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楼主: nonoknows

[综合交流] 《Near Misses in Pediatric Anesthesia(小儿麻醉的经验与教训)》试译(更新中)

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 楼主| 发表于 2018-10-7 18:11:21 | 显示全部楼层
(接病例25)
解答
  1、关闭氟烷。
  2、通过面罩气道给予100%氧气并开始心肺复苏。
  3、叫人取除颤仪。
  4、行气管插管。
  采取了这些措施后,股动脉搏动重新出现,血氧饱和度随着血压回升而提高到100%。尽管你可以触及超过120bpm的脉搏,心电图仍然显示76bpm的窦性心律。血氧计也显示为126bpm的脉搏。给患儿连接一台新的心电图机后,决定继续手术。这台新机器现在也显示126bpm的脉搏。手术过程中没有再出现问题,患儿被唤醒,神经系统功能完好无损。患儿平稳好转,第二天出院。

讨论
  人们只能推测当时发生了什么,但是极有可能是因为过量的氟烷(术前未用阿托品)导致严重的突发心动过缓和心律失常。经检查,原来这个心电图机是一个租借给医院的演示模型。监视器被设置为,如果检测不到脉搏,它就会自动进入演示模式(例如76bpm的窦性心律)。要是当时没有或未及时进行查体,这个病例的结果会大不相同。

建议
  当有疑问时,检查你的患者。如果你发现没有了脉搏,不论心电图机显示的是其他什么,那就是没有脉搏了。

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 楼主| 发表于 2018-10-7 18:13:13 | 显示全部楼层
本帖最后由 nonoknows 于 2018-10-7 18:30 编辑

病例26:一例严重心律失常的不寻常原因

  一名17岁的男孩(ASA 2)在一次摩托车事故后患上了右胸慢性疼痛综合征,拟在皮节诱发电位监测下行右侧T10、T11和T12脊髓根入髓区(DREZ)毁损术。患儿的病史包括几次背部外科手术。在术前等候区,静脉注射咪达唑仑4mg,用于镇静。进手术室后连接监护仪,使用硫喷妥钠、芬太尼和维库溴铵诱导麻醉。气道被固定后,患儿被摆为俯卧位置于Wilson框架上,所有的压力点都用垫子填塞。用异氟醚、氧化亚氮、维库溴铵和哌替啶维持麻醉。麻醉监护仪由无创血压(BP)、心电图(ECG)、脉搏血氧计、食管听诊器、体温探头、氧气分析仪和呼气末二氧化碳组成。神经科专家(neurologist)使用惠普组合式监测系统,型号M10948。ECG皮肤电极片用的是3M红点(Red Dot),型号2238,放置如下:右后肩部放置右臂导线(白色),左后肩部放置左臂导线(黑色),右侧腋中线第六肋间隙放置右腿导线(绿色),左侧腋中线第八肋间隙放置左腿导线(红色),以及左侧腋中线第五肋间隙放置V5导线(棕色)。神经科专家将诱发电位刺激器的皮肤电极放置在右侧T8、T10、T12和左侧T10皮节区。神经科专家使用Nicolet Viking IV监测诱发电位,在皮节电刺激后帮助外科医生评估DREZ毁损术的效果。
  手术开始40分钟后,观察到符合室上性心动过速(282bpm)的心电图变化(图26.1);然而,通过触诊、食管听诊器和脉搏血氧计,他的脉搏为84bpm且规律。此外,患儿的血氧饱和度为100%,血压为120/80mmHg无变化。寻找可能的原因,但在60秒内,ECG恢复为84bpm的正常窦性心律(图26.2)。他的生命体征继续保持平稳,但几分钟后,这种现象再次出现,而且持续不到1分钟。此时没有手术操作,也未使用电刀。 NMPA26-1.png
NMPA26-2.png
  你检查血气和电解质水平,这些都在正常范围内,但是符合室上性心动过速ECG变化不时重现和消失,而其他所有参数都是正常的。

问题
  你会怎么做?忽视还是给予处理?


