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[椎管麻醉] 大“吨位”的肥胖患者,腰麻操作方法选择

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发表于 2019-3-4 18:35:50 | 显示全部楼层 |阅读模式

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本帖最后由 maximolin 于 2019-3-14 21:34 编辑

作为一名合格的麻醉医生,椎管内麻醉那是必备看家本领。然而遇到吨位比较大的患者,180斤以上,就像相扑选手一般的,想必此时,麻醉医生的心理压力与患者的体重成正比,颇具挑战。
不过,在非洲当麻醉医生,遇到大“吨位”的患者,那是常有的事情。非洲患者的典型体型,就像《战狼2》中那位“非洲大妈”一般。

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遇到这样大吨位的患者,穿刺点定位,两手按下去,哪哪都是肉,至于骨性标致、骨感,只能凭经验臆测下!

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回想初来乍到非洲,第一次遇到“大吨位”患者,仍然按我在国内的操作习惯,给患者摆了侧卧位,告诉围观的非洲同事、古巴同事:“在中国,椎管内麻醉一般习惯摆侧卧位。”
古巴同事回复:“就按你习惯的体位操作,只要能打到就行!”
我三手两下的,摸不到椎间隙,试穿、盲探……试了好几针都没穿刺到,手术台上的患者疼痛叫着。古巴同事看不下去了,说:“中国医生,要不让我来试试!”哎……我的首秀,就这么给祖国丢脸了!
古巴同事让患者坐了起来,细针、旁正中入路穿刺,一针就打到,哗啦啦的脑脊液留了出来……古巴同事操作完,对我说:“下一个病人,你也试试像我这样操作!”

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“可是我没试过这样的操作方式!”
“没问题的,我可以教你,不用担心!”
我的脸赤热着,觉得无地自容。古巴医生又说道:“坐位,旁正中入路,细针穿刺,损伤小,术后头疼的发生率也小,这是有研究证实的!”我碍于语言沟通困难,未继续向古巴同事探讨哪些研究证实了她的这一结论。不过日后,跟古巴同事学习了这种坐位,旁正中入路,细针穿刺的操作方法,自我感觉简单、成功率高,屡试不爽。

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故事分享到这,那么问题来了,遇见大“吨位”的患者,椎管内麻醉如何操作:
穿刺针如何选择?
正中入路好,还是旁正中入路好?
坐位好,还是侧卧位好?
(也许你会说:什么操作方式我熟练,我就用什么方式!非常正确!)

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下面且看麻醉科学家的研究成果:
(一)腰麻穿刺针的选择(当然是越小的针越好啦!)

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(最上方那根BD穿刺针,用一年了,反复高压锅消毒,质量还很好!)

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(二)正中入路好,还是旁正中入路好?

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(推荐采用旁正中入路穿刺!为什么?)

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(通过解剖学,可以了解到采用旁正中入路的好处)

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(三)坐位好,还是侧卧位好?
对于配合侧卧位困难的患者,比如“大吨位”的肥胖患者、孕妇、骨科患者,可以采用坐位行椎管内穿刺操作,因为坐位患者可以在不弯曲脊柱的情况下进行操作。然而也有相关研究认为侧卧位行椎管内麻醉并发症发生率更低。

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综上所述,行椎管内麻醉操作,对于不能配合侧卧位,或存在侧卧位操作困难的患者,采取“坐位+细针+旁正中入路”,是个不错的操作方式选择。
(注:由于本人在专业学术上的认识有限,能力有限,此帖若有不专业、不严谨的见解,烦请各位读者老师指正!)
(若有兴趣了解本人在非洲行医故事的老师,可关注阅读出版书籍《愿非洲安好》)

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“坐位+细针+旁正中入路”腰麻操作方法
http://www.xqnmz.com/thread-111765-1-1.html





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楼主热帖

友情提示:转载请注意注明作者和出处!!

发表于 2019-3-4 19:53:19 | 显示全部楼层
    希望详细介绍一下非洲的“坐位+细针+旁正中入路”具体操作方法!

友情提示:转载请注意注明作者和出处!!

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 楼主| 发表于 2019-3-4 20:03:40 | 显示全部楼层
fengno1 发表于 2019-3-4 19:53
希望详细介绍一下非洲的“坐位+细针+旁正中入路”具体操作方法!

好的,等我整理好来

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发表于 2019-3-4 20:19:14 | 显示全部楼层
林老师,厉害厉害

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 楼主| 发表于 2019-3-4 20:21:52 | 显示全部楼层
33250131 发表于 2019-3-4 20:19
林老师,厉害厉害

过奖了!感谢支持!

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 楼主| 发表于 2019-3-4 21:58:05 | 显示全部楼层

