴铵。没有合适尺寸的RAE导管(经鼻预塑形气管内导管[ETT])。用一根(切割成合适尺寸的/cut to size)标准的无套囊的5号鼻导管从右鼻孔插入。因为鼻导管被切短了,所以在鼻孔外只能看到导管的接头。接头连接导管接合器,朝向前额放置,并连接到呼吸系统。患儿的肺是用人工手动通气的。外科医生用“头巾(turban)”覆盖患儿的头部、鼻部和呼吸系统。随后立即出现肺顺应性降低,人工通气非常困难。听诊胸部确认了双侧肺部有空气进入,但是呼吸声音减弱了。立即摘下头巾。结果问题立即消失。吸引管很容易就穿过整个鼻导管,并且只抽出很少量的分泌物。由于现在通气被认为是充分的,患儿的头部被重新铺巾。然而,手动通气再次变得困难,你知道如果你持续这种不充分的通气,那么就会导致低氧饱和、缺氧等等。外科医生很不高兴,你现在想知道该怎么办。

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发表于 2018-9-19 22:43:12 | 显示全部楼层
本例所解决的工具如图上带弯的接口管,图片是台湾某医院的,因台式医疗亦是美式医疗的变种,他们如图的固定螺纹管的方法亦是美国人经常使用的。
224312mz768mhn7e6amh0n.jpg

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发表于 2018-9-19 23:32:27 | 显示全部楼层
题目其实并不是疑难病例,而是作者的经验和教训的总结,就是一些差点失误的病例。不知道楼主可否提供原著下载,以便更好的交流。

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 楼主| 发表于 2018-9-20 07:27:29 | 显示全部楼层
本帖最后由 nonoknows 于 2018-9-20 13:19 编辑
xgw1968 发表于 2018-9-19 23:32
题目其实并不是疑难病例,而是作者的经验和教训的总结,就是一些差点失误的病例。不知道楼主可否提供原著下 ...

谢谢您的建议,我在翻译的过程中也感觉到了,已更正标题。

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 楼主| 发表于 2018-9-20 13:26:40 | 显示全部楼层
(接病例12)
解答
  你用Magill弯曲鼻导管接合器(Magill’scurved nasal connector)替换了ETT接合器,再未出现之前的问题。
  
讨论
  铺巾的重量使ETT在从嘴或鼻孔露出处扭结并不罕见。如果使用透明铺巾,问题可以很快被发现。然而,在这个病例中,由于头巾的重量,ETT在鼻内扭结了。为了解决这个问题,Magill接合器在呼吸系统和前额之间创造了一个最小限度的空间(a minimal gap);因此,ETT就不太可能扭结了。你也可以选择使用一根小的强化导管;但是,Magill接合器是一种更经济、更简单的解决方案。
  
建议
  当没有RAE气管导管可用时,Magill接合器对于减少ETT扭结的发生非常有效。尤其是当接合器和呼吸系统位于前额上方并被厚重的铺巾覆盖时。

Magill

Magill

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 楼主| 发表于 2018-9-20 14:08:27 | 显示全部楼层
病例13:一例近期多种药物滥用的上呼吸道钝性创伤患者
  
  一名18岁的男性患者开车未系安全带而追尾。患者诉他的脖子当时撞在了方向盘上,现在吞咽困难。颈部CT扫描显示甲状软骨骨折,无其他明显气道损伤的迹象。拟在全身麻醉下行急诊甲状软骨骨折修复及气管切开术。
  询问病史得知,患者经常消费以下物质:
  1、每天多达12罐啤酒(他最后一次饮酒是在2小时前)。
  2、鼻吸可卡因,最后一次大约在12小时前。
  3、吸入安非他明,最后一次是在手术前3天。
  4、静脉注射毒品,不久前刚注射过一次。
  另外他每天还抽一包香烟,并且还患有用吸入β-受体激动剂药物治疗的轻度哮喘。
  在查体过程中,患者意识清醒且合作,无明显呼吸窘迫。生命体征为血压(BP)129/71mmHg、脉搏75次/分、呼吸频率(RR)18次/分、体温36.9℃。他的牙齿无损伤,被评估为一级气道。颈部无明显畸形。然而,发现甲状软骨右侧有肿胀和压痛。患者未表现出喘鸣或皮下气肿,无声音嘶哑,也无气管偏移。颈部运动良好。
  胸部检查未发现其他损伤,双侧肺部听诊呼吸音清晰,心音也正常。他的血细胞比容(Hct)为45%,胸部X线检查结果在正常范围内。
  
问题
  你如何麻醉这名患者?

