新青年麻醉论坛

 找回密码
 会员注册

QQ登录

只需一步,快速开始

搜索
热搜: 麻醉 视频 中级
查看: 2919|回复: 14

[全身麻醉] 病态肥胖患者麻醉十要诀

    [复制链接]
发表于 2018-9-8 08:55:08 | 显示全部楼层 |阅读模式

马上注册,结交更多好友,享用更多功能,让你轻松玩转论坛

您需要 登录 才可以下载或查看,没有帐号?会员注册

x
小编按
2016年《柳叶刀》发表全球成人体重调查报告:发现全球成人肥胖人口已超过瘦子,中国超越美国,成功上位全球肥胖人口最多国家。其中,中国男性肥胖人数4320万人,女性肥胖人数4640万人,总人数高居世界第一。日常工作中,病态肥胖的患者不在少数,麻醉的要点不妨了解一下。
5e06136ed0617f914fbc0e6c04a7517b.jpg


1、术前评估
考虑高血压、糖尿病、心力衰竭和肥胖通气不良综合征。

肥胖低通气综合征(Obesity hypoventilation syndrome,又称匹克威克综合症Pickwickian syndrome)是一种严重超重患者呼吸不够快或不够深,导致低血氧水平和高血二氧化碳水平的疾病。许多患有这种疾病的人在睡眠期间也常有短暂的停止呼吸(阻塞性睡眠呼吸暂停综合征,OSAS),导致多次夜间憋醒、白天持续困倦。这种疾病会对心脏造成严重负担,最终可能导致心力衰竭、腿部肿胀等各种相关症状。最有效的治疗方法是减肥,但通常可以通过夜间气道正压通气(CPAP)或相关方法缓解症状。

定义:BMI>30、低通气(呼吸过慢或浅)导致的低氧血症、高碳酸血症。

进一步了解术前诊断检查:胸片,睡眠测试,心脏负荷试验,经胸超声心动图,脱氧血气。

病史询问:是否胸痛、休息或轻微用力时是否呼吸短促,有无心悸。

肺动脉高压最常见的症状是劳力性呼吸困难、疲劳和晕厥,反映了患者在活动期间心排量无法增加。如果怀疑有肺动脉高压,应避免氧化亚氮和其他可能进一步恶化肺动脉收缩的药物。

术中吸入麻醉药可能有益,因其可致支气管扩张、减少肺血管收缩。

阻塞性睡眠呼吸暂停综合症(OSAS)症状:打鼾、睡眠期间出现呼吸暂停、白天嗜睡、早晨头痛、频繁憋醒等,都应就医。

若疑似为严重OSAS或肥胖低通气综合征者,需进一步评估。

胃酸反流、咳嗽、不能平躺且不咳嗽、或烧心的症状可能表明胃食管反流病或胃排空延迟。

如果未使用质子泵抑制剂控制,则需术前相关药物治疗。

术前禁食时间从标准的8h延长至12h,并禁止在术前8h清流质饮食(病态肥胖患者谨慎实施常规ERAS术前方案!)。

高血压患者:频发头痛和视力变化等症状可以表明血压是否得到很好的控制。

控制不良者,应考虑转入内科行优化治疗,急重症者术前心内科急会诊。

糖尿病患者:跛行、周围神经病变、肾功能不全、视网膜病变或血红蛋白A1c升高的症状预示有可能有晚期糖尿病、血糖控制不良、微血管和/或大血管疾病。

肥胖患者独特的问题可导致心血管、肺和血栓栓塞并发症。

高危患者应及早发现,以确保术前制定最佳方案处理并发症。

cf12dceac97e11ce053377f165e73684.jpg


2、体格检查及气道检查
尝试确定心脏和呼吸系统疾病:左室或右室心衰的迹象如颈内静脉压增高,心音异常,肺部罗音,肝肿大,外周水肿等。

上呼吸道的详细评估:胖面颊、短颈、巨舌、扁桃体肿大、腭咽部软组织赘余、颈或下颌活动受限、巨乳、甲状软骨水平颈围增加,或Mallampati ≥3分,符合条件越多预测插管困难越可靠。