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 楼主| 发表于 2018-10-8 18:07:19 | 显示全部楼层
(接病例26)
解答
  最好的办法是询问正在监测诱发电位以刺激皮节的神经科专家。最有可能的是,你看到的是室上性心动过速样的ECG(见图26.1)。这曾经在一例成人患者病例中报道过。在那个病例中,我们相信我们的ECG电极靠近诱发电位刺激电极,导致下肢导联的QRS波群振幅与诱发电位变量几乎一致。

讨论
  在ECG记录期间,皮肤电极探测电压变化以图形显示。这些电压变化反映了心脏去极化和复极过程中产生的电流。即使有信号过滤,在ECG监视器上还是经常能观察到干扰图形。最常见的是,用电刀时观察到的干扰。然而,Kimberly等人、Sliwa和Marinko描述了经皮神经刺激器(TENS)对电极放置在胸骨旁和胸腰椎区ECG的干扰。
  体感诱发电位是通过电刺激选定的周围神经产生的,其强度足以引起该神经控制的肌肉抽搐。放置在周围神经、腰椎、臂丛、颈椎和头皮上的电极能探测到从周围到中枢神经系统穿过感觉神经束的电位。这些电位的振幅变化或延迟可能表明神经束受损。在以前使用诱发电位监测的病例中,我们经常观察到ECG轨迹上以小而尖的变位的干扰图形。与本病例不同,在那些病例中,刺激电极被放置在手腕上,而非被放置在患者躯干上。Sliwa和Marinko报道了在TENS电极刺激下类似的电干扰图形。我们在诱发电位监测中观察到的最频繁的干扰图形显示在V5(见图26.1和26.2)。这种更常见的干扰模式很容易被误读为起搏器尖波。事实上,Sliwa和Marinko的报道中称,这种干扰图形被一位心脏病专家解读为起搏器故障。

建议
  这个病例提示我们,诱发电位监测会导致本应被确认为干扰信号的ECG波形而被错认为心律失常。这个病例阐明了最重要的一点:“永远治疗病人,而非监视器。(Always treat the patient and not the monitors.)”重要的是不要对“异常”监测参数反应过度。当有疑问时,检查患者,然后检查所有其他监护仪以确认可能的灾难。当选择治疗不存在的心律失常时,会导致严重问题。

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 楼主| 发表于 2018-10-8 18:09:33 | 显示全部楼层
病例27:一例声门上肿块患者

  一名2岁的儿童拟行咽镜检查和咽肿块活检。患儿气短,但无喘鸣音。嘴部开口充分,悬雍垂视野良好。胸部X线正常,颈部软组织的侧面X线显示了一个巨大的声门上软组织肿块。这个肿块从咽后壁凸入喉部,使喉部空间缩小了大约70%。
  患儿被带到手术室,放置IV管路和连接标准监护仪。准备了应对气道危机的紧急气管切开设备。用七氟醚和氧气吸入诱导。全身麻醉诱导耐受良好。随着肌张力丧失,突然发生气道阻塞。下巴和头部的重新定位并没有改善阻塞,经口气管插管也没能成功,喉罩(LMA)也不能通过。患儿的氧饱和度持续下降,停止七氟醚诱导,患儿从全身麻醉中醒来。
  局部麻醉和镇静下的气管切开术不予考虑,因为镇静会导致严重的呼吸抑制。小儿光纤喉镜被发现不起使用。

问题
  你现在会怎么做?

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 楼主| 发表于 2018-10-8 18:13:34 | 显示全部楼层
从下周开始连续几周(可能会持续很长时间)周一到周四我们每天从早上八点上课上到晚上九点,到时候病例更新可能做不到日更了,希望大家理解。

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 楼主| 发表于 2018-10-10 20:06:25 | 显示全部楼层
(接病例27)
解答
  再次用七氟醚和氧气进行吸入诱导。当肌张力丧失时,气道阻塞再次发生。捏着整个喉软骨上的皮肤轻轻向上提起。阻塞立即被解除。自主通气恢复,进一步加深麻醉。当松开喉软骨上的皮肤时,阻塞再次出现。再次提起皮肤,气道变得通畅。当麻醉深度足够时,进行喉镜检查,发现声门上的肿块覆盖在声门上。3.5mm内径无套囊的气管导管轻松通过。未发生低氧饱和,也未再给予肌松。肿瘤送活检并被去除。患儿恢复意识后,在右侧卧位下拔管。

建议
  当声门上肿瘤患者在吸入诱导过程中出现气道阻塞时,可以尝试一下这种简单的技术。

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 楼主| 发表于 2018-10-10 20:08:59 | 显示全部楼层
病例28:加压的静脉注射羟乙基淀粉

