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[全身麻醉] 心率200的化脓性胆管炎

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发表于 2018-11-14 09:03:07 | 显示全部楼层 |阅读模式

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刚刚去ICU看了昨天下午做的一例急诊。患者53岁,化脓性胆管炎,入手术室,患者神智淡漠,病房氧气袋吸氧,但能自己爬到手术床。监护一上,心率200!血压70/36!患者既往胆囊切除,目前黄疸,血小板极低。
本人做了无数次化脓性胆管炎,无数次肠梗阻,肠坏死,胃穿孔,心功能不全。都特么要死不活的,病情重的不得了!
特殊方式诱导,经鼻插管。控制心率,去甲上。特么手术也是折腾,先ERCP,折腾半天不行,再开腹。胆管切开排脓后,患者心率明显好转,终于停在135次左右。手术结束时,再用一点药物,心率终于在120次左右了。
麻醉中最重要的是心率,心率,心率。血压这种东西完全可以忽略不计的!
刚刚在ICU一看,患者神清气爽,心率106,血压平稳。
再三说一次,麻醉护士干干就可以了!真的。前提是,大佬要讲干货!。干货!
别整天尽说些正确的废话!
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发表于 2018-11-14 13:59:42 来自手机 | 显示全部楼层
血压不控制好,心率怎么会下来?

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 楼主| 发表于 2018-11-14 19:23:01 | 显示全部楼层
浪子阿德 发表于 2018-11-14 13:59
血压不控制好,心率怎么会下来?

这种病人,血压升上去,心率就下来了?跟跷跷板一样?
还是要跟从内科医生的思路。跟从ICU医生的思路。
我始终认为,麻醉医生要和ICU医生,心内科医生观点一致。
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发表于 2018-11-14 19:30:27 | 显示全部楼层
心率太快会无效泵血,也会低血压

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发表于 2018-11-14 19:34:45 | 显示全部楼层
明月之心 发表于 2018-11-14 19:23
这种病人,血压升上去,心率就下来了?跟跷跷板一样?
还是要跟从内科医生的思路。跟从ICU医生的思路。
...

心率下降的根本原因是梗阻解除了,有时候麻醉医生不是万能的。

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发表于 2018-11-14 20:07:38 | 显示全部楼层
想请教您一下选择经鼻插管的原因

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 楼主| 发表于 2018-11-15 01:31:39 | 显示全部楼层
浪子阿德 发表于 2018-11-14 19:34
心率下降的根本原因是梗阻解除了,有时候麻醉医生不是万能的。

这个就是正确的废话
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 楼主| 发表于 2018-11-15 01:33:16 | 显示全部楼层
福麻 发表于 2018-11-14 20:07
想请教您一下选择经鼻插管的原因

准备做ERCP,做ERCP的病人我一律鼻插管。
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 楼主| 发表于 2018-11-15 01:34:09 | 显示全部楼层
雀巢咖啡 发表于 2018-11-14 19:30
心率太快会无效泵血,也会低血压

这个也是正确的废话
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发表于 2018-11-15 08:06:59 | 显示全部楼层
明月之心 发表于 2018-11-15 01:33
准备做ERCP,做ERCP的病人我一律鼻插管。

经鼻插管对于这种血小板极低的病人算不算是一种比较大的隐患呢?另外您这里提到的特殊方式诱导我比较感兴趣,介意分享一下吗?

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发表于 2018-11-15 11:35:48 | 显示全部楼层
能不能具体点?大佬。吹牛皮谁都会

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发表于 2018-11-15 19:56:33 | 显示全部楼层
为什么ERCP要鼻插?

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 楼主| 发表于 2018-11-16 11:51:48 | 显示全部楼层
福麻 发表于 2018-11-15 08:06
经鼻插管对于这种血小板极低的病人算不算是一种比较大的隐患呢?另外您这里提到的特殊方式诱导我比较感兴 ...

说的很对。这个患者是急诊。自己也忙的忽视了。结果鼻腔一直出血。不过第二天好了。
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 楼主| 发表于 2018-11-16 12:00:42 | 显示全部楼层
福麻 发表于 2018-11-15 08:06
经鼻插管对于这种血小板极低的病人算不算是一种比较大的隐患呢?另外您这里提到的特殊方式诱导我比较感兴 ...

重要的是心率!心率!心率!我一直说过的,麻醉技术含量等同于街上摊煎饼的。
这个病例要求和ICU医生一样的观点,一样的处理,一样的耐心。

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 楼主| 发表于 2018-11-16 12:05:54 | 显示全部楼层
王敬军 发表于 2018-11-15 11:35
能不能具体点?大佬。吹牛皮谁都会

你说的也是哈!8~9年前,我也是啥都不懂。想吹牛也吹不起来啊!
这个病例中,麻醉的技术含量约等于零。只要你有麻醉第一境界就可以为所欲为的。
重要的是能从心内科医生的角度去看待问题,能从ICU医生的角度去看待问题。
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发表于 2018-11-16 13:22:09 | 显示全部楼层
明月之心 发表于 2018-11-16 12:00
重要的是心率!心率!心率!我一直说过的,麻醉技术含量等同于街上摊煎饼的。
这个病例要求和ICU医生一 ...

别转移话题,希望能给我们提供有实际意义的干货。

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 楼主| 发表于 2018-11-16 14:07:01 | 显示全部楼层
福麻 发表于 2018-11-16 13:22
别转移话题,希望能给我们提供有实际意义的干货。

看哥发了多少钓鱼帖。收到一点干货吗?全特么都是人精!有骂哥的,有嘲笑哥的。精就精在骂的同时,嘲笑的同时,一点干货都不露。
哥也是特佩服!
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发表于 2018-11-16 22:40:56 | 显示全部楼层
明月之心 发表于 2018-11-16 14:07
看哥发了多少钓鱼帖。收到一点干货吗?全特么都是人精!有骂哥的,有嘲笑哥的。精就精在骂的同时,嘲笑的 ...

