随着人类寿命的延长,人口老年化的急剧加重,全膝关节置换手术(TKA)手术量与日俱增。美国每年大约完成70万例全膝关节置换术,而全世界范围的TKA每年以6%的比例增长,至2030年这个数量预计达到350万例。TKA是一种令人痛苦的手术经历,不充分的镇痛不仅影响术后康复,延长住院时间,而且会增加医疗费用和不良事件的风险,包括:心肌缺血、心肌梗塞、肺功能不全、麻痹性肠梗阻、尿潴留以及血栓栓塞。据文献报道,TKA术后3-4年中,有44%患者经历了慢性疼痛,其中15%患者经历了中-重度的疼痛。传统的腹股沟区神经阻滞术后镇痛技术,有运动阻滞的可能,将会导致患者术后功能锻炼关节不稳,具有摔倒的风险,此外该区域阻滞无法阻滞闭孔神经及坐骨神经相关分支。探索一种阻滞完全、肌力影响小的阻滞方法,是我们麻醉医生对TKA手术快速康复的追求。
膝关节的感觉神经支配非常复杂,但TKA术后的疼痛主要由隐神经、胫神经的关节支以及闭孔神经的后支参与。
收肌管又名Hunter管,是一个开放的腱膜间隙,近端通股三角顶点,远端通过收肌腱裂孔与腘窝相通,其前方为股收肌腱板和缝匠肌,前外侧为股内侧肌,后内侧为长收肌。收肌管内有股动脉、股静脉、隐神经,股动脉发出的膝降动脉和各肌肉的分支动脉,有尸体研究发现隐神经是收肌管内发现的唯一始终存在的神经,而股内侧肌肌支走行在收肌管外自身的筋膜间隙中,并不在收肌管内。
对于TKA术后的镇痛方法有很多,包括:
Ø 物理疗法:冰敷
Ø 药物:NASIDs、阿片类药物
当下的主流方法非神经阻滞莫属,但各种镇痛方法不是术后镇痛不全就是副作用太多,就算是当下常用的股神经联合坐骨神经阻滞,也由于降低股四头肌肌力,以及术后腓总神经损伤难脱干系,逐渐失去麻醉医生的宠爱。那么,有没有一种安全、有效、简单,麻醉医生与外科医生都欢迎的术后镇痛方式?这就是我们今天介绍的超声引导远端收肌管阻滞技术。
通常情况下,超声引导下收肌管阻滞的定位标志是:于大腿中下段寻及股动脉,股动脉周围呈像为卵圆形的高回声结构,即为隐神经,注入5-10ml局麻药可完成收肌管阻滞,主要是阻滞隐神经。
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2018-10-11 11:21 上传
而超声引导下远端收肌管阻滞,其定位点在收肌腱裂孔近端2-3cm处。有尸体研究发现,在此位置的收肌管处注入10ml亚甲蓝,向近端扩散仅染色隐神经,并不会扩散至股内侧肌肌支,也不会向上扩散至股三角。亚甲蓝向远端通过收肌腱裂孔到达腘窝,染色由闭孔神经后支和胫神经关节支所组成的腘丛,未染色坐骨神经。
edb97f80ef89d841ce3ba2be2bb0520f.jpg (212.76 KB, 下载次数: 99) 2018-10-11 11:21 上传 图A中蓝绿色虚线代表长收肌内侧缘,黄色虚线代表缝匠肌内侧缘,蓝色箭头为股三角阻滞的穿刺点位置(髂前上棘与髌骨上缘连线的中点),红色条带代表股三角顶点位置,绿色条带代表收肌腱裂孔水平; 图B为股三角区的横断面(灰色区域),对应图A的蓝色箭头水平(位于长收肌内侧缘和缝匠肌内侧缘之间),顶端为阔筋膜(紫色线)。股三角区是大腿前方的一个沟状结构,内有股动脉和股静脉(图B和图C中的红色和蓝色的图形),还有股神经的分支隐神经(紫色圆点)和股内侧肌肌支(绿色圆点)。股三角阻滞是在大腿中段置入穿刺针(图A的蓝色箭头和图B的白色箭头),使局麻药靠近股动脉和股静脉的外侧(缝匠肌和股内侧肌之间); 图C为远端收肌管的横断面(蓝绿色区域),图A中黑色箭头水平。