  一名2岁的儿童被带到手术室行急诊剖腹手术。四个小时前,患儿在全身麻醉下顺利切除了肾肿瘤。检查时,患儿面色苍白、冰冷、湿粘,心率为150bpm,收缩压为60mmHg。他左臂上的IV管路看上去运作正常。发现半满的6%羟乙基淀粉输液袋中有空气。孩子是被用氯.胺.酮、琥珀酰胆碱和压迫环状软骨麻醉的。气管内导管(ETT)被无创地插入,双侧呼吸音对称。用空气氧气50/50、芬太尼和异氟醚维持麻醉。打开腹部后,血压急剧下降,给羟乙基淀粉输液袋加压。要求的血液还没有送达。突然,呼气末CO2从46mmHg下降至20mmHg。脉搏为140,血压为50/30mmHg。氧饱和度(99%)未变。

问题
  你担心吗?你会怎么做?

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发表于 2018-10-12 18:49:42 | 显示全部楼层
小兄弟有微信吗?对你的英语水平很钦慕啊

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 楼主| 发表于 2018-10-12 21:08:55 | 显示全部楼层
叹流年 发表于 2018-10-12 18:49
小兄弟有微信吗?对你的英语水平很钦慕啊

16626543,欢迎交流~

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 楼主| 发表于 2018-10-12 21:13:25 | 显示全部楼层
(接病例28)
解答
  你注意到IV管路中有空气,马上停止了羟乙基淀粉的输注。在诱导和随后的给输液袋加压过程中,术前在羟乙基淀粉输液袋中看到的空气被忽略和遗忘了。通常,IV输液袋里没有空气,只有液体。如果IV输液袋不止一次地被一套给药装置刺破,那么很有可能会有空气进入袋中。在这个病例中,袋内的空气量被认为很小(不超过40ml),呼气末CO2在几分钟内逐渐恢复。

讨论
  人体内血管内空气的致命量尚不清楚,但已知意外注射100至300ml会致命。大量空气栓子导致死亡的原因是空气滞留在右心室流出道而导致循环阻塞、心血管崩溃。
  我见过一名患者死于被注入500ml玻璃瓶中的空气(未知量的空气,但是可能至少有500ml)而造成的空气栓塞。要知道,在世界上许多地方,仍在使用玻璃瓶输血。玻璃瓶中的血液只能通过空气对瓶子内部加压而快速排入患者体内。如果不注意盯着输液瓶内的液平面,空气很容易就能进入患者的循环。在这些病例中,不注意观察就会导致患者体内进入大量空气——足以导致死亡的量。

建议
  所有塑料IV输液瓶在使用前必须排出其中的所有空气,特别是要加压的输液袋。如果不能排出所有的空气,那么扔掉这个IV输液袋。尤其是小儿麻醉更要如此。

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 楼主| 发表于 2018-10-12 21:21:30 | 显示全部楼层
病例29:术中低血压

  一名5岁的男孩(12kg)因“恶心、呕吐36个小时”入院治疗。患儿有脑水肿和癫痫病史。几年前曾在全身麻醉下行脑室-腹腔分流术(ventriculoperitoneal shunt),麻醉平稳,手术效果不错。他的用药史包括卡马西平,20mg/kg/d。患儿无药物过敏史,也无麻醉并发症家族史。检查时,患儿精神萎靡,有其他低血容量的临床症状(皮肤浮肿、湿粘、外周衰竭/ skin turgor, mucous membranes, peripheral shut down)。胸部X线显示左侧半胸腔可见肠管,推定诊断为Morgagni疝(译注:又名“胸骨旁疝”)。请来一位小儿外科医生会诊。患儿在经过2个小时补水后,血电解质正常。凌晨3:00行快速诱导/插管,未遇任何困难(氯.胺.酮20mg,罗库溴铵20mg)。用0.3-0.5%异氟醚维持麻醉。15分钟后放置胸段硬膜外导管,注入0.25%布比卡因9ml和氢化吗啡酮0.2mg。凌晨3:30,给予静脉注射头孢唑啉钠500mg,凌晨4:15,外科医生通过剖腹手术切口完全暴露疝。凌晨4:20,血压急剧下降,心率几乎没有变化。吸气峰压和潮气量未变。在FIO2为100%的情况下SPO2为100%,患儿体温正常。给予麻黄碱2mg,无效,血压下降至50mmHg。给予肾上腺素5-20μg以维持血压。心率从110降至80。你考虑术中低血压有下列可能原因:过量布比卡因和/或吸入麻醉剂以及对肌松剂和/或抗生素的过敏反应。

问题
  你还会考虑其他原因吗?你会怎么做?

