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[综合交流] 讨论高位截瘫病人的麻醉

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发表于 2009-12-8 09:34:35 | 显示全部楼层 |阅读模式

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讨论高位截瘫病人的麻醉
患者XX 女 40岁,三月前从房顶跌落至C5椎体骨折并脊髓损伤高位截瘫(剑突以下无感觉)。因C5内固定术后三月并发骶尾部褥疮三期,行骶尾部转移皮瓣移植术。游离皮瓣面积为体表面积的2%.术前:BP110/65 mmHg HR65 bpm Rf16bpm spo2 96,轻度贫血,低蛋白血症,余(-)。患者正值中年突发意外,因家庭条件困难儿子因此辍学情绪忽好忽坏。
1、截瘫病人(脊髓损伤)如何分期?
2、如何选择麻醉方式?
3、患者术中需要注意的要点是?
4、该患者第一次行C5骨折内固定手术时的麻醉与此次麻醉一样吗?需要注意的事项有何不同?

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 楼主| 发表于 2009-12-8 11:21:05 | 显示全部楼层
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发表于 2009-12-8 11:24:22 | 显示全部楼层
颈椎骨折伤及脊髓可影响膈神经(C3~5),膈肌运动部分消失,再加上肋间肌麻痹可出现呼吸困难,保证呼吸道通畅是主要问题。尤其是俯卧位手术,气管内插管,机械控制呼吸,是避免患者出现低氧血症和高碳酸血症的关键,选择全麻,肌松药尽量不用司克林,以防高血钾,此类病人一般咳嗽排痰无力,所以术中时刻观察气道压,及时吸痰
这类病人心血管代偿能力减弱,所以全麻药选择对循环系统抑制小的药物,植物神经受损易发生心律失常,所以密切观察心电图

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发表于 2009-12-8 11:48:51 | 显示全部楼层
本帖最后由 cqxdeer88 于 2009-12-8 11:52 编辑

此类病例在论坛上也有报告过:

颈椎手术后呼吸恢复困难讨论


截瘫病人胸椎手术的麻醉讨论

脊髓损伤并四肢瘫手术麻醉遇到的问题,请大家讨论解释!

79岁老人颈椎手术的麻醉
等等

我经历过外科人员要求在局麻+强化下行颈椎手术的(原华西的石道原教授),效果不错
现在更倾向全身麻醉,但是必须考虑的是术后苏醒问题,如此手术,有可能损伤神经

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发表于 2009-12-8 12:10:10 | 显示全部楼层
1、截瘫病人(脊髓损伤)如何分期?
截瘫病人分期好像没什么印象,分级倒是有一个标准:
按美国脊髓损伤协会(ASIA)损伤分级(1992)
     等级                          功能状态
A:完全性损害   在骶段(S4~5)无任何感觉、运动功能保留。
B:不完全性损害   在神经平面以下包括骶段(S4~5)存在感觉功能,但无运动功能。
C: 不完全性损害   在神经平面以下存在运动功能,大部分肌力小于3级。
D:不完全性损害   在神经平面以下存在运动功能,大部分肌力大于3级。
E:正常   感觉运动功能正常。
2、如何选择麻醉方式?
不知道患者术后3个月脊髓功能恢复的程度如何,如果还是高位截瘫的话,手术不用麻醉,给接个心电监护让外科医生们监护下手术就行了。
如果患者脊髓部分功能恢复,像”B:不完全性损害   在神经平面以下包括骶段(S4~5)存在感觉功能,但无运动功能”这种情况,可以选择腰硬联合麻醉,当然,椎管内麻醉要控制好平面,能满足手术平面的要求见好就收。
也可以选择全身麻醉:C5椎体骨折并脊髓损伤高位截瘫患者二次行骶尾部转移皮瓣移植术手术,全身麻醉时可以按颈椎病患者的全身麻醉诱导来处理,选择纤支镜,可视喉镜插管,当然双管喉罩也是不错的选择了,即使俯卧位如果固定的好也不会出现脱管现象!
3、患者术中需要注意的要点是?
高位截瘫患者的自主高反应
自主高反射是脊髓损伤后最严重的并发症,由机体交感神经系统过度激活乃至失控所引起。在第6胸椎或其上节段受损的患者中,自主高反射的发生较常见。第6胸椎以下节段损伤后发生自主高反射机体反应较和缓。脊髓损伤段以下的许多刺激都可诱发自主高反射。自主神经高反应导致低位刺激可造成严重高血压,所以要备好速效降压药.
全身麻醉时:术中体位变动缓慢,最好有多人协助,术毕等待完全清醒后拔管,防治自主神经高反应,备好降压药物