有OSAS史者易合并上呼吸道异常,致面罩通气或直接喉镜暴露声门困难。

肥胖患者还应评估外周静脉置管难度,如预期困难,应告知患者在诱导前可能放置中心静脉导管。

3、术前诊断检查
心电图:可提示右、左心室肥厚、心律失常及心肌缺血或梗死。

胸部影像学检查:可显示心衰、血管纹理增加、肺充血、肺动脉高压、肺水肿或其他肺部疾病。

经胸超声心动图:检查左、右心室收缩期和舒张期功能,鉴别肺动脉高压。

严重OSAS者:脱氧血气分析有助于指导围术期通气管理和氧疗。

如肥胖患者处于慢性炎症状态,术后急性肺栓塞的风险较高,围术期深静脉血栓预防可酌情使用普通肝素或低分子量肝素。

在家中使用CPAPBiPAP辅助治疗的患者,建议手术当天带上面罩,以便术后继续治疗。

4、术中管理
患者体位摆放:减肥手术可能需特制手术台(或两个普通手术台拼接)。

普通手术台的最大限重一般约为205kg,患者过床时可用空气转移床垫等装置横向转移并安置病人。

一些严重肥胖患者可能需要特别的“斜坡位”:即用斜坡安置患者,从腰后区域直至颈部,使头部位于胸部水平以上,直至胸骨切迹与外耳道在同一水平。一般来说,该体位更利于患者通气和气管插管。
0a150ae475b536cb2e669f81ad6406a0.jpg


