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[椎管麻醉] 原创▎高龄冠心病心衰房颤病人人工股骨头置换术麻醉一例报告

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发表于 2018-10-11 18:02:41 | 显示全部楼层 |阅读模式

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原创▎高龄冠心病心衰房颤病人人工股骨头置换术麻醉一例报告
泰兴市第二人民医院麻醉科  朱晓军
随着社会老龄化的日益加重,中国的高龄老人越来越多,因骨折需要手术者也很常见,而这些高龄老人多数罹患有多种疾病,对临床麻醉带来巨大挑战。现分享一例患有严重基础疾病高龄骨科手术麻醉。
病情报告:
患者女性,83岁,因左侧股骨颈骨折拟行人工股骨头置换术。6个月前因冠心病、高血压、房颤、心衰在本院住院治疗,3个月前因右侧股骨粗隆间骨折在本院行全麻下闭合复位髓内钉内固定术。术后一直以轮椅代步,基本不步行活动。一直口服美托洛尔、辛伐他丁、卡托普利。此次入院骨科予以气压治疗,低分子肝素钙每天一次皮下注射抗凝治疗。心内科会诊诊断为高血压、冠心病、房颤、心功能3级,改服瑞舒伐他丁、单硝酸异山梨酯、呋塞米、螺内酯、氯化钾缓释片、硝苯地平缓释片治疗。入院第3天血钾2.9mmol/L,钠、氯也有相应降低,暂停手术并予补钾治疗,第5天电解质恢复正常决定手术。
查体:血压140/80mmHg,脉搏80次/分左右,呼吸18次/分,体温正常。神志清楚,精神尚可,面部水肿,口鼻无异常,张口度3指,颈项活动度正常。颈静脉不怒张,双肺呼吸音清晰,心率90次/分,第一心音强弱不等,心律不齐,有脉搏短绌现象,腹软,无肝脾增大,双下肢凹陷性水肿。脊柱呈胸椎明显后凸和腰椎侧弯畸形。
检验检查:
血常规:血红蛋白102g/L,血小板187×10^9/L,中性粒细胞80.4%,红细胞压积31%。
凝血功能:PT 14.8s,APTT 41.7s,D-DI1.10,FDP 3.46。
生化检查:肝肾功能和电解质正常,心肌酶谱正常。
心电图:心房颤动,左心室高电压,ST-T改变。
胸片:心肺膈影未见异常。
超声:肝脾肾未见异常。患肢动脉粥样硬化并斑块形成,静脉未见异常,淋巴结肿大,皮下组织水肿。
心脏多普勒超声:LVEF 60%,FS 32%。房颤心律,升主动脉扩张伴顺应性减低,左心室舒张功能减低,左右心房增大,二尖瓣退行性变伴中度返流,主动脉瓣退行性变伴轻-中度返流,肺动脉压增高伴中度三尖瓣返流。
和家属充分沟通,交代麻醉风险,签署麻醉同意书。
麻醉过程:入室后开放静脉通道,接监护仪。测血压121/76mmHg,89次/分,呼吸19次/分,SPO2 92%,咯出痰液后SPO2 达94%,面罩吸氧达98~99%。拟行小剂量轻比重腰麻。予以患肢在上右侧卧位,专人牵引患肢以减轻疼痛。L3~4间隙硬膜外穿刺顺利,腰麻针穿刺到骨质。退出腰麻针,先置入硬膜外导管,再旁开0.5cm腰麻针直接经皮穿刺,穿刺2次后成功进入蛛网膜下腔,布比卡因8.25mg用脑脊液稀释成3ml全部注入蛛网膜下腔,保持此体位15分钟,麻醉平面达T10。术前应用抗菌素、氢化泼尼松和阿扎司琼。术中生命体征稳定,未应用镇静药以维持适度的应激反应。填充骨水泥时应用间羟胺0.25mg两次,并用间羟胺10mg稀释20ml以8ml/h泵注,保持收缩压在120mmHg左右,术毕前15分钟停间羟胺,呋塞米10mg静脉注射,氢吗啡酮0.4mg和0.5%甲磺酸罗哌卡因3ml硬膜外注入。手术历时1小时15分钟,出血50ml,尿100ml,输入钠钾镁钙葡萄糖500ml,复方氯化钠100ml,0.9%氯化钠100ml。术毕平卧位测血压115/73mmHg,心率75次/分,平面达T10,送回病房,入病房后生命体征稳定。
总结:高龄病人各脏器储备功能明显下降,多伴有各种疾病。该病人患有高血压、冠心病、房颤、心功能3级,手术创伤较大,麻醉和手术易发生循环急剧变化,导致高血压危象、心衰、心梗、休克甚至死亡。术前心内科平稳降压、利尿减轻心脏负荷和心率控制治疗是保证麻醉手术平稳实施的基础,减轻心脏负荷保证心肌氧供是我们麻醉中的关键问题。既要确保无痛,防止血压升高、心率增快导致心脏负荷过大和心肌氧耗增加,又不能过度抑制应激反应,循环虚脱,导致心脑血液灌注不足。此二者均可加重心衰、发生心肌梗塞和脑卒中风险。如何补液也是一个治疗矛盾,麻醉手术常导致血容量不足而发生心脑血液灌注不足,补液又易加重心衰病人心脏负荷,发生心衰加重,导致手术不能正常进行。两者之间如何权衡,是个棘手问题。对于这样的病人,如何掌控麻醉细节,是对麻醉医师的严峻考验。椎管内麻醉可以降低心脏前后负荷,对这样的病人是有利的,但如果麻醉平面过高则适得其反。该病人患有脊柱侧弯畸形,麻醉穿刺失败率和阻滞不全比例较高,如果腰麻失败,全麻则是最后选项。另外,如果病人因疼痛拒绝椎管内穿刺,也只能选用全麻。全麻对该病人而言并非禁忌症,但高龄老人气管插管全麻后肺部并发症增加也是无争议的事实,而且麻醉恢复时气管导管留置期对心脑血管均是强烈不良刺激,存在心衰加重、心脑卒中风险,对高危病人适度镇痛镇静及用喉罩过渡可能比较恰当。该病人病情较重,动脉置管测压更能即时反映病情,无创血压反应稍慢,只能靠关键节点勤测血压来解决,这是缺憾。如果麻醉前进行股神经阻滞来预防椎管内穿刺体位摆放引发的疼痛,就更好了。
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术中监护数据
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术毕监护数据


