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[椎管麻醉] 再谈硬脊膜穿破后头痛

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发表于 2018-11-5 07:32:43 | 显示全部楼层 |阅读模式

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微信图片_20181105073103.jpg
文 | 高欢  河南省方城县人民医院

硬脊膜穿破后头痛(PDPH)似乎是一个永久的话题。因为椎管内麻醉是麻醉医生经常用到的基本技术,且目前仍然是依靠长期反复训练获得的经验性盲探穿刺技术,这就使得硬脊膜意外穿破难以避免。虽然,硬膜外针不慎穿破硬脊膜的机率为1.5%,但PDPH的发生率高达52.1%(近40年产科并发症Meta分析),如果对PDPH的认识和处理不足,将会给患者带来极大的不适,甚至会长期遗留神经系统症状、听觉/视觉症状。因此,产科麻醉医师协会、大不列颠及爱尔兰麻醉医师协会建议,每一个麻醉医疗机构都应制定自己特有的PDPH管理方案并给予PDPH患者长期随访1年。


PDPH硬脊膜穿破后头痛病因和病理机制:
硬脊膜穿破脑脊液漏出速率超过其生成速率致使脑脊液总量减少,直立位时颅内压降低,颅内组织下垂,痛觉敏感结构受到牵拉所致。

另一机制:硬脊膜穿破后脑脊液减少,因颅内总容量需保持恒定,当脑脊液量减少时,其损失的容量被增加的血容量补偿,而静脉壁薄弹性小故易被动扩张,同时激活三叉神经血管系统导致头痛。亦有病例报道,因三叉神经和桥静脉的牵拉,除了导致额部疼痛外,还会撕裂硬脑膜导致硬膜下出血。

PDPH硬脊膜穿破后头痛临床表现及诊断:
额部和枕部疼痛,直立或坐位时疼痛加剧,平卧时减轻,可伴有恶心,呕吐,颈部疼痛,耳鸣,复视,耳聋,皮质盲,脑神经麻痹,甚至惊厥。

诊断:
1、明确或可疑的硬脊膜穿破史;
2、症状通常在硬脊膜穿破后12-48小时出现,大部分病例会在一周内自愈,90%在6个月内症状缓解或完全恢复;
3、典型的体位性头痛:头痛在站、坐15min后加重,平卧15min后改善;
4、辅助检查 MRI检查可见:硬脑膜弥漫性扩大,小脑扁桃体下降,基底水池闭塞,脑垂体扩大、脑室体积变小。但MRI并不是非常敏感。侧卧位蛛网膜下腔CSF压力在60mmH2O以下。

鉴别诊断:
子痫前期,偏头痛,紧张性头痛,颅腔积气,蛛网膜下腔血肿,硬膜下血肿,脑膜炎等。

PDPH硬脊膜穿破后头痛危险因素与发生率:
PDPH与患者年龄(13岁以下,60岁以上发生率低,20-30岁发生率高),性别(女性大约是男性的2倍),既往史(有PDPH病史的患者再次发生PDPH的风险明显高于无PDPH病史患者),体重指数(低体重指数患者易发生PDPH,而严重肥胖患者PDPH发生率可低于正常患者) 都有关系。另外,操作者的经验及穿刺针的口径大小、类型更具决定因素。初学者意外穿破硬脊膜的机率高,大口径的穿刺针造成的损伤更大,会造成更多的脑脊液流失。使用22G Quincke切面型和22G Wihitacre笔尖型穿刺针PDPH发生率分别为36%和3%,目前临床多用24G-26G Wihitacre笔尖型穿刺针使PDPH发生率降至0.8%,但临床常用18G硬膜外针误穿硬膜后PDPH发病率亦高达52.1%。

PDPH硬脊膜穿破后头痛预防与治疗:
因PDPH为自限性疾病,90%患者症状多于7-10天内症状减轻或消失。鉴于目前国内医患关系现状,大多数医生多采取保守治疗,或者说是一些患者没有及时有效地采取最佳治疗方法。

