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[全身麻醉] 小儿全麻

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发表于 2019-3-8 21:33:18 | 显示全部楼层 |阅读模式

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1、检查呼吸机气流通道是否正确,如果为鼻导管给氧的通道,记得转换开关;

2、检查有无漏气,漏气的话注意漏气的量;

3、检查钠石灰是否失效,注意更换;

4、呼吸参数调节:潮气量8~12ml/kg,呼吸频率根据呼吸末二氧化碳调节,维持呼末在25~35之间(咱们科仪器)。因为气管导管细,所以气道压会比成人高一点,一般保持在25-30cmH2O左右。吸呼比小孩注意调整为1:1.5。

5、在手控呼吸时,减压阀调节一般不超过30cmH2O。

接病人:

1、再次确认禁饮食时间。6个月以下小毛毛不会认人,可直接抱入手术室。

2、1岁以上的小孩会哭闹,静推咪达唑仑1mg至2mg,(推药之前注意回抽,看静脉通道是否通畅),给药后注意让家长把小孩横抱,或者平放于平车上,注意观察小孩呼吸情况,安静后抱入或推车入手术室。过程中注意看护好小孩,有部分小孩在静推咪达唑仑后是烦躁的。

3、3岁以上的小孩放平车上推入手术室。

4、10岁左右懂事听话的小孩可直接推入手术室。

5、入手术室后尽快上好监测,(监测时注意设定好监护仪模式,1岁以内用婴儿模式,1岁以上的用儿童模式)且要确保小孩身边一直有人看护,防止小孩从床上掉落或逃跑。

插管全麻诱导:(如果肝功能不好(如胆道闭锁患儿),肌松药用顺阿曲库铵)常规备好麻黄碱和阿托品。

1天~1个月新生儿:芬太尼0.1mg稀释成10ml;维库溴铵4mg稀释成8ml;瑞芬太尼0.2mg稀释成20ml。若用顺阿曲库铵5mg则稀释为10ml。在诱导时紧扣面罩吸入氧气6-8/min后把七氟醚开到8%,直至患儿睫毛反射消失,然后把七氟醚调至4%,约1min后停止吸入,在用肌松药后约1-2min后插管。

1个月~1岁婴儿: 芬太尼0.1mg稀释成10ml;维库溴铵4mg稀释成8ml;丙泊酚200mg中加0.2mg瑞芬太尼。若用顺阿曲库铵5mg则稀释10ml

1岁~几岁儿童:芬太尼0.1mg稀释成5ml;维库溴铵4mg稀释成4ml;丙泊酚200mg中加0.2mg瑞芬太尼。若用顺阿曲库铵5mg则稀释为10ml。

插管(不垫肩):

1、气管导管的选择ID=年龄÷4+4,插管深度 h=年龄÷2+12,新生儿一般插管深度9cm左右,能插3.0#的管就不插2.5#的导管(2.5#管没有气囊,容易脱出)。

2、插管后立即用听诊器听双肺,根据呼吸音是否对称以及呼吸音情况调整插管深度。

3、在导管较难送进时可轻轻旋转导管送进,不能用暴力,如导管稍用力仍不能通过声门,立即换小一号的导管重新插入。

4、在插钢丝管时球囊到声门时拔出导芯,在拔出导芯时要边拔边送管;

5、插管后注意固定气管导管,防止脱出,在固定导管时,胶布下缘平导管刻度。注意避免胶布打折。

6、注意保护患儿眼睛,若眼睛闭合不了的应用胶布粘合。

麻醉维持:丙泊酚+瑞芬太尼(+七氟醚)

1、根据心率、血压调节丙泊酚的泵注速度,一般在10mg/kg·h左右调节。(3岁以下的小孩用静安,3岁以上用得普利麻)14岁以上可用血浆靶控。

2、术中监测一定要注意心率不能太慢,必要时用阿托品提高心率。一般新生儿保持心率>120次/min,婴儿>100次/min。

3、手术室温度较低,较大的手术时尤其要注意给小孩保温。注意观察体温情况。

输液维持:

3岁以下小孩用小儿电解质补给液(先测血糖再决定是否用,血糖正常值3.9-6.1 mmol/l),3岁以上儿童可用乳酸林格钠注射液。

输液量:按“4-2-1原则”(婴儿用泵泵注液体)。

体重(kg)

每小时液体需要量(ml)

<10

4ml/kg

10~20

40ml+2(体重-10)

>20

60ml+1(体重-20)

术前损失量=禁食时间×每小时液体维持量。第1小时补充术前损失量的50%,第2、3小时各补充25%。

术中损失量,小手术按0-2ml/kg/h ,中手术按2-4ml/kg/h ,大手术一般是4-8ml/kg/h ,在开腹大手术时可以计算到10-15ml/kg/h。

输血:在输血前静推地塞米松,婴儿输血用泵泵注。

非插管全麻:

1、需垫肩开发气道,入室后先静推咪达唑仑1~2mg。

2、双J管拔出手术:先给氯.胺.酮1mg/kg,待消毒铺巾完后,再给氯.胺.酮2mg/kg。

3、包皮环切术:氯.胺.酮2mg/kg,再骶管阻滞。

4、术中注意呼吸道的通畅,密切观察呼吸情况。

喉罩应用:

1、型号选择:若体重个位数超过5的小儿应选偏大半号的喉罩,例:17kg的小儿,我们选2.5号的喉罩而不是2.0的。

2、备好喉镜(检查镜片灯是否亮),气管导管(备用),面罩(插完喉罩后一定不能丢弃,放在旁边备用!),胶布,听诊器,石蜡油。喉罩置入前均部分充气,充其量约为标准充其量的1/10~1/5。罩面涂上石蜡油润滑。调节呼吸机参数及模式。