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发表于 2018-9-21 09:53:49 | 显示全部楼层
楼主好勤奋,谢谢分享,这个病例气道应该没有太多问题,如果可以,做个颌面头颈部CT,如果结果无特殊就正常诱导,可给点激素,术后可能苏醒延迟

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发表于 2018-9-21 09:54:56 | 显示全部楼层
按饱胃患者处理

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 楼主| 发表于 2018-9-21 22:01:24 | 显示全部楼层
(接病例13)
解答
  在局部麻醉下行气管切开术。使用不含肾上腺素的利多卡因。用7.0气管导管插管并固定,用丙泊酚诱导全身麻醉,用含氧化亚氮的氧气、异氟醚和芬太尼维持麻醉。广视野内窥镜检查见左、右两侧假声带中度水肿,左侧真声带有小血肿。骨折被修复,气管导管被拔除,通过一根橡胶弹性探条插入4号气管造口管。患者术后进展顺利,第二天出院。

讨论
  在这个病例中,至少存在两个潜在的麻醉问题:
  1、气道:实现气道管理的最安全的方法是在局部麻醉下进行气管造口术。全麻诱导期间很可能失去气道,也很可能会进一步损害甲状软骨。大多数外科医生更喜欢在他们的视野附近没有气管导管。此外,也不能忘了术后发生喉水肿的机率增加。
  2、可卡因:可卡因毒性可能会导致猝死。经鼻或口服摄入后,抽搐和死亡的发生可能会有长达一小时的延迟。已有的心脏病并不是可卡因引起心脏问题的先决条件。可卡因造成的死亡大多是有意或意外过量造成的。其心脏问题包括血管痉挛、心肌梗死、心肌炎、心肌病、心律失常和肺水肿。神经系统问题包括癫痫发作、恶性高热、高血压、脑病变、中风和呼吸停止。其他问题包括血小板减少、肠系膜缺血和血小板聚集性增加。我们曾经报道过一例术前吸入大麻导致严重悬雍垂水肿的病例。
  使用不含肾上腺素的利多卡因,与其说这是个实践问题,它更像一个理论问题。不管怎样,为了安全起见,不应使用肾上腺素。肾上腺素可能会导致明显的高血压和心动过速。如果发生严重高血压,应有α受体阻滞剂可用。有人认为,单是β受体阻滞剂就可能因非对抗性α受体刺激(unopposed alpha stimulation)使高血压恶化。可以考虑使用钙拮抗剂治疗心律失常。
  如果麻醉前出现惊厥,那么就需要苯二氮卓类或硫喷妥钠。但是,在惊厥期间,充分氧合的气道控制至关重要。在这个病例中,因为患者的气道,惊厥的发生可能是一个严重的问题。

建议
  虽然这名患者的气道被评估为一级,对他来说最安全的麻醉技术是在局部麻醉下行气管切开术,然后行全身麻醉。

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发表于 2018-9-21 22:48:26 来自手机 | 显示全部楼层
好多病历分析,来学习啦

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 楼主| 发表于 2018-9-21 23:36:59 | 显示全部楼层
本帖最后由 nonoknows 于 2018-9-22 22:15 编辑