应特别注意保护患者术中受压区域,因压力伤和神经损伤在超重和肥胖的糖尿病患者中更为常见。

BMI超标的患者中,围术期臂丛神经、坐骨神经和尺神经麻痹均有报道。

5、麻醉药物和剂量
与肥胖相关的生理变化可导致许多药物的分布、结合和消除的改变。

临床最常用的方法:根据“理想”体重(反映去脂体重)而非实际体重计算肥胖患者静脉麻醉药诱导剂量,维持剂量根据诱导剂量的药理学反应适时调节。

15ffb77ac5d5becd84fde60d6fe5fa34.jpg


2d88a119796b285b6d682f8d2ae003c1.jpg


看起来十分复杂,简单的理解就是:
诱导效果很好——低剂量维持
诱导效果不佳——负荷一次高剂量,继续低剂量维持

6、麻醉诱导
肥胖患者自主呼吸耗能增加,因此机械通气是气道管理较优选择。

短时程手术的肥胖患者可用声门上气道装置作为初始控制气道,且使患者在手术期间保持头高位。

无论何种麻醉方式,上呼吸道应可随时开放,备好插管方案。

备选气道技术包括盲探插管、放置喉罩、光棒插管、纤支镜等。

肥胖患者最初处于“斜坡位”,当需要时调整为预给氧前头低25-30度,行纯氧正压通气。

家中应用CPAP的OSAS患者,采用面罩行CPAP或PSV时,最好能设置与家庭CPAP相同的压力水平。

如无家用CPAP,CPAP一般设置为8-10cm较合适。

麻醉诱导后,术中可保持10-12cmH2O的呼气末正压(PEEP)。

琥珀胆碱可诱发肌颤(增加氧耗、缩短呼吸暂停安全时间、不易在严重缺氧前消退),因此非肥胖患者首选药。

随着神药布瑞亭 (Sugammadex Sodium,舒更葡糖钠)的上市,罗库溴铵被认为是首选的神经肌肉阻滞药物。

7、麻醉维持
目前支持肥胖患者麻醉维持采用TCI丙泊酚或吸入麻醉药物的证据有限。

相比于七氟烷和丙泊酚,地氟烷因其稳定且快速恢复的特性,更受临床医师青睐。

维库溴铵 / 罗库溴铵的初始剂量应基于理想体重,后期最好能结合肌松监测仪决定补充剂量。

咪达唑仑、琥珀胆碱、顺式阿曲库铵、芬太尼、舒芬太尼的剂量应根据实际体重来确定。

强烈推荐多模式镇痛技术,包括局部麻醉、区域阻滞、应用NSAIDs药物等,可减少阿片类药物用量。

患严重心肺疾病的病态肥胖者、无创血压袖带佩带不佳者,应行有创血压监测。

袖带的气囊应至少包裹上臂周长的75%,包裹整个上臂周长更好。

可靠的静脉通路也非常重要,中心静脉通路可能是紧急补救的唯一可行办法。

肥胖患者体液需求的计算应基于去脂体重,从而维持正常血容量。

通过空气加热器等行体温管理。

8、通气管理
通常使用大潮气量对肥胖患者行机械通气,以试图降低功能残气量。

采用10cmH2O呼气末正压通气(PEEP)对增加PaO2有巨大帮助,并可降低肺泡-动脉氧分压差(PA-aDO2)。

除PEEP外,可采用肺复张方法(如肺充气至55cmH2O约10秒),继续PEEP,已被证实可防止肺不张并改善氧合。

如遇排除其他原因的气道高压,采用压力控制通气或适当增加吸呼比可降低气道压力。

9、苏醒期
当肥胖患者完全清醒并从麻醉药的抑制作用中恢复时,应考虑气管拔管。

某些措施可促进呼吸恢复,如半直立体位(>30度头高位)、行PEEP或CPAP至拔管、适当供氧、放置鼻咽通气管等。

高危患者,在拔管前可谨慎放置换管通条,通常耐受性良好。

10、术后管理
术后疼痛管理包括静脉镇痛、患者自控镇痛或硬膜外镇痛。

以阿片类药物为基础的PCA结合局麻药切口浸润和其他辅助治疗对大多患者来说是合理方法,对乙酰氨基酚也可作为多模式镇痛的重要辅助成分。

腹腔镜手术及其他腹部手术后,切口局麻药浸润或超声引导下TAP亦为多模式镇痛治疗的良策。

这类患者应尽可能多使用CPAP或BiPAP仪器,并行持续术后监测SpO2。

建议所有肥胖术后患者(除小手术外)接受深静脉血栓预防。

降低VTE风险策略包括:术后早期活动、机械装置、防血栓长袜、抗凝药物、深静脉滤器等。

肥胖患者VTE的主要预防方法是药物预防,启动药物预防的标准包括:长时间制动、总手术时间>90min、年龄> 60岁、BMI>30、肿瘤、脱水、血栓家族史。

太long不want看的solution:

0d006b6ea11a3902513a11384ada66d1.jpg


--THE END--

编译 Dr Tang LF
审校    Dr Wind
“麻醉那些事”授权转载

声明:本微信公众号所刊载原创或转载内容不代表新青年麻醉论坛观点或立场。文中所涉及药物使用、疾病诊疗等内容仅供参考。
1b238bbbf36a3dc8e2da61fffe1e92a5.jpg               

楼主热帖

有奖活动:我为论坛出谋划策!! ←点击查看详情

 楼主| 发表于 2018-9-8 09:00:20 | 显示全部楼层
1. 术前建议:还需评估OSA、OHS纠正情况和无创呼吸机顺应性情况、是否还有COPD、重叠综合征、肺泡低通气、混合型呼吸暂停、中枢性呼吸暂停以及肺动脉高压等疾病等。术前体检中马氏评分远远不够,需评判整个气道的的狭窄部位(如常规气道CT)。
2. 术中建议:斜坡位、预麻醉时建议高流量吸氧或CPAP是高度推荐的,除此之外,高度推荐清醒插管。
3. 术后建议:建议所有病人拔管都留置通气导管,以防万一,可以迅速重新插管。术后监测除氧饱和度外,还需监测血气。
感谢王兵教授斧正! (上海交通大学医学院附属第九人民医院普外科 ,肥胖症+睡眠呼吸暂停减重团队,王兵主任目前学术任职:中国医师协会外科学分会肥胖和糖尿病外科医师委员会 常委、中国医师协会睡眠医学专业委员会 常委兼减重外科学组 组长,中国研究型医院学会肠外肠内营养学专业委员会 常委兼秘书长,中国研究型医院学会糖尿病与肥胖外科专业委员会 常委。 )

活动公告:做任务得积分和权限(新手奖励计划) (←点击查看详情)

回复

使用道具 举报

发表于 2018-9-9 09:59:01 | 显示全部楼层
进来学习一下

 友情提示:论坛资源下载与分享的详细说明  (←点击查看详情

回复

使用道具 举报

发表于 2018-9-9 19:34:13 | 显示全部楼层
咪达唑仑、琥珀胆碱、顺式阿曲库铵、芬太尼、舒芬太尼的剂量应根据实际体重来确定。------舒芬太尼、芬太尼的诱导以及维持剂量好像是用去脂体重(瘦体重)来计算!