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 楼主| 发表于 2018-10-14 21:34:05 | 显示全部楼层
(接病例29)
解答
  考虑胶乳过敏。如果可能的话,看看患儿是否有全身皮疹或皮肤潮红。虽然无乳胶过敏的特异性表现,但它确实指出了一个事实,即患儿发生了术中严重过敏反应。在这个病例中,患儿严重潮红。潜在胶乳过敏的处理建议如下:
  1、移除任何乳胶材料。外科医生必须换手套。
  2、用100%氧气通气。
  3、考虑中止手术。
  4、给予不含糖液体(5-10ml/kg静脉推注,随后每小时10-20ml/kg)。
  5、给予肾上腺素,2-6μg/kg静脉推注,以纠正低血压,然后在250ml生理盐水加入0.1 - 0.5μg/kg静脉滴注,用于治疗低血压或支气管痉挛。
  6、取几份血样测定类胰蛋白酶、IgE抗体和C3、C4补体。

讨论
  乳胶是来自亚马逊河地区一种树的乳白色汁液,用于生产天然橡胶产品。乳胶制品包括导管和手术手套。甚至所谓的低变应原手套中也含有少量乳胶。
  在一项对18例术中乳胶过敏反应的研究中,最早发作时间发生于麻醉诱导后40分钟。许多病例的反应发生得很晚。在这个病例中,是75分钟时发生的。相较而言,80%的其他麻醉药物引起的过敏反应发生于全身麻醉诱导时或诱导给药后几分钟内。
  胶乳的不良反应需要一段时间才能看到系统性反应,因为在看到系统性反应之前,引起过敏反应的蛋白必须从橡胶手套上被洗脱下来,并且有足够的量被吸收到循环中。Slater等人发现34%脊柱裂患儿血清中有乳胶橡胶蛋白特异性抗体。胶乳橡胶引起的接触性荨麻疹的病例首次报道于1979年,与胶乳敏感性相关的术中过敏反应病例首次报道于1984年。
  不应给之前发生过全身反应的患者行激发试验。当怀疑乳胶过敏时,通常会使用皮肤点刺试验。
  Braude等人认为间歇性接触乳胶制品的脊柱裂或先天性泌尿道畸形患儿,有乳胶过敏风险。

建议
  须认真对待患儿对乳胶敏感或怀疑对乳胶敏感的信息(如儿童对气球过敏)。不建议预处理方案,因为有项研究表明那是无效的。

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 楼主| 发表于 2018-10-14 21:35:42 | 显示全部楼层
病例30:血尿

  一名17岁的女孩(54kg)因血尿拟行膀胱造瘘术。除间质性膀胱炎外,她的病史并不显著。患儿诉其曾行多次麻醉/手术。无麻醉相关并发症家族史。患儿未在服药,被评估为ASA 1。患儿要求硬膜外麻醉,由于没有禁忌症,在L3-L4间隙放置硬膜外麻醉。2%利多卡因(15ml)阻滞效果良好,手术顺利进行。手术开始35分钟后,患儿诉有不适感。在过去的50分钟里你未给过药。你注意到心电图(ECG)显示突发室性心动过速,Dynamap血压仪发出警报,提示测不到血压(BP)。氧饱和度从100%降至76%。患儿现在已经失去知觉,虽然你不知道发生了什么,但是你很快给患儿戴上面罩给予100%氧气,辅助她呼吸。颈动脉脉搏存在,但非常微弱。Dynamap依然显示无血压。氧饱和度升至86%。你叫人取来除颤仪,然后在100J给予电击。心电图迅速恢复为窦性心动过速,血压恢复正常,血氧饱和度也恢复正常。患儿诉胸痛,并询问发生了什么。你无法解释原因。不太可能是35分钟前从硬膜外给的利多卡因造成的。

问题
  你认为这个突发事件的可能原因是什么?