预防:
1、对于易穿破的高危患者应交由经验丰富的医师操作。
2、预防性鞘内/硬膜外填充。硬膜外针穿破硬膜后,向蛛网膜下腔单次注入10ml生理盐水。持续硬膜外填充也能有效预防,其方法为:35ml/h,持续24h-48h,建议硬膜外腔输注1000-1500ml。而北京妇产医院车向明教授团队报道6ml/h亦可有效预防PDPH发生。
Salvador报道向17例18G穿刺针误穿硬膜后,硬膜外腔注入20ml右旋糖酐40均未出现PDPH(关于这种技术没有更多的研究报道,所以其安全性和有效性尚不清楚。)
3、蛛网膜下腔置管,将硬膜外导管置入蛛网膜下腔2-3cm,通过导管间断给与芬太尼10-20ug或吗啡0.1mg-0.2mg,保留导管24h-48h,不仅有良好的术后镇痛作用,还可以激发炎性反应加速硬脊膜破损处的愈合。亦有报道将导管留置于硬膜外腔,分别于手术结束时和术后第1天经硬膜外腔给予吗啡2.5mg-3mg,可明显降低PDPH发生。
4、体位及液体疗法,去枕平卧,大量输液及大量口服液体并未降低PDPH发生率,但当发生PDPH时,平卧位可明显降低头痛的程度。

治疗:
PDPH的治疗目的:
1、减少脑脊液外漏;
2、填塞硬脊膜破口;
3、控制脑血管扩张。

对于PDPH,可根据头痛的严重程度采取相应的治疗措施:
1、轻微头痛,2-3天即自行消失,可采取卧床休息减轻症状。
2、中度头痛,多采用药物治疗。药物治疗包括镇痛药(最常用的是非甾体类抗炎药)、咖啡因、茶碱、促肾上腺皮质激素、舒马曲坦和皮质类固醇、加巴喷丁、普瑞巴林等。

临床剂量非甾体类抗炎药及阿片类药物常用来缓解PDPH:
咖啡因:咖啡因300mg口服或500mg加到500~1000ml生理盐水中静滴2h。咖啡因是公认的广泛用于治疗 PDPH 的药物,主要机制是收缩颅内血管缓解PDPH,有效率可达71%。但咖啡因是受管制的精神药物,且国内许多医院尚无此药。

茶碱:国内也难获得,但可以用氨茶碱替代。氨茶碱0.25g+ 0.9%氯化钠注射液100ml 静脉滴注,至少 30min 输完,一天一次连续两天输注,超过50%的患者在给氨茶碱的 30min 后,头痛有明显改善,两天治疗后, 93.8%的患者得到明显改善。治疗机制:第一,氨茶碱可阻断腺苷(低颅压造成的颅内静脉扩张可被腺苷酸受体调节),收缩颅内血管,阻止疼痛信号向受体的传导。第二,氨茶碱可阻止磷酸二酯酶和增加 cAMP;第三,氨茶碱可抑制内皮细胞对钙的摄取,兴奋钙钾泵,增加脑脊液的分泌。

促肾上腺皮质激素:Gupta和Agrawal给48例PDPH患者促肾上腺皮质激素肌注60U结果40例痊愈且无任何毒副作用。但随后的Oliver和White描述了3例PDPH患者应用肾上腺皮质激素后发生了癫痫,尽管癫痫的发生与上腺皮质激素有无关系尚不能定论,但目前不建议将肾上腺皮质激素作为治疗PDPH的一线药物。

舒马曲坦和皮质类固醇、加巴喷丁、普瑞巴林等尽管也被建议用于PDPH,但临床应用较少,亦有研究显示:无证据表明其有效性,故临床应用有待商榷。

3、严重头痛,经上述措施仍然不能缓解的严重疼痛或一开始疼痛就非常剧烈的患者,硬膜外血补丁(EBP)是最好的选择。

EBP在美国被许多麻醉医生认为是治疗PDHP的“金标准”,而在国内EBP似乎备受争议,反对者担心EBP有引起硬脊膜外隙粘连、继发感染、继发神经系统并发症(神经系统类、神经血管类和炎症类)等。且由于国内医患关系现状,若告知患者PDPH是由于意外穿破所致,需要再次进入手术室行穿刺治疗,往往容易引起医疗纠纷,患者沟通也相对困难。尽管国内EBP应用现状尴尬,但不可否认EBP仍然是治疗PDPH最有效的方法。支持者声称:反对者的担心多数被证明是过度的,与EBP是无关联的或是由于未严格按照EBP操作标准造成的。国内《麻醉本科教材4版》及《椎管内阻滞并发症专家共识》也推荐使用EBP。