病例14:卡住的电梯

  一名6岁的女孩从一辆汽车(时速35mph)被甩出,左侧身体着地。她被采取了颈椎保护措施送往医院。到达医院时,患儿意识清晰、定向功能存在。颈椎X线片不太乐观。患儿在急诊室内血液动力学稳定,除了表浅擦伤之外,无其他外伤迹象。患儿无长骨骨折,留置了两条外周静脉管路。她的血细胞比容(Hct)为30%。就在她正要出院时,患儿诉腹痛。腹部CT显示腹腔积液和脾破裂。患儿被安排行急诊剖腹探查手术,携带氧气(6L/分)戴面罩自主呼吸被送往手术室。用Ayres T形组件改良而成的Jackson-Rees系统(A Jackson Rees modification of the Ayres T-piece)输送氧气。在电梯里,患儿诉突发胸痛和呼吸困难。
  此时,电梯停在两层楼之间。你执行了以下操作:
  1、按电梯里的警铃。
  2、检查患儿。未见发绀(在人造光光线下观察所知——你没有血氧计)。双侧肺部空气的进入很少,但无异常杂音。
  3、患儿觉得气短。你尝试用Jackson-Rees系统通过面罩辅助通气,却发现可收缩气囊上有一个大洞而无法使用。你没有药物、喉镜、气管内导管(ETT)或自充气式加压给氧球囊可用。
  
问题
  你会做些什么来给这名患儿进行辅助通气而无需行口对口人工呼吸?

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发表于 2018-9-22 15:56:16 | 显示全部楼层
nonoknows 发表于 2018-9-20 14:08
病例13:一例近期多种药物滥用的上呼吸道钝性创伤患者     一名18岁的男性患者开车未系安全带而追尾。 ...

在境内,这么多毒品同时滥用的病例很难见。谢谢!

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 楼主| 发表于 2018-9-22 22:05:40 | 显示全部楼层
(接病例14)
解答
  1、安抚患儿。
  2、取下损坏的可收缩气囊,间歇地堵住改良型Jackson-Rees波纹管(图14.1)。
  3、帮她从床上坐起来。
NMPA14-1.png

讨论
  胸痛和气短被认为是继发于腹腔内出血和横膈膜升高(diaphragmatic referral)。患儿坐起后,症状得到改善,当电梯再次运行时(10分钟后),患儿不再诉疼痛。患儿后来平稳康复。

建议
  在运送有潜在问题的患者的过程中,应备有紧急药物、ETT、氧气供应、改良型Jackson-Rees系统(Mapleson F系统)和血氧计。

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 楼主| 发表于 2018-9-22 23:00:59 | 显示全部楼层
病例15:术后上呼吸道阻塞

  一名16岁的男孩(80kg)拟在门诊行左膝关节镜检查。他被评估为ASA 1,无显著病史。他未在服用药物或违禁品。他是高中摔跤冠军。在术前等候区,开始静脉输液,并给予咪达唑仑1mg作为术前用药。在手术室里,他的生命体征为心率64次/分、规律心律,血压(BP)130/70mmHg,呼吸频率(RR)12次/分;胸部听诊清晰。预给氧后,用丙泊酚150mg诱导麻醉,并无创伤地插入喉罩(LMA)。手术过程平稳。麻醉苏醒后,患儿剧烈咳嗽并出现喉痉挛。氧饱和度降至80%以下。100%氧气正压面罩通气几分钟后喉痉挛解除,但几分钟后,他无法吸入充分的空气。生命体征正常,但是通过Jackson Rees系统(见病例14)吸入100%氧气的情况下氧饱和度为92%。检查患儿胸部,整个肺野都可闻及捻发音,现在他咳出了粉红色泡沫痰。

问题
  问题的原因是什么?你会怎么做?

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发表于 2018-9-23 11:30:30 | 显示全部楼层
nonoknows 发表于 2018-9-19 22:34
病例12:诱导后插管困难
  一名既往体健的4岁男孩,拟在全身麻醉下行扁桃体切除术。患儿被带进手术室, ...

按照后面病例描述  此病例 主题 是否是  诱导插管后通气困难?

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 楼主| 发表于 2018-9-23 13:08:11 | 显示全部楼层
本帖最后由 nonoknows 于 2018-9-23 13:10 编辑
福建-积家 发表于 2018-9-23 11:30
按照后面病例描述  此病例 主题 是否是  诱导插管后通气困难?

感谢您的提醒。原文标题为“Postinduction Difficult Intubation”,结合下文内容,我觉得译为“诱导后气管导管通气困难”更合适。再次感谢!