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 楼主| 发表于 2018-10-16 19:44:03 | 显示全部楼层
(接病例30)
解答
  在这个病例中,问了外科医生他是否做了什么。问了几个提示性问题后,外科医生承认他将肾上腺素(1000μg)注射到了膀胱壁中。他这样做是为了止血。

讨论
  当术中出现无法解释的问题时,重要的是确认你未做过任何可能导致问题的事情。在排除了所有可能是由你造成的原因之后,就该问问外科医生了。
  外科医生和麻醉医师应该在术中时刻相互告知问题或关注点。如果外科医生告诉麻醉医师患儿出血过多,并且打算使用肾上腺素,那么这个问题是可以避免的。不用说,这名患儿会永远记得她在手术中休克了。

建议
  外科医生在术中用药前一定要告知麻醉医师药物的浓度和剂量。

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 楼主| 发表于 2018-10-16 19:47:43 | 显示全部楼层
病例31:先天性完全性心脏传导阻滞

  一名10岁的男孩(25kg)表现出急性阑尾炎的症状和体征,被收治入院。患儿有先天性完全性心脏传导阻滞(CCHB)病史。但是,心脏状况并不影响患儿活动。无心力衰竭或昏厥病史。患儿无药物过敏史及全身麻醉史,也无麻醉并发症家族史。经检查,患儿其他方面基本健康。心率为50bpm。心尖可闻及较弱的收缩期杂音(low-grade systolic murmur)。血压(BP)为100/60mmHg,胸部叩诊清晰(the chest is clear)。心电图示完全性心脏传导阻滞。胸部X光片正常。你需要一个经静脉起搏器,但是没有可用的。不考虑将患儿转院,因为需要超过4个小时的时间才能到要转院的医院。

问题
  你会怎么办?

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 楼主| 发表于 2018-10-18 21:57:48 | 显示全部楼层
(接病例31)
解答
  以下药物和设备应该很容易获得:阿托品和异丙肾上腺素治疗心动过缓,利多卡因和直流电(DC)除颤器以防室性心律失常。要知道,许多新款的DC除颤器能够充当经皮体外起搏器。它们在极度心动过缓或心脏停止的情况下非常有用。术前不应使用胃管,因为它可能会导致心动过缓。
  之前有一个病例报道推荐以下全身麻醉方案,但有一些改动:(1)术前给予阿托品和哌替啶,(2)用氯.胺.酮和罗库溴铵快速序列诱导/插管,以及(3)用氧化亚氮和异氟醚维持麻醉。
  在上述病例中,脉搏保持在100bpm。手术结束时,用阿托品(1.0mg)拮抗神经肌肉阻滞,一分钟后给予新斯的明(2mg)。患儿恢复顺利,脉搏保持在60到70bpm之间,在住院期间完全房室分离始终存在。

讨论
  患有不复杂的CCHB的患儿是可以完全正常生长的。一些患者显示出交界性起搏器加速,通过运动产生接近正常的心率。这可能就是上述病例的情况。然而, CCHB通常可能与严重的先天性心脏缺陷相关,如单心室、室间隔缺损或大血管转位。大多数CCHB患儿可以通过适当的迷走神经分解术和避免服用具有负性变时作用的药物来成功治疗。Steward和Izukawa建议所有CCHB患儿在全身麻醉诱导前插入经静脉起搏器;然而,经静脉起搏器并非没有问题。Diza和Friesen建议,如果有运动不耐受、充血性心力衰竭和QRS间期超过0.1s的病史,使用经静脉起搏器可能更合乎逻辑。无论采用何种计划,都必须使用异丙肾上腺素,而且最好是有经皮体外起搏器可用。麻醉中阿托品、哌替啶和异氟醚等药物产生心动过速的重要程度尚无定论。(How important drugs like atropine, meperidine, and isoflurane are in producing tachycardia during anesthesia is speculative.)

建议
  接受全身麻醉的CCHB患儿,一定要详细询问病史和查体。根据问病史和查体的发现,应该制定一个包括经静脉起搏器的全身麻醉计划。无论如何,静脉滴注异丙肾上腺素和经皮体外起搏器/除颤器必须随时可用。

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 楼主| 发表于 2018-10-18 22:00:25 | 显示全部楼层
病例32:新生儿呼吸窘迫