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发表于 2009-12-8 12:36:39 | 显示全部楼层
本帖最后由 shenxiu2 于 2009-12-8 12:41 编辑

1# 高大麻
1、截瘫病人(脊髓损伤)如何分期?

分三期.---1.很短的initial phase (几分钟)高度神经信息释放期.(intense neuronal discharge caused by direct cord stimulation)---高血压,心率失常,可能发生左心室衰竭,肺水肿,急性心肌梗阻.
           ----2.休克期shock phase(3天至八星期)---低血压,低心率.可能在插管时发生心跳停止.
          -----3.反射期reflex phase (3 星期到九个月)--高度 autonomic dysreflexia. 轻微刺激造成高度反射性反应.

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发表于 2009-12-8 16:35:00 | 显示全部楼层
这种病人麻醉选择,我选全麻,插管时注意,避免损伤颈椎,最好用钢丝管。患者血容量不足,低蛋白血症,术前做好中心静脉穿刺,备好血,血浆。注意呼吸管理。

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发表于 2009-12-8 18:29:00 | 显示全部楼层
如果手术部位不痛的 话,监护就可以了,如果为了安全起见,还是插管全麻为好。

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发表于 2009-12-8 19:14:02 | 显示全部楼层
好好学习一下

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发表于 2009-12-8 20:00:58 | 显示全部楼层
全身麻醉,,这样对循环的控制相对容易一些,

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发表于 2009-12-11 09:14:00 | 显示全部楼层
只要监护就可。

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发表于 2009-12-24 21:54:03 | 显示全部楼层
我们碰到这样的病人只做监测
分期蛮重要看来
不要撞枪口上了
学习了

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发表于 2009-12-24 21:55:04 | 显示全部楼层
2# 高大麻
看一看
学一学

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发表于 2009-12-24 22:03:13 | 显示全部楼层
上全麻吧,钢丝导管,中心静脉,注意血流动力学的变化

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发表于 2009-12-24 22:15:09 | 显示全部楼层
如果手术部位不痛的 话,监护就可以了,如果为了安全起见,还是插管全麻为好。

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发表于 2009-12-27 17:42:25 | 显示全部楼层
明天一高位截瘫病人还行过气管切开手术,还不知会不会有狭窄,先学习了 谢谢哦

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发表于 2009-12-27 21:27:34 | 显示全部楼层
这个患者选择监护加适当镇静就可以.

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发表于 2010-1-2 08:08:05 | 显示全部楼层
看看 2# 高大麻

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发表于 2011-3-25 21:07:26 | 显示全部楼层
明天有个颈椎损伤病人学习一下

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发表于 2011-3-26 22:33:09 | 显示全部楼层
看回复情况了,没有回复还是高位截瘫就不用麻醉也可以,为了安全就全麻,注意插管和药物的应用。

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发表于 2012-9-27 22:31:40 | 显示全部楼层
我也碰到类似病历请指教

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发表于 2013-2-3 19:21:01 | 显示全部楼层
新手上路,临床确实有很多要学习的

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发表于 2013-2-3 21:56:14 | 显示全部楼层
学习了高度反射性反应.

遇到这样的病人要谨慎对待。

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发表于 2013-2-3 22:40:42 | 显示全部楼层
我个人认为如果患者截瘫。没有必要麻醉局麻就行

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发表于 2013-3-25 21:52:29 | 显示全部楼层
不知手术是否还有感觉?如果没有,不用麻醉,如果有,插管全麻(纤支镜引导下清醒插管)。

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