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 楼主| 发表于 2018-9-23 20:53:28 | 显示全部楼层
(接病例15)
解答
  胸部X线显示肺水肿,你给予速尿20mg。临床情况迅速改善。心电图正常。患儿被收治观察,第二天出院。

讨论
  这是一个典型的负压性肺水肿(NPPE)病例,此病由Oswalt等人首次描述。NPPE是一种罕见的非心源性肺水肿,可使上呼吸道阻塞复杂化。它有两个要点。首先,强有力的吸气对抗阻塞物可能会导致毛细血管损伤。这种机制类似于复张性肺水肿,产生巨大的跨肺压梯度,有利于流体从肺毛细血管渗出到肺泡中。缺氧和交感神经放电合力导致血管收缩,增加肺滤过压,从而恶化肺水肿。其次,NPPE通常发生于气道阻塞缓解后。对抗阻塞的呼气会产生“自动PEEP”(呼气末正压)效应,防止肺溢流(pulmonary flooding)。当阻塞被清除时,这种保护作用就会丧失,并导致肺水肿。但是,NPPE通常是自限的,在给予支持治疗后12-24小时内就能消退。
  主要的鉴别诊断是吸入性肺炎(pulmonary aspiration);如果纠正气道阻塞后临床症状加重则应诊断NPPE(improvement in clinical symptoms after the correction of an airway obstruction merits the diagnosis of NPPE)。(PS:这一句让人有些费解,上文说了“NPPE usually occurs after the relief of the airway obstruction[NPPE通常发生于气道阻塞缓解后]”,如果把这一句中的“improvement”译为“改善”,上下文就相互矛盾了。)

建议
  NPPE并不常见,但是对这种并发症的认识有助于早期识别和及时治疗。虽然在强壮、健康的成年人中更常见,但也有婴幼儿的报道。

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 楼主| 发表于 2018-9-23 21:58:17 | 显示全部楼层
病例16:一例新生儿术后呼吸系统并发症
  
  一名3天龄的男孩拟行气管食管瘘修复术。未发现有其他异常。用七氟醚诱导麻醉,给予琥珀酰胆碱以利于将气管导管(ETT)(3mm)插入气管内。用含70%氧化亚氮的氧气和氟烷维持麻醉。给予维库溴铵以使肌肉松弛。从尾椎椎管插入硬膜外导管使阻滞平面约至T6(A thoracic epidural is inserted via the caudal canal to approximately T6)。手术期间,以0.5ml/h的速度将0.125%布比卡因注入导管。手术顺利完成,ETT从患儿气管中拔除。在术后第一个24小时内,患儿的生命体征平稳。外科医生倾向于取出硬膜外导管,让患儿开始口服/直肠用药非甾体抗炎药(NSAIDs)。你同意,但是将硬膜外导管留在了原位。2小时后,患儿的呼吸频率从45次/分增加至55次/分。患儿的氧饱和度从95%下降至90%。吸入的氧气增加至30%,并给予更多直肠镇痛药。给予持续气道正压(CPAP)(5cmH2O),生命体征有所改善。你对于患儿的症状有所改善而感到高兴,直到护士给了你一张5分钟前拍的患儿的胸部X光片。X光片显示右肺中、下叶塌陷。现在氧饱和度为88%。
  
问题
  你会继续观察,还是做点什么?你会怎么做?

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 楼主| 发表于 2018-9-24 18:05:06 | 显示全部楼层
(接病例16)
解答
  重新开始给硬膜外输注布比卡因。5-10分钟后,患儿生命体征明显改善。术后40小时内,婴儿持续接受硬膜外输注,之后顺利康复。

讨论
  1975年之前,很少为了缓解术中或术后疼痛而给患儿实施区域麻醉。而1975年以后,人们对这个领域产生了浓厚的兴趣,并积累了很多经验。围术期硬膜外输注布比卡因比服用阿片类药物更能减轻手术应激反应。
  在这个病例中,过早终止充足的硬膜外麻醉而用效用较差的镇痛剂替代会导致疼痛、肋骨骨折(splinting of the rib cage)和肺塌陷。这个病例类似于之前的一份报道。

建议
  当被要求拔除麻醉充分的硬膜外导管时,谨慎的做法是将硬膜外导管留在原位,直至看到替代性镇痛药令人满意地发挥作用。否则,在某些情况下,会导致严重的临床问题。

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