EBP的作用机制:
目前不十分明确。EBP后几分钟内患者的头痛常迅速缓解,可能由于血液对硬脑膜和脊髓的压迫,使椎管内蛛网膜下腔内的CSF向头部转移,减轻了对脑血管和神经的牵拉及颅内血管的扩张效应,颅内的血容量减少。MRI显示EBP后血液的压迫效应持续约7h。持久的效应与血液形成纤维蛋白凝块堵塞脑膜破口,阻止了CSF的进一步丢失,使CSF的容量和压力恢复正常,随后脑血管收缩,腺苷受体失活,头痛缓解。

EBP的有效性:
目前的实践证实单次硬膜外血补丁初次症状改善率达90%以上,病例的症状改善持续有效率为61%-75%。首次治疗无效的患者,又有90%在二次注射后疼痛消失。

EBP的禁忌症:
1、已知的凝血功能障碍;
2、局部皮肤感染、未经处理的全身性感染或有明确患有败血症的证据时;
3、由占位性病变引发的ICP增高;
4、患者难以沟通不能建立信任;
获得性免疫缺陷综合征(AIDS)患者或HIV阳性患者都有硬膜外EBP的成功报道,不应该列为禁忌症。

EBP的注入时机:
EBP应在硬脊膜穿破后24h和硬脊膜穿破后出现典型头痛症状时应用。无证据支持预防性EBP疗法有效。

EBP的实施过程:
明确诊断PDPH,穿破时间达24小时,签署知情同意书,进入手术室,可采取侧卧位,选择穿破椎间隙的下一椎间隙穿刺,严格无菌操作,确认穿入硬膜外腔隙,在无菌操作前提下,由助手取血,然后转交给硬膜外穿刺者,回抽确认无血液或脑脊液后,以逐渐加量的方式(每次5ml或1ml/3s),注入血液总量20ml,或直至患者背部、臀部或颈部出现饱胀不适感,两耳突然听觉灵敏和突然眼前一亮,停止注入(自体血液注射过程中患者可出现穿刺部位疼痛,上肢放射疼痛,下肢麻木感等均为一过性),注射完毕患者平卧1小时左右(EBP后也可出现一过性心动过缓,最常见患者主诉腰背痛,可能会持续1周,可自行缓解),然后重新评估其头痛缓解情况,提醒患者治疗后数日内,避免抬重物或做 Valsalva动作。

小结:
PDPH患者应得到及时有效的评估和治疗,麻醉医师不应当因惧怕纠纷采取消极措施;经上述方法头痛不能缓解,程度加剧,性质改变,或出现视觉运动障碍,应及时采取影像学检查或请神经内科医师会诊。

参考文献:
《产科麻醉学理论与实践第5版》
《米勒麻醉学第8版》
《实用临床麻醉学》
《2017椎管内阻滞并发症专家共识》
《麻醉本科教材4版》
硬膜外持续泵注盐水用于预防及治疗硬脊膜穿破后头痛的临床观察-车向明 张文钰
产妇硬脊膜穿刺后头痛的询证防治-唐昱英 林雪梅 黄蔚
硬脊膜穿破后头痛的研究进展-黄海凝
脑膜穿破后头痛与硬膜外自体血补丁-廖琴 鄢建勤 易晓彬
            