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楼主热帖

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发表于 2018-10-11 21:25:26 | 显示全部楼层
学习了!
这个麻醉记录单,与原卫生部强制性标准样式有大差异呀!
不知道贵院这个版本有几年了?

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发表于 2018-10-12 05:31:30 | 显示全部楼层
罗哌卡因用脑脊液稀释是等比重吧?

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发表于 2018-10-12 09:25:27 | 显示全部楼层
非常棒的麻醉,楼主辛苦了

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发表于 2018-10-12 10:26:05 | 显示全部楼层
每天用低分子肝素治疗中,还可以选用椎管内麻醉,何况是硬膜外

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 楼主| 发表于 2018-10-12 15:47:29 | 显示全部楼层
本帖最后由 叹流年 于 2018-10-12 18:50 编辑
mypost 发表于 2018-10-11 21:25
学习了!
这个麻醉记录单,与原卫生部强制性标准样式有大差异呀!
不知道贵院这个版本有几年了?

这是按新版江苏省病历书写规范要求做的,大概有3/4年吧,我稍微加了一点。

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 楼主| 发表于 2018-10-12 15:59:33 | 显示全部楼层
本帖最后由 叹流年 于 2018-10-12 18:51 编辑
785521345 发表于 2018-10-12 05:31
罗哌卡因用脑脊液稀释是等比重吧?

所谓轻比重、重比重是指和病人脑脊液比重相比而已,如果患者上侧部分先被阻滞说明腰麻药比脑脊液轻而上浮,就是轻比重;下侧部分被阻滞说明腰麻药比脑脊液重而下沉,是重比重。等比重是和脑脊液比重很接近而自由扩散,可以表现为轻比重或者重比重。0.75%布比卡因多被认为是等比重,但经脑脊液稀释后多显示轻比重特性,但有时又显示为重比重。如果想要很确切的轻比重特性,要用5ml以上注射用水稀释。谢谢了!

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 楼主| 发表于 2018-10-12 16:04:02 | 显示全部楼层
jjrrr 发表于 2018-10-12 10:26
每天用低分子肝素治疗中,还可以选用椎管内麻醉,何况是硬膜外

该病人是用低分子肝素抗凝预防深静脉血栓,剂量是一支,2400U皮下注射,按专家共识,停用12小时即可椎管内注射。谢谢!

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发表于 2018-10-14 09:03:13 | 显示全部楼层
785521345 发表于 2018-10-12 05:31
罗哌卡因用脑脊液稀释是等比重吧?

