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[椎管麻醉] 高血压患者围术期管理一例请教

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发表于 2019-1-10 01:43:01 | 显示全部楼层 |阅读模式

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患者,女74岁,体重越50kg。拟行“右腹股沟疝修补术”。长期高血压病史。手术当天未服药。
患者入室,212/143mmHg,血压极高危。患者无任何不适。水银血压计复测,180/110mmHg,心率101次/分,血氧饱和度94%。鼻导管吸氧,遂硝苯地平片一粒,舍下含服。
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观察10分钟后,血压无明显下降。

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术前心电图
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考虑有些紧张因素,给予静脉咪达唑伦1.5mg。药物敏感,5分钟左右病人迷迷糊糊有困意。监护仪血压下降200/110mmHg。
静脉泵硝酸甘油,5mg稀释至20毫升,泵速5ml/h。20分钟后,血压下降,泵速改为2ml/h。
观血压尚可。呼唤患者无任何不适。遂开始翻身准备腰硬联合麻醉。
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左侧屈膝卧位,发现患者腰椎老龄退变。骶尾骨后凸,腰1-腰5凹陷。摆好姿势,完全摸不到椎间隙。嘱护士按压患者头部双膝屈膝,依然摸不清椎间隙。考虑全麻风险较高,硬着头皮也要打腰麻。
凭着大概位置,进针L3-4,几次顶到骨质,椎间盘骨质增生比较明显。调整硬外进针尚可,无液体流出,腰麻针回抽,有脑脊液。1%盐酸罗哌2毫升,0.9盐水1毫升,推药完毕。拔出腰麻针。准备续管,有脑脊液或者是药,从硬外针流出数滴(滴速较快)。考虑腰麻药物可能会流出,遂抽利多2毫升,从硬外推入。硬外置管,脑脊液沿着置管回流,回抽更多。拔硬外针大概0.5厘米,硬外管反而置不进去。再把硬外针推0.5,脑脊液再次流出。于是乎,就不置管了。翻身平卧。
10分钟后,测平面T8左右。
观血压稳定,关闭硝甘泵。1小时共泵入3毫升。750ug。
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打完腰麻20分钟后,开始手术。患者诉切口疼痛。外科医生3毫升利多卡因,皮下浸润。
术中患者扔诉牵拉不适。给予咪达唑伦1.5毫克(距离入室用咪达唑伦超过1个小时),2分钟后芬太尼0.03毫克。患者逐渐睡去,能听到打呼噜。

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手术开始30分钟左右,血压下降100/60 mmHg。心率也下降60次/分。打开加快补液(入室考虑血压极高,没有快速输液,入室2小时,补液林格300毫升,入室前在病房已正在输液500毫升。)
5分钟复测监护仪血压90/55mmHg,静脉5毫克麻黄碱,过5分钟复测,血压回升110/70mmHg,心率55次/分。

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手术1小时后,患者迷迷糊糊,胡言乱语,手来回乱动,外科医生说影响手术,考虑20分钟左右结束。给予静脉丙泊酚40毫克入输液壶,缓慢滴注。几分钟又听到患者呼呼大睡。唯独不放心的是,心率较低。
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手术时间1小时30分,患者清醒,询问手术情况。
观患者稳定,回病房。测血压130/90mmHg ,心率70次/分。总输液500毫升。尿量100。输液确实太少。嘱外科医生补液。

民营医院,老板不让停手术。
术中管理的确不当。请教各位老师指点。
术中应用全麻药物,是想让病人稳定,睡着,血压波动较小。考虑手术时间即将结束,丙泊酚代谢较快。

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楼主热帖

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发表于 2019-1-10 04:49:48 | 显示全部楼层
楼主真是作死啊   这个人有传导阻滞    这个人远期看肯定不好  
有创动脉还是要上的  心脏彩超也不知道情况   心脏前后负荷问题   还得考虑  

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发表于 2019-1-10 04:51:00 | 显示全部楼层
这人手术中如果血压上不来   你就麻烦了   你有几种生压药物  ????

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发表于 2019-1-10 07:24:52 | 显示全部楼层
胆子真不小啊必须停,又不是急诊

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发表于 2019-1-10 09:37:37 来自手机 | 显示全部楼层
你确定你这是高血压围手术期管理吗?回去擦擦额头拜拜吧!你应该很庆幸病人最后清醒着出去了!

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发表于 2019-1-10 09:58:35 | 显示全部楼层
民营医院的商人老板可以改变你的行医准则??

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发表于 2019-1-10 12:20:00 | 显示全部楼层
金玄 发表于 2019-1-10 04:49
楼主真是作死啊   这个人有传导阻滞    这个人远期看肯定不好  
有创动脉还是要上的  心脏彩超也不知道情 ...

很想知道您怎么看出来有传导阻滞的?