说实话,特想见见你本尊,觉得你这人有点儿意思。

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 楼主| 发表于 2018-11-16 23:54:00 | 显示全部楼层
福麻 发表于 2018-11-16 22:40
说实话,特想见见你本尊,觉得你这人有点儿意思。

其实吧,现实中,以及麻醉论坛中,大多数人都非常痛苦。哥也是经历过痛苦的,不知道麻醉怎么做。碰到心脏病人心里非常害怕。出去听课,什么收获都没有。书?纯粹胡扯。
现在~~任何麻醉书都不看!心里想的都是心脏问题,危重病人的问题。
越来越觉得麻醉技术含量约等于零。
不认同这个观点是可以的。我基本上把全麻做到非常完美了。择期手术无需血管活性药,苏醒期达到了完美境界。请问,还要怎样?
但是心脏问题就难了。危重医学我到是可以和ICU医生交流。我对血流动力学最擅长。

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 楼主| 发表于 2018-11-17 00:04:57 | 显示全部楼层
福麻 发表于 2018-11-16 22:40
说实话,特想见见你本尊,觉得你这人有点儿意思。

其实吧,麻醉真的无禁忌。除非是彭勇刚教授碰到的那种EF值只有18%的,真的是禁忌外,其他我们各大医院碰到的任何病人都可以上麻醉的。
然后,你一旦出了问题。高手,尤其是像我这样的。,一眼就知道你哪里有问题,哪里做的不妥当。
只不过不说而已。
正因为这样,哥心里也很恐惧。也觉得麻醉没意思。

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发表于 2018-11-17 08:04:31 | 显示全部楼层
明月之心 发表于 2018-11-17 00:04
其实吧,麻醉真的无禁忌。除非是彭勇刚教授碰到的那种EF值只有18%的,真的是禁忌外,其他我们各大医院碰 ...

麻醉做到最后,玩的就是心脏,这个我不否认。虽然你说话有点极端,但还是宁愿相信你肚子里有点干货的。更建议你能把它分享一下,让大家都能共同提高和进步。

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 楼主| 发表于 2018-11-17 11:13:54 | 显示全部楼层
福麻 发表于 2018-11-17 08:04
麻醉做到最后,玩的就是心脏,这个我不否认。虽然你说话有点极端,但还是宁愿相信你肚子里有点干货的。更 ...

我们说普麻中困难点在哪里?老年心脏缺血病人。老年感染性休克病人。这两类病人同时复合糖尿病,高血压,脑梗啊什么的。
这两类病人处理方法是不同的。心脏缺血,既往有心梗史,或者心超提示局部活动不良,冠脉狭窄的,放4个支架的,冠脉有斑块的,ST段严重压低提示心肌严重缺血的。
那么这种病人对麻醉要求很高,必须达到麻醉第二境界。但此类病人情况比较好,只不过要求麻醉绝对平稳。
第二类病人,老年,感染性休克,肠坏死,肠梗阻,肿瘤,胃穿孔,化脓性胆管炎,急性胰腺手术已经见不到了。然后这些病人既往有心脏病,心内科治疗过。高血压,糖尿病,痛风,心功能不全,心律失常。
这一类病人对麻醉医生ICU的知识要求很高。最大的问题是患者通通伴有心功能不全,内环境紊乱,心律失常。对麻醉要求不高,有麻醉都境界即可。但很难做。必须长期,大量做过此类手术。而且很多问题没有答案。
嗯,我现在不断总结此类病人心律失常的理解,处理。可以看看我写的感染性休克患者的心律失常。
你看,麻醉简单吧?心脏重要吧?对心脏不理解,麻醉医生根本不算医生,只能算麻醉护士。

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发表于 2018-11-18 08:10:43 | 显示全部楼层
明月之心 发表于 2018-11-17 11:13
我们说普麻中困难点在哪里?老年心脏缺血病人。老年感染性休克病人。这两类病人同时复合糖尿病,高血压, ...

有进修心脏麻醉的意向吗?

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 楼主| 发表于 2018-11-18 10:15:15 | 显示全部楼层
福麻 发表于 2018-11-18 08:10
有进修心脏麻醉的意向吗?

我们知道做心脏麻醉的是亚专科,这个必须会食道心超。不会食道心超的,基本上无法做心脏麻醉了。
在进修时,参与心脏手术的麻醉,对第一类患者有很大帮助。但心脏手术的麻醉和我们平时做的普麻是不一样。就是说有了麻醉的第二境界,但没有麻醉的第一境界。
做第二类患者的麻醉,对心脏的处理和做心脏麻醉中处理是不一样的。例如心率200的化脓性胆管炎,以及之前我写的心功能4级的全小肠坏死。如果电复律是不可能立竿见影的。还会导致心跳骤停。原发病灶不解除是不行的。这一类需要ICU强大的知识。至少你的所有理念,需要对乳酸值有非常深刻的理解,处理方法必须和ICU医生一致。
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发表于 2018-11-18 12:48:51 | 显示全部楼层
明月之心 发表于 2018-11-18 10:15
我们知道做心脏麻醉的是亚专科,这个必须会食道心超。不会食道心超的,基本上无法做心脏麻醉了。
在进修 ...

那你的主张更倾向于去什么类型的医院进修或者学习呢?

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