他用是布比卡因!用脑脊液稀释我们理解是等比!

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发表于 2018-10-14 09:05:30 | 显示全部楼层
叹流年 发表于 2018-10-12 15:47
这是按新版江苏省病历书写规范要求做的,大概有3/4年吧,我稍微加了一点。

我也有点疑虑就是用药记录那里用数字排列??不用写使用时间的吗?一般不是都要写上时间么?

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发表于 2018-10-14 20:38:16 | 显示全部楼层
这个比重计算是不科学的,也是平时的自己总结吧,还有补液不多血压也不高总速尿什么目的

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发表于 2018-10-15 10:53:14 | 显示全部楼层
不建议用脑脊液稀释布比卡因

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 楼主| 发表于 2018-10-15 13:52:57 | 显示全部楼层
cc小麻瓜 发表于 2018-10-15 10:53
不建议用脑脊液稀释布比卡因

确实。难以掌控比重,实际上可能是轻比重,也可以是重比重,多数恐怕还是等比重。用注射用水稀释效果更确切。谢谢关注和回复

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发表于 2018-10-15 22:57:15 | 显示全部楼层
谢谢楼主的分享,学习了。

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 楼主| 发表于 2018-10-16 09:11:56 | 显示全部楼层
liuzhu 发表于 2018-10-14 20:38
这个比重计算是不科学的,也是平时的自己总结吧,还有补液不多血压也不高总速尿什么目的

由于脑脊液的比重并不是恒定的,但会表现在一个区间。我们一般通过加葡萄糖或注射用水确保腰麻药比重和脑脊液有明显差别,才容易掌控阻滞效果。0.75%布比卡因一般被认为是等比重,但由于和脑脊液比重的细微差别,实际阻滞效果可以表现为轻比重、重比重或等比重。经过实践,我们现在多加注射用水使其表现为更稳定的轻比重特性。谢谢回复!

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发表于 2018-10-17 15:03:03 | 显示全部楼层
确实会有这种情况,我们配腰麻药,就加0.9%的盐水,有时候也是上侧先麻,有时候下侧先麻,不太明白什么原因

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发表于 2018-10-18 20:50:20 | 显示全部楼层
注重细节管理!很好的案例!学习了!

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发表于 2018-10-18 22:33:38 | 显示全部楼层
精准的控制麻醉平面十分重要

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 楼主| 发表于 2018-10-19 07:04:48 | 显示全部楼层
fanlili 发表于 2018-10-17 15:03
确实会有这种情况,我们配腰麻药,就加0.9%的盐水,有时候也是上侧先麻,有时候下侧先麻,不太明白什么原因 ...

说明你的配方和脑脊液比重接近,但病人的脑脊液比重不都是统一的,而是有一定差别。对于一个个体来说,如果腰麻药比脑脊液稍重一点,腰麻药就向下,先阻滞下侧;如果稍轻一些,就会先阻滞上侧。但最终会双侧全部阻滞。所以为了达到确切的轻或重比重效果,配制腰麻药的比重要和脑脊液有一定差距才行。

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 楼主| 发表于 2018-10-19 12:08:19 | 显示全部楼层
小学同学 发表于 2018-10-18 22:33
精准的控制麻醉平面十分重要

精准控制麻醉平面不太容易,个体差异悬殊。谢谢回复!

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发表于 2018-10-20 10:02:23 | 显示全部楼层
很详细,学习了。

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发表于 2018-10-20 23:54:28 | 显示全部楼层
心内科会诊诊断为高血压、冠心病、房颤、心功能3级,改服瑞舒伐他丁、单硝酸异山梨酯、呋塞米、螺内酯、氯化钾缓释片、硝苯地平缓释片治疗
你们医院心内科,诊断及下药是不是太猛了。
想看看原始心电图,监护仪上显示好像还可以呀!

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发表于 2018-10-22 07:01:30 | 显示全部楼层
2017年的手术,这都过去快两年了啊

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发表于 2018-10-22 11:37:48 | 显示全部楼层
抗凝剂的使用,术前不停下吗。

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 楼主| 发表于 2018-10-22 11:56:43 | 显示全部楼层
673830094 发表于 2018-10-20 23:54
心内科会诊诊断为高血压、冠心病、房颤、心功能3级,改服瑞舒伐他丁、单硝酸异山梨酯、呋塞米、螺内酯、氯 ...

心内科老病号,长期服药治疗,会诊后改了一些药物。

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