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发表于 2019-1-10 12:25:47 | 显示全部楼层
楼主确实是在拿自己的职业生涯拼手术啊

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发表于 2019-1-10 22:59:54 | 显示全部楼层
按原则办事,错不了的

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发表于 2019-1-11 12:26:53 | 显示全部楼层
这患者活着出手术室真是运气好

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发表于 2019-1-12 09:16:42 来自手机 | 显示全部楼层
这个病人这么高血压,要等血压控制好才能做手术,原则要坚持,不能为了手术而手术,

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发表于 2019-1-14 15:50:49 | 显示全部楼层
还真是以盈利为目的啊,这么高的术前血压,不好好控制,术后也会出现很多并发症。然道老板不怕赔

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发表于 2019-1-14 17:41:39 | 显示全部楼层
民营医院!我了解的。这样高风险病人我们都称呼为棺材板病人!一定不要自己单干,一定要拉个上级医生一起做。最好是科室主任。在民营医院遇到这样的到嘴的肥肉是不回停手术的,只要做不死就往死里做!挣钱是第一位的,死了,出了医疗事故,就是你医生的责任自己承担。。。。祝你好运!也祝我好运!
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发表于 2019-2-6 15:40:27 | 显示全部楼层
不要怕被炒鱿鱼,估计有难度就要请外援。我也是常年奔波在民营医院,有时水平低不碍事,出人命才是大事

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发表于 2019-2-6 15:48:59 | 显示全部楼层
首先麻醉评估为极度危险,如果缺乏高超管理水平和工作经验还是要勇于承认不揽瓷器活。从整个描述来看,麻醉前评估不到位,也许你我都会有这样的坏毛病,但是既然拿出来晒就不要怕被扔砖头。一般来说,缺医少药是民营医院特色,硬着头皮干有时吃力不讨好,所以呼吁广大的麻醉专家特别是退休的麻醉专家能够来民营医院会诊,这应该是未来麻醉主流趋势。

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发表于 2019-2-7 20:31:07 | 显示全部楼层
首先恭喜你,这个病人下了手术台!
1、患者,女74岁,拟行“右腹股沟疝修补术”。长期高血压病史。手术当天未服药。患者入室,212/143mmHg,血压极高危。患者无任何不适。水银血压计复测,180/110mmHg,心率101次/分------1).入室212/143mmHg,患者无任何不适,这说明这个老年患者长期的高血压病,平时控制就可能不是很理想,而且血压高,她根本还没有症状,除非按时监测,不然可能发现不了血压会过高!患者按时监测血压了吗?是否按时吃药控制?吃的什么药物?血压一般控制在什么程度?以前最高的血压是多少,她会有不适?血压降低后,低于多少不舒服?这些都应该了解!并且要知道哪些高血压药物术前需要停用,哪些可以用到手术当天早上?这些要给病人交代!2).腹股沟疝修补术一般选择椎管内阻滞,但是严重高血压,是椎管内阻滞的相对禁忌;

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发表于 2019-2-7 20:33:16 | 显示全部楼层
本帖最后由 fengno1 于 2019-2-7 20:34 编辑

首先恭喜你,这个病人下了手术台!
1、患者,女74岁,拟行“右腹股沟疝修补术”。长期高血压病史。手术当天未服药。患者入室,212/143mmHg,血压极高危。患者无任何不适。水银血压计复测,180/110mmHg,心率101次/分------1.入室212/143mmHg,患者无任何不适,这说明这个老年患者长期的高血压病,平时控制就可能不是很理想,而且血压高,她根本还没有症状,除非按时监测,不然可能发现不了血压会过高!患者按时监测血压了吗?是否按时吃药控制?吃的什么药物?血压一般控制在什么程度?以前最高的血压是多少,她会有不适?血压降低后,低于多少不舒服?这些都应该了解!并且要知道哪些高血压药物术前需要停用,哪些可以用到手术当天早上?这些要给病人交代!2).腹股沟疝修补术一般选择椎管内阻滞,但是严重高血压,是椎管内阻滞的相对禁忌;

2、考虑有些紧张因素,给予静脉咪达唑伦1.5mg。药物敏感,5分钟左右病人迷迷糊糊有困意。监护仪血压下降200/110mmHg------入室后血压高,很有可能是患者紧张导致,给予镇静药物起效后(5分钟左右病人迷迷糊糊有困意),患者要是紧张因素导致的,血压应该会下降(但该病人血压200/110mmHg)。目前的高血压,就不是紧张因素导致,应该是本身血压就高,再监测几次,还是这么高的血压,手术应该暂停。采用静脉泵硝酸甘油,5mg稀释至20毫升,泵速5ml/h。20分钟后,血压下降,泵速改为2ml/h。观血压尚可”,这种办法把血压降下来,是可以的,因为心电监护导联ST段压低,应该出现了心肌缺血,用硝酸甘油降压并改善冠脉血供。但不应该继续做麻醉,这种把血压降到正常了,认为可以麻醉,典型的“掩耳盗铃、自欺欺人。”,要是硝酸甘油效果不好,你是不是还会用上硝普钠降压后麻醉!!??除非是急诊手术,不手术可危及生命的手术,那不管血压再高,我们也会麻醉!但对麻醉医生麻醉管理的水平要求很高。