建议采用侧卧位行椎管内麻醉的研究

本帖最后由 maximolin 于 2019-3-4 21:59 编辑


Literature search identified 7 eligible RCTs (6 on spinal anesthesia and only one on neurologic diagnosis) with 1,101patients, of which 557 hadlumbarpunctures in lateral decubituspositionand 544 insittingposition. Only 3 (out of 7) RCTs favored the lateral decubituspositionto significantly reduce the PDPH. Meta-analysis showed that the lateral decubituspositionwas associated with a significant reduction of the incidence of PDPH (risk ratio [RR] = 0.61, 95% confidence interval [CI] = 0.44-0.86, P = 0.004, I2 = 25%, P for heterogeneity = 0.24) compared with thesittingposition. Subgroup analysis showed that lateral decubituspositionis also associated with reduction of PDPH in spinal anesthesia (RR = 0.69, 95% CI = 0.50-0.95, I2 = 0%, P for heterogeneity = 0.42). We found no statistically significant association between lateral decubituspositionandsuccessfulplacement of spinal needle at first attempt (RR = 1.00, 95% CI = 0.92-1.09, P = 0.94, I2 = 73%, P for heterogeneity = 0.01). There was no evidence of publication bias in our analyses (Egger's bias = -0.05, P = 0.96).
文献检索确定了7个符合条件的随机对照试验(6个关于脊髓麻醉,只有一个关于神经系统诊断),1101名患者,其中557名患者在侧卧位行腰椎穿刺,544名患者在坐位行腰椎穿刺。只有3个(7个)随机对照试验支持侧卧位显著降低PDPH。荟萃分析显示,与坐位相比,侧卧位与PDPH发生率显著降低相关(风险比[RR]=0.61,95%置信区间[CI]=0.44-0.86,P=0.004,I2=25%,异质性P=0.24)。亚组分析表明,侧卧位也与脊髓麻醉时PDPH的降低有关(RR=0.69,95%CI=0.50-0.95,I2=0%,异质性P=0.42)。我们发现侧卧位与首次成功放置脊髓针之间没有统计学意义上的相关性(RR=1.00,95%CI=0.92-1.09,P=0.94,I2=73%,异质性P=0.01)。在我们的分析中没有发表偏见的证据(爱格的偏见为-0.05,p=0.96)。
Zorrillavaca A , Makkar J K . Effectiveness of Lateral Decubitus Position for Preventing Post-Dural Puncture Headache: A Meta-Analysis.[J]. Pain Physician, 2017, 20(4):E521.

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发表于 2019-3-5 11:03:19 | 显示全部楼层
曾经一位240斤的孕妇打腰麻 选择的就是坐位细针穿刺 相对于卧位 坐位对于肥胖患者是不错的选择;老年患者 旁正中穿刺可操作性很不错

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 楼主| 发表于 2019-3-5 11:15:40 | 显示全部楼层
yuanlinsong 发表于 2019-3-5 11:03
曾经一位240斤的孕妇打腰麻 选择的就是坐位细针穿刺 相对于卧位 坐位对于肥胖患者是不错的选择;老年患者  ...

利害了!

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发表于 2019-3-5 13:30:17 | 显示全部楼层
坐等详细资料

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发表于 2019-3-5 14:29:17 | 显示全部楼层
林老师厉害了,希望看到详细的指导,尤其是定位方面

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发表于 2019-3-5 15:39:41 | 显示全部楼层
方法不错,点个赞

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 楼主| 发表于 2019-3-5 16:40:13 | 显示全部楼层
sqhhy 发表于 2019-3-5 15:39
方法不错,点个赞

感谢支持

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 楼主| 发表于 2019-3-5 16:41:15 | 显示全部楼层
websurg 发表于 2019-3-5 13:30
坐等详细资料

等我整理好发布

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 楼主| 发表于 2019-3-5 16:41:53 | 显示全部楼层
一枝铁梅 发表于 2019-3-5 14:29
林老师厉害了,希望看到详细的指导,尤其是定位方面

感谢支持,等我整理好来发布

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发表于 2019-3-5 18:11:49 | 显示全部楼层
谢谢老师分享!很想了解坐位旁正中穿刺具体操作!

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 楼主| 发表于 2019-3-5 18:22:47 | 显示全部楼层
1935222589 发表于 2019-3-5 18:11
谢谢老师分享!很想了解坐位旁正中穿刺具体操作!

感谢!具体操作过程,还得等我整理好来

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发表于 2019-3-5 21:38:24 | 显示全部楼层
三人行必有我师,感谢林老师无私帮助  。曾经因为肥胖反复 纠结体位来回折腾病人,也曾为此被产科 告状,看来还是技术有待提高      

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 楼主| 发表于 2019-3-5 21:41:22 | 显示全部楼层
光哥——仙桃 发表于 2019-3-5 21:38
三人行必有我师,感谢林老师无私帮助  。曾经因为肥胖反复 纠结体位来回折腾病人,也曾为此被产科 告状,看 ...

谢谢支持

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发表于 2019-3-6 13:27:51 | 显示全部楼层
之前实习有一次老人麻醉,误打误撞打的旁路,后来没有打过,至于“细针”,没有什么概念,还是要多加了解和学习

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发表于 2019-3-6 16:25:07 | 显示全部楼层
老年人棘上韧带钙化,脊柱弯曲受限者,用旁正中法更好。

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发表于 2019-3-6 16:26:44 | 显示全部楼层
“细针”瘦瘦的 间隙清楚的病人会选择  减小损伤

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发表于 2019-3-6 19:07:27 | 显示全部楼层
想问下坐位+旁正中+细针这样的单次腰麻麻药用量跟侧卧位是一样的量吗?坐位会不会药往下流平面上不去?

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 楼主| 发表于 2019-3-6 19:11:32 | 显示全部楼层
白手摆手 发表于 2019-3-6 19:07
想问下坐位+旁正中+细针这样的单次腰麻麻药用量跟侧卧位是一样的量吗?坐位会不会药往下流平面上不去?

药量一样,不影响麻醉平面调控

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发表于 2019-3-6 19:12:14 | 显示全部楼层
maximolin 发表于 2019-3-6 19:11
药量一样,不影响麻醉平面调控

好的,谢谢!

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发表于 2019-3-6 21:10:07 | 显示全部楼层
书已经拜读啦,确实是有趣又难忘的经历

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