有奖活动:我为论坛出谋划策!! ←点击查看详情

回复

使用道具 举报

发表于 2018-9-11 20:28:33 | 显示全部楼层
确实,现在碰到的肥胖患者多了,感谢分享

友情提示:转载请注意注明作者和出处!!

回复

使用道具 举报

发表于 2018-9-13 21:36:30 | 显示全部楼层
肥胖患者自主呼吸耗能增加,因此机械通气是气道管理较优选择

有奖活动:我为论坛出谋划策!! ←点击查看详情

回复

使用道具 举报

发表于 2018-9-14 07:27:16 | 显示全部楼层
图文并茂,语言诙谐,给楼主点赞

友情提示:转载请注意注明作者和出处!!

回复

使用道具 举报

发表于 2018-9-17 11:16:41 | 显示全部楼层
值得学习一下

友情提示:转载请注意注明作者和出处!!

回复

使用道具 举报

发表于 2018-9-17 18:17:15 | 显示全部楼层
感谢楼主讲解的已经很全面了,在国内BMI大于40就算得上很胖的病人了。而拒有些专家讲课在国外BMI超过60的肥胖病人还是比较常见的。对于肥胖病人首先要考虑患者是否合并睡眠呼吸暂停综合症,及一些心脏,呼吸及代谢疾病。全身麻醉最大的困难莫过于困难气道。不见得一定不好插管,但出现面罩通气的通气困难的几率大大提高,准备不充分往往让处理比较难看。合理气道情况,适时采取清醒插管或慢诱导插管对于病态性肥胖的患者无疑是安全保驾的第一道防线。非常感谢楼主分享。

 友情提示:论坛资源下载与分享的详细说明  (←点击查看详情

回复

使用道具 举报

发表于 2018-9-20 09:51:33 | 显示全部楼层
肥胖病人不一定是插管困难
但是几乎都有面罩通气困难。快诱时扣面罩都有阴影了,手小的女同事根本扣不住。。

 友情提示:论坛资源下载与分享的详细说明  (←点击查看详情

回复

使用道具 举报

发表于 2018-9-20 10:04:51 | 显示全部楼层
学习了~~~~~~~~~~~~

友情提示:转载请注意注明作者和出处!!

回复

使用道具 举报

发表于 2018-9-23 00:17:03 | 显示全部楼层
谢谢分享!

友情提示:转载请注意注明作者和出处!!

回复

使用道具 举报

发表于 2018-9-26 23:17:40 | 显示全部楼层
赞!学习了!

友情提示:转载请注意注明作者和出处!!

回复

使用道具 举报

发表于 2018-9-28 10:54:55 | 显示全部楼层
又学习了,真好

 友情提示:论坛资源下载与分享的详细说明  (←点击查看详情

回复

使用道具 举报

发表于 2018-10-8 09:56:32 | 显示全部楼层
学习了~~~~~~~~

友情提示:转载请注意注明作者和出处!!

回复

使用道具 举报

您需要登录后才可以回帖 登录 | 会员注册

本版积分规则


论坛郑重声明 本站供网上自由讨论使用,所有个人言论并不代表本站立场,所发布资源均来源于网络,假若內容有涉及侵权,请联络我们。我们将立刻删除侵权资源,并向版权所有者致以诚挚的歉意!
收藏帖子 返回列表 联系我们 搜索

QQ|关于我们|业务合作|手机版|Archiver|新青年麻醉论坛 ( 湘ICP备18012216号

GMT+8, 2018-11-15 04:05 , Processed in 0.198307 second(s), 60 queries , Gzip On.

Powered by Discuz! X3.2

© 2001-2013 Comsenz Inc.

快速回复 返回顶部 返回列表