  一个早产(孕32周)、2.1kg重的男婴在出生后不久被送入小儿重症监护室(ICU)。患儿有肋间和胸骨后凹陷(intercostal and substernal recession)。即使FIO2为0.5,发绀依然明显。未发现有先天性畸形。胸部听诊确认双侧主支气管有空气进入,可闻及广泛捻发音。胸部X线显示大部分肺内没有空气进入。诊断为呼吸衰竭(早产相关的肺透明膜病)。尽管经过治疗,患儿并没有好转,病情加重,动脉pH为7.0,PaO2为55mmHg,PaO2为90mmHg。你用一根3mm气管导管插入患儿的气管,并给肺部提供间歇性正压通气。FIO2为0.6,呼吸频率30次/分,并提供3cm的呼气末正压。患儿的状况在1-2小时内显著改善。复查胸部X线也显示出改善。你注意到似乎有下颈部和上胸部区域有脊柱裂的迹象。

问题
  你会进一步调查脊柱裂吗?如果会的话,你会怎么做?

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 楼主| 发表于 2018-10-20 20:44:15 | 显示全部楼层
(接病例32)
解答
  应该进行胸部侧位X线检查。在这个病例中,可见食管和气管从脊柱向前移位。这些发现,加上脊柱裂,很可能作出巨大神经管原肠囊肿(neuroenteric cyst)的诊断。在之前一个病例报道中,切除了一个巨大囊肿。这个囊肿似乎起源于狭窄的上胸椎,从那里开始扩张,填满纵隔后的空间。在那个病例中,患儿恢复顺利,于第10天出院。

讨论
  间歇性正压通气后的快速改善使得诊断肺透明膜病变得不太可能。因此,这个病例说明了复审第一次诊断所依据的信息的重要性。纵隔肿瘤引起的新生儿呼吸窘迫非常罕见,神经管原肠囊肿仅占纵隔肿瘤的3%。神经管原肠囊肿被认为起源于裂开的脊索,并与脊柱畸形相关。这些囊肿的诊断通常基于充满液体的囊肿、异常的脊椎和向前移位的纵隔。支气管充气征(air bronchogram),肺透明膜病的一个特征,没有出现。

建议
  当一个急剧的、意想不到的临床改善发生时,对诊断的复审是必不可少的。在这类病例中,永远记得观察骨骼结构,即使是在胸部X线片中。

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 楼主| 发表于 2018-10-20 20:46:09 | 显示全部楼层
病例33:重症监护室里的呼吸窘迫

  一名16岁的男孩在车祸后被送入重症监护室(ICU)。他受到脑震荡和左肺挫伤。他通过气管内导管(ETT)接受辅助通气。在ICU,被诊断为血气胸,并放置左胸引流导管。进行了大量的气管支气管冲洗,并抽吸出200ml血色液体。患儿非常烦躁,用咪达唑仑、维库溴铵和吗啡给予镇静。3天后,试图让他脱离呼吸机。不幸的是,他咬住了ETT,以致ETT阻塞。插入一个牙垫,但是患儿把它吐了出来。使用Fergusson开口器效果很好,因为钳口保持张开。现在可以减少镇静了;然而,几小时后,患儿突然非常烦躁,并自己拔下了ETT。开口器被取出。最初,他的呼吸是充分的。然而,在几小时内出现了左肺塌陷的临床体征。胸部X线显示右肺过度膨胀,左肺塌陷,可能有异物滞留在左主支气管内。支气管镜检查时,异物被清除。

问题
  是什么异物,可以做些什么来防止这一灾难发生?

评分

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发表于 2018-10-20 21:05:05 | 显示全部楼层
给非无菌手术的患者铺巾并非是必要的。我觉得这句非常好,有时候外科手术铺巾的确会影响麻醉医生的观察,特别是口腔耳鼻喉科手术,总是担心他们会把气管导管给弄脱出

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发表于 2018-10-21 20:00:15 | 显示全部楼层
本帖最后由 福建-积家 于 2018-10-21 20:04 编辑
ccclbcmz 发表于 2018-9-27 18:58
若是ETCO2同时降低,可以诊断羊水肺栓塞了。

我看到这里  还没有往下看的时候就想,会不会是关错了气体,其实不是给的100%纯氧,而是无氧气、纯供氧化亚氮……
看解答 果然是气体问题,不过竟然是气体管道接错了,可怕

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 楼主| 发表于 2018-10-22 21:50:07 | 显示全部楼层
(接病例33)
解答
  异物是开口器的其中一个钳口上的橡胶套。这个病例类似之前报道的一个病例(如图33.1所示)。
NMPA33.jpg