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楼主热帖

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发表于 2018-11-5 13:04:08 | 显示全部楼层
分享丁香园的一个帖子,是一个战友翻译的,【摘要翻译】蝶腭骨神经节阻滞一个更为安全的替代硬膜外血补丁治疗硬膜穿破后头痛。有兴趣的战友可以看看全文。
链接http://www.dxy.cn/bbs/topic/3083 ... D%E7%A5%9E%E7%BB%8F
下面是节选:
我和同事阅读到一个由Mehta等报道的有趣的病例。该报道表述到,患者为治疗硬膜穿破后头痛行2次硬膜外血补丁治疗后继发硬膜外血肿引起马尾综合征。马尾综合征是硬膜外血补丁治疗引起的极少见的不良反应。已知硬膜外血补丁的其余不良反应如感染、硬膜下和硬膜外血肿、穿刺针的损伤、背痛、可能第二次穿刺。所以,我们运用蝶腭骨神经节阻滞(SPGB),一个简单的操作,最小化不良反应的非侵入干预来治疗PDPH。
在我们单位,我们运用棉签沾满于5%水溶性的利多卡因软膏置入每个鼻孔10分钟。运用这种方法减轻头痛的成功率是令人惊讶的。也使我们初步研究这种方法的有效性。迄今为止,有32例因意外的用17G的硬膜外穿刺针穿破硬膜引起PDPH的产科患者,他们在接受硬膜外血补丁前接受SPGB。大约69%的病人免于接受侵入性的EDBP治疗,并且更加安全,更加经济,更少的创伤。结论:我们推荐有PDPH症状的每一个患者接受更小创伤的SPGB疗法,用这种方法可以使大部分患者避免使用EDBP疗法和其潜在的并发症。

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发表于 2018-11-5 13:14:16 来自手机 | 显示全部楼层
学习了,有时候剖腹产病人问为什么会头疼,现在可以和他们解释了

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发表于 2018-11-5 16:55:49 来自手机 | 显示全部楼层
总结的很好

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发表于 2018-11-8 09:36:52 | 显示全部楼层
硬膜外针穿破硬膜后,向蛛网膜下腔单次注入10ml生理盐水,这个量可以吗?有点害怕。觉得注入硬膜外还差不多

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发表于 2018-11-8 12:30:55 | 显示全部楼层
我们在穿破硬脊膜后一般重新穿刺到硬膜外间隙置管,术后硬膜外注射20ml生理盐水,以前也做过术毕颈内静脉抽血10~15ml注入硬膜外间隙。总体还好,没有因头痛找上门来的。曾经有一个穿破后没有做处理,头痛6天后自然缓解。

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发表于 2018-11-8 14:51:53 | 显示全部楼层
提议楼主做一项调查:硬脊膜打穿后如何处理的?

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发表于 2018-11-9 10:34:32 | 显示全部楼层
学习一下,感谢分享。

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发表于 2018-11-9 12:03:49 | 显示全部楼层
硬膜穿破,经历过几次,开始的几例只是一般处理,多输液、尽量平卧、足三里针刺,头疼、头晕症状一周左右基本恢复;以后有3例,就是在当时退硬膜外穿刺针,至无液体回流后缓慢注入20ml生理盐水,头疼、头晕症状没有或轻微。还听说有向硬膜外腔注入贺斯的、低分子右旋糖酐的、明胶的,治疗效果也很满意,但没有尝试过。血补丁更未试过,怕出现神经压迫!

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 楼主| 发表于 2018-11-12 21:26:24 | 显示全部楼层
叹流年 发表于 2018-11-5 13:04
分享丁香园的一个帖子,是一个战友翻译的,【摘要翻译】蝶腭骨神经节阻滞一个更为安全的替代硬膜外血补丁治 ...

非常好的探索,期待有更详细的报道。

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 楼主| 发表于 2018-11-12 21:28:26 | 显示全部楼层
liuchangbao 发表于 2018-11-8 09:36
硬膜外针穿破硬膜后,向蛛网膜下腔单次注入10ml生理盐水,这个量可以吗?有点害怕。觉得注入硬膜外还差不多

早期文献报道,现在估计临床实施甚少

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 楼主| 发表于 2018-11-12 21:31:06 | 显示全部楼层
家伙 发表于 2018-11-8 14:51
提议楼主做一项调查:硬脊膜打穿后如何处理的?

当时微信公众号推送时的确有这个想法,但推送文章时忘记添加了。失去了调查的最好时机,单纯发一个调查恐怕参与的人数有限。谢谢关注

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发表于 6 天前 | 显示全部楼层
10号我穿破了一个 手术结束硬膜外推了10ml生理盐水 效果不理想……头痛到现在……因为患者已经出院了 所以跟踪有点困难……郁闷()

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发表于 4 天前 | 显示全部楼层
高大上,很仔细!

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