在此水平,股血管潜入收肌管的深面,位于股内侧肌和大收肌之间,远离了股收肌腱板(橙线)——收肌管的前内侧顶端。在此截面,隐神经(紫色箭头)与膝降动脉(红色箭头)一起穿过股收肌腱板,进入缝匠肌和股收肌腱板之间的缝匠肌下间隙。股内侧肌肌支(绿色箭头)走形在自己的筋膜间隙内。 e3be8b31dfeaf1d83aa563645b1c8a80.jpg (249.34 KB, 下载次数: 125) 2018-10-11 11:21 上传 b48f8fe0fb846df5268e155fdbb3d24d.jpg (191.85 KB, 下载次数: 82) 2018-10-11 11:21 上传 图B:腘窝内坐骨神经未染色。 1. 患者取仰卧位,暴露患侧大腿,取髂前上棘和髌骨上缘连线的中点为股三角水平。 2. 使用高频线阵探头,由股三角水平向远端滑动,当看到缝匠肌内侧缘和长收肌内侧缘相交时定位股三角顶点水平。 3. 继续向远端滑动探头,当看到股血管远离缝匠肌潜入深面,定位收肌腱裂孔,其近端2-3cm处即为远端收肌管阻滞的穿刺点水平。 4. 穿刺路径采用短轴平面内由外侧向内侧进针,当穿刺针接近隐神经时,注入2ml生理盐水进行水分离地位,确定针尖位置后注入10ml 0.5%盐酸罗哌卡因注射液。 药液沿着股动脉和静脉通过收肌腱裂孔扩散到腘窝中,从而阻滞腘丛。闭孔神经可以在腹股沟皱褶处进行阻滞,但导致大腿内收乏力。收肌管远端阻滞解决了股骨三角区注药不会扩散腘窝的缺陷,大大提高了术后镇痛成功率,尽量保存患肢肌力,维持患者早期功能锻炼的稳定性,具有推广的价值。 491d16a8902cc2b96bb93d916984ccb3.gif (4.41 KB, 下载次数: 98) 2018-10-11 11:21 上传
sa=缝匠肌;mv=股内侧肌;al=长收肌;ab=短收肌;
S=坐骨神经;a=腘血管;腘丛(红色箭头),闭孔神经后支的关节支(黄色箭头),收肌腱裂孔(白色箭头)
图A:闭孔神经后支的关节支被染色(由镊子提起);
参考文献:REFERENCE
作者简介
—END—
作者: 红桃七 时间: 2018-10-11 14:30
只是表示无奈,单病种留给手术麻醉科的可收费用2000元,要我怎样去开展神经阻滞镇痛呢
作者: lanfei206 时间: 2018-10-11 21:02
远端的确效果更好,近端还是有可能出现肌力的影响
作者: nanguodehuge 时间: 2018-10-22 20:02
术前置入导管影响手术消毒上止血带。
作者: songdachuan 时间: 2018-12-6 21:29
置管的时机是什么时候
作者: 废寝忘食的猪 时间: 2019-8-26 19:25
膝关节的感觉神经支配非常复杂,但TKA术后的疼痛主要由隐神经、胫神经的关节支以及闭孔神经的后支参与。
作者: 1112222233 时间: 2019-10-16 22:08
置管的时机是什么时候
作者: XVV 时间: 2019-10-21 20:10
置管什么时候,术后导管留置几天呢
作者: wuxucai 时间: 2020-2-24 12:06
镇痛效果究竟怎么样?我做的总是达不到理论效果,还出现了部分坐骨神经阻滞的并发症
作者: XIONGZHI 时间: 2020-4-17 11:23
远端隐神经+闭孔神经阻滞
作者: baiyishan 时间: 2022-4-9 20:47
硬膜外镇痛操作不是更有效,更简单?
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