3、药品准备:跟上述插管全麻一样。

4、喉罩置入方式:有3种

1)标准法:喉罩将喉罩罩面对舌面,背面对上腭,沿硬腭、软腭、明后壁向下顺序插入,直至有阻力感不能再推进为止。

2)侧入法:喉罩面沿一侧口角以45度角插入,以避开肥大的舌体,待有阻力感后,再将喉罩扶正。

3)反转法:将喉罩正面对上腭,背面对舌体,顺势插入,直至口咽部有助力感后将整个喉罩扭转180。,扶正导管。喉罩置入前均部分充气,充其量约为标准充其量的1/10~1/5。若上述方式置入失败,可用喉镜拨开舌体,暴露声门再将喉罩置入。

5、判断喉罩位置正常的指征:①麻醉机储气囊随自主呼吸有膨缩:②正压手控通气胸廓起伏良好,无口咽漏气;⑧PetC02波型正常;④听诊胸部呼吸音清。

6、停药时机:开始缝皮时。

7、拔除喉罩:

时机:患儿有自主呼吸,在一定麻醉深度下拔除。

准备:吸痰管,石蜡油,生理盐水,注射器,面罩。

操作:经鼻孔吸痰2~3次,吸干净后用注射器抽空喉罩空气,拔除喉罩,立即扣上面罩给氧,观察小儿SPO2及呼吸情况,待小儿面色红润,呼吸良好再送恢复室。

骶管阻滞:如尿道下裂、包皮环切术等手术需打骶管,用1%利多卡因0.6ml/kg。

髂腹下神经/髂腹股沟神经阻滞:腹股沟斜疝,隐睾等手术可用髂腹下神经/髂腹股沟神经阻滞的方法。

1、 药品准备:咪唑5mg稀释成5ml;氯.胺.酮100mg稀释成10ml;2%的利多卡因稀释成1%,按0.6ml/kg给。(或是0.25%罗哌、0.375%罗哌0.4ml/kg)抽一支20ml的丙泊酚,连接好延长管和头皮针。

2、 器械准备:B超机放旁边备用,备好面罩,喉镜,气管导管,注射器,棉签,碘伏,一次性手套。

3、 静脉推注咪唑1mg/kg,将小儿带入手术室,上好监护,氯.胺.酮2mg/kg静脉推注,待小儿入睡后准备神经阻滞。操作:将探头长轴放置于靠近髂前上棘的位置,探头一端指向脐部,超声下可见三层低回声的腹壁肌肉组织,由上至下分别是腹外斜肌、腹内斜肌和腹横肌,在腹内斜肌和腹横肌之间可找到两个椭圆形结构组织,内部呈低回声影,外部有高回声影包绕,即为髂腹股沟神经(IIN)及髂腹下神经(IHN);穿刺点消毒后将穿刺针采用与探头长轴方向垂直进针(平面外方法),当针尖进至腹内斜肌和腹横肌的间隙神经周围时,回抽无血后注入1%利多卡因0.6ml/kg,注药后在超声图像上我们可以看到腹内斜肌和腹横肌之间平面被局麻药分离,低回声区局麻药包绕着高回声的神经呈“环月征”(双凸暗影呈“皮船征”)。

4、 给患儿垫肩开放气道,术中注意呼吸情况。术中用丙泊酚10mg/kg*h泵注维持,若小儿有体动,则追加氯.胺.酮2mg/kg或调大丙泊酚的泵速。
楼主热帖
发表于 2019-3-9 09:32:05 来自手机 | 显示全部楼层
好全面,学习了,谢谢分享

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发表于 2019-3-9 20:33:13 | 显示全部楼层
      每个医院都有适合自己的操作流程!非常感谢楼主的分享!
但是楼主的流程中,有些做法还是有待商榷!比如术中气道压楼主认为“气道压会比成人高一点,一般保持在25-30cmH2O左右”,个人认为小儿术中麻醉机最好采用压控模式,气道压一般15cmH2O左右就完全可以了,除非出现了气道的痉挛的问题,气道压才会25-30cmH2O左右,气道压太高,气压伤的问题要考虑到!

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发表于 2019-3-9 22:06:06 | 显示全部楼层
好全面,学习了,谢谢.

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发表于 2019-3-10 10:57:50 | 显示全部楼层
气道压25-30cmH2O确实有点高了

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发表于 2019-3-11 08:47:13 | 显示全部楼层
流程不错,不过有些方法还值得商榷

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发表于 2019-3-12 19:50:15 | 显示全部楼层
儿科麻醉挺全面的,学习了!

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发表于 2019-3-18 11:01:56 | 显示全部楼层
总结得很全面,很值得收藏。

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发表于 2019-3-20 16:33:33 | 显示全部楼层
谢谢分享!!觉得小儿全麻风险尤其高!

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发表于 2019-3-22 10:20:23 | 显示全部楼层
学习了,总结的很全面。

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发表于 2019-3-22 14:52:44 | 显示全部楼层
全面学习,谢谢了

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发表于 2019-3-24 11:18:35 | 显示全部楼层
总结得很好,再次重温复习了。

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发表于 2019-3-24 20:03:16 | 显示全部楼层
收藏了,再次学习。

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发表于 2019-3-25 19:36:53 | 显示全部楼层
收藏了,谢谢楼主!

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发表于 2019-4-3 12:50:22 来自手机 | 显示全部楼层
这篇文章实用性很强,值得大家借鉴,谢谢了

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发表于 2019-4-5 11:45:19 | 显示全部楼层
手把手的老师讲课。学习了

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发表于 2019-4-5 15:16:21 | 显示全部楼层
谢谢分享,学习一下

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发表于 2019-4-6 19:54:27 | 显示全部楼层
非常全面详细,学习了

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