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发表于 2019-2-7 20:35:40 | 显示全部楼层
3、左侧屈膝卧位,发现患者腰椎老龄退变。骶尾骨后凸,腰1-腰5凹陷。摆好姿势,完全摸不到椎间隙。嘱护士按压患者头部双膝屈膝,依然摸不清椎间隙。考虑全麻风险较高,硬着头皮也要打腰麻------对全麻管理没有信心,选择打腰麻是对的!要是腰麻(包括椎管内阻滞)打不好怎么办?可以做MAC麻醉模式,即局麻+小剂量静脉镇静镇痛药(面罩吸氧,保证呼吸的稳定)+必要时使用心血管活性药物对心率、血压的控制(保证循环的稳定),这样可能对你来说比全麻更安全(但前提你要对心血管活性药很熟悉)!
4、进针L3-4,腰麻针回抽,有脑脊液1%盐酸罗哌2毫升,0.9盐水1毫升,推药完毕。拔出腰麻针。准备续管,------1).但脑脊液回抽是否通畅?推药完毕,回抽过没有?是否还能抽出通畅的脑脊液?2).要是脑脊液通畅,完全没有不要再在硬膜外置管,单纯腰麻完全可以满足一个“单侧的腹股沟疝修补术”;

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发表于 2019-2-7 20:36:34 | 显示全部楼层
5.准备续管,有脑脊液或者是药,从硬外针流出数滴(滴速较快)。考虑腰麻药物可能会流出,遂抽利多2毫升,从硬外推入。硬外置管,脑脊液沿着置管回流,回抽更多。拔硬外针大概0.5厘米,硬外管反而置不进去。再把硬外针推0.5,脑脊液再次流出。于是乎,就不置管了。翻身平卧------这些处理我完全的无语1).首先没有必要硬膜外再置管了;2).准备置管,怀疑有脑脊液从硬膜外针流出,说明有可能硬膜外针很靠近蛛网膜,在给药的时候针没有固定好,刺破了蛛网膜了,这时候应该果断的推针,抽利多2毫升,从硬膜外针推入,只能说你太大胆,没有这种做法的,严重违法操作流程,一旦出事,你这就算是医疗事故!3).硬膜外针推了利多,还继续硬膜外置管,这个过程中,脑脊液一直在漏出来,有部分腰麻药就漏了出来,这就是你打了腰麻,结果效果不好的可能原因(患者诉切口疼痛。外科医生3毫升利多卡因皮下浸润。术中患者扔诉牵拉不适。)。4).再置硬膜外导管的过程中,单独拔针,又进针,你不怕把硬膜外导管切断在患者硬膜外腔或者体内!

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发表于 2019-2-7 20:39:21 | 显示全部楼层
6、手术开始30分钟左右,血压下降100/60 mmHg。心率也下降60次/分。打开加快补液(入室考虑血压极高,没有快速输液,入室2小时,补液林格300毫升,入室前在病房已正在输液500毫升。)5分钟复测监护仪血压90/55mmHg,静脉5毫克麻黄碱,过5分钟复测,血压回升110/70mmHg,心率55次/分------患者术前严重的高血压,控制不理想,容量是不足的,使用硝酸甘油+腰麻后,外周血管扩张,导致容量更加是不足的,要是术中不注意补充,很容易在搬动病人,变换体位后出现严重的体位性低血压,甚至导致心脏骤停!

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发表于 2019-2-7 20:39:55 | 显示全部楼层
6、手术开始30分钟左右,血压下降100/60 mmHg。心率也下降60次/分。打开加快补液(入室考虑血压极高,没有快速输液,入室2小时,补液林格300毫升,入室前在病房已正在输液500毫升。)5分钟复测监护仪血压90/55mmHg,静脉5毫克麻黄碱,过5分钟复测,血压回升110/70mmHg,心率55次/分------患者术前严重的高血压,控制不理想,容量是不足的,使用硝酸甘油+腰麻后,外周血管扩张,导致容量更加是不足的,要是术中不注意补充,很容易在搬动病人,变换体位后出现严重的体位性低血压,甚至导致心脏骤停!


7手术1小时后,患者迷迷糊糊,胡言乱语,手来回乱动,外科医生说影响手术,考虑20分钟左右结束。给予静脉丙泊酚40毫克入输液壶,缓慢滴注。几分钟又听到患者呼呼大睡。唯独不放心的是,心率较低------这个时候,应该是叫外科医生台上再辅助一点局麻药,而不是去给什么丙泊酚!丙泊酚对老年人循环的影响还是比较大,而且在容量严重不足的情况下给,更危险!但你采用的是缓慢静滴,减缓了对血压的降低程度!(血压还是降至了122/73!

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发表于 2019-2-7 20:41:00 | 显示全部楼层
8民营医院,老板不让停手术。------1).首先平时你就要向你老板灌输你麻醉风险的理念,让他知道哪些情况下必须停手术才能保证患者的安全,“麻醉是保命,外科是治病”,不然可能就是手术做了,但术后病人死了,他老板没有不怕赔钱!2).做与不做,这你就要考虑你有没有做这个高危麻醉的管理能力,并且要准备如果不行,我什么补救的预案?

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