讨论
  有许多各种麻醉设备的零件落入气管支气管中的病例报道,这类情况具有潜在的危险后果。在这个病例中,取出开口器后,却没有人注意到其中一个橡胶套不见了。我们报道过一个病例,Bullard喉镜的尖端掉落入气道,发生了严重的潜在并发症。Bullard的使用说明书中强调,要了解所用设备及其局限性,并且在使用前一定要阅读说明书。

建议
  应检查所有曾进入气道的物品,看它们在取出时是否完好无损。任何遗留在气道的物品都可能产生严重后果。

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 楼主| 发表于 2018-10-22 21:51:58 | 显示全部楼层
病例34:蝴蝶针(Abbott)

  一名3岁的男孩(15kg)拟行急诊前臂骨折手术。他刚参加了一个生日聚会,最近一个小时内吃了蛋糕和其他糖果。既往无显著病史。患儿无已知的药物过敏,无麻醉相关家族史。在利多卡因/丙胺卡因(EMLA膏)的帮助下,在手背上用蝴蝶针(25g)建立了静脉通路。给患儿连接监护仪(心电图、脉搏血氧计、神经刺激器、无创血压和心前区听诊器)。通过蝴蝶针注射丙泊酚(35mg)和琥珀酰胆碱(20mg)以诱导全身麻醉,效果良好。患儿的气管插管无困难,最开始用1-3%异氟醚和含有70%氧化亚氮的氧气维持麻醉。10分钟后,随着患儿出现自主呼吸,再次通过蝴蝶针注射哌替啶10mg。几秒钟后,脉搏血氧计报警,ECG显示心动过缓,心率为40bpm。你很困惑,因为哌替啶是阿托品衍生物,应该会产生心动过速,而不是心动过缓。

问题
  心动过缓的原因是什么?你会怎么做?

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 楼主| 发表于 2018-10-24 15:05:00 | 显示全部楼层
(接病例34)
解答
  在个病例中,蝴蝶针里充满了上次注射的琥珀胆碱的死腔是心动过缓的原因。注射哌替啶时将之前的琥珀胆碱推入了静脉。因此相当于给了两次琥珀酰胆碱。据报道,蝴蝶针的死腔大约为0.3ml。给予阿托品0.1mg,逆转了心动过缓,病例进展顺利。

讨论
  设备死腔已被证明是一种危险。在Macfie的一项研究中,通过用水置换各种导管、注射器和硬膜外导管的死腔来测量其容积并测量增加的重量。他发现,根据导管的类型和规格,10-30%的导管会有1ml静脉注射剂量会留在死腔内。硬膜外导管的死腔约为1ml。

建议
  为了避免上述病例中的并发症,所有导管都应该用生理盐水冲洗,以确保没有药物残留在死腔内。

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 楼主| 发表于 2018-10-24 15:07:00 | 显示全部楼层
病例35:一例外伤患儿麻醉诱导时发生低血压

  一名12岁的男孩(50kg)在当地爬山时从30米高处跌落后被送到急诊室。入院时,患儿脸色苍白,嗜睡,但有意识,时间和空间感也存在。检查时,发现他全身有多处擦伤。在他的后脑勺发现了一个大血肿。他的神经检查正常。他的右脚踝有复合骨折脱位。他的上腰椎和胸骨前部有压痛,但肋弓无疼痛。他的生命体征稳定(脉搏96bm,窦性心律,血压110/70mHg,红细胞比容30%)。开了一路IV并给予输注晶体液。他的胸部和颅骨X线片正常。发现第10胸椎椎体楔形压缩骨折。外科医生想行踝关节骨折内固定术,患儿被带到了手术室。给患儿连接监护仪后,用氯.胺.酮(75mg)和琥珀酰胆碱(80mg)行快速序列诱导麻醉。将一根6mm带套囊的气管内导管(ETT)插入气管,然后通过Narkomed 2B麻醉机给肺通气。潮气量为500ml。麻醉诱导后不久,在心电图(ECG)没有变化的情况下,血压突然降至40mmHg,但脉搏保持不变。还没有给予其他药物。胸部起伏度一致,双侧肺空气进入良好,无支气管痉挛迹象。充气压力保持不变,无任何过敏的皮肤表现,也未见腹胀。

问题
  你给予加量的去氧肾上腺素,BP有所改善;然而,BP继续下降。呼气末CO2迹线是可测出,但很低(记录为20mmHg)。这种低血压的可能原因是什么?你现在会怎么做?

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