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楼主: 明月之心

[全身麻醉] 超完美的全麻苏醒期

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 楼主| 发表于 2019-4-17 08:42:23 | 显示全部楼层
我常说~~重要的是改变,没有改变哪有进步?在专业论坛上,一来就是胡扯,一来就是违背原则。原则在哪里?指南!指南上说了怎么拔管吗?教科书上说了怎么拔管吗?说了如何做到尽可能的完美?既往有心梗的患者如何做出苏醒期完美拔管?
教科书上什么都没有。临床医生是很痛苦的,碰到问题没人帮你解决。但是,我发觉似乎人人都是高手,没有任何问题,没有任何困难。
我倒是有两个问题,一直想问彭勇刚教授,没有机会。论坛里的大神能帮我一下吗?
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发表于 2019-4-17 10:37:05 | 显示全部楼层
明月老师,简洁的麻醉试着做了,完全达不到完美境界,如何能做到

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发表于 2019-4-17 17:13:55 来自手机 | 显示全部楼层
阿片类中长效药及短效药再加上非甾体类消炎镇痛药,镇静及肌松适度。我们的效果常常是这样

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发表于 2019-4-17 22:30:05 | 显示全部楼层
一个硬全联合麻醉就把大伙给唬住了?复合一个硬膜外麻醉,没缝完皮就睁眼还不是轻轻松松吗?有了硬膜外麻醉,全麻药可以减到少之又少,又可以提前停药,哪个病人不能眼神明亮?哪个病人不能自己对答如流?所谓绝技,所谓不能分享的经验,不过是吊人胃口罢了。

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发表于 2019-4-17 23:26:55 | 显示全部楼层
哈哈,先赞一个,对自己有信心的麻醉医生才是合格的麻醉医生,但是楼主观点不是完全赞同,如果是我,病人醒了呼吸肌力应答好手术缝皮的话我就会直接拔管,还有一般病人我不会让他手术操作完之前醒来,除非复合麻醉的病人

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发表于 2019-4-18 12:40:56 | 显示全部楼层
明月之心 发表于 2019-4-12 16:17
非常感谢你的提问。但是一定要问下去~~比如一拔管就送病房,路上出事怎么办?~~继续问~~为什么路上 ...

这种追踪问题根源的思维,值得学习,可以找到问题的根本,能够极大提高麻醉安全和质量!
还有,提到准确掌握药代学及药动学,能够随时控制意识达到清醒及拔管,这只能是理论上讲可以达到,是麻醉的理想目标!你已经这样做了,是很震撼的!虽然刚看到觉得不可能,但是,询问科内及其他同道,包括本人,真正对每一个病人进行每个药物进行麻醉设计时,准确计算药代及药动给药,是没有这么做的。当然药代、药动是有个体差异的,还是根据临床表现(主要是检测指标)来确定用药量,复合用药的药动和药代,与单纯用药也有变化。但是不可否认,有对药代、药动扎实的理论基础,并善于观察病人积累经验,做到楼主的境界时可能的!
向你致敬!


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发表于 2019-4-18 18:59:21 | 显示全部楼层
我知道楼主在丁香园的一些往事,甚至通过一些线索知道楼主的姓名和工作单位。说实在的,我很佩服你的学习精神,书读得不少,喜欢钻研。但说句直话,你的性格有点偏执,总认为只有自己的观点才是正确的,就不大好了。比如术后吸痰问题,青壮年固然可以自行咯出痰液,体质虚弱的老人也不吸痰,不是容易导致肺炎肺不张吗?你十几年没吸过痰,有没有统计术后肺部并发症呢?你所所说的黄水是什么?肯定是反流出来的胆汁,为什么要病人咽下去?胆汁对刚手术的胃不是化学性刺激吗?吸痰管在口腔吸引并不会有明显刺激。我也认为不要术后千篇一律吸痰,但对明显有痰的病人为什么不吸呢?如果明知道痰液对病人的危害而不处理就有损职业道德。如果用不吸痰来证明自己麻醉高明并不可取,因为痰液并不只是镇静或镇痛过浅造成的,导管刺激、误吸、本身的炎症扩散,也会造成痰液分泌增多。尤其是苏醒期,即使充分镇痛,导管刺激不可能完全被抑制。吸痰对清醒病人有刺激,可以在麻醉中吸痰,口咽部分泌物也尽量一次吸尽,在麻醉药物残余和病人创伤刺激下,病人的保护性反应并不可能完全恢复到术前,应减少误吸机会。

点评

中肯之言  发表于 2019-4-29 21:16

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发表于 2019-4-18 21:46:31 | 显示全部楼层
1吸痰时机选择错误,不分场合,逢痰必吸,一手拔管,一手吸痰,看见点分泌物就想吸个干干净净难道就对吗?
2难道气道每天产生的分泌物在麻醉科就活该吸的像口枯井么?
3本帖主题是全麻苏醒,胃液胆汁正常人会复吸加重损伤么,偷换概念
4请回归主题,扯什么性格

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发表于 2019-4-19 19:41:14 | 显示全部楼层
某些观点真的不敢赞同 尤其是恢复室这点 侥幸心理?何来侥幸一说,,,恢复室就是让患者能够苏醒的好一些,及时观察某些并发症的发生,你这倒好,直接送回病房......真的不敢恭维啊

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发表于 2019-4-19 21:00:10 | 显示全部楼层
楼主的某些观点确实不错

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发表于 2019-4-19 21:48:54 | 显示全部楼层
说的非常好。

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发表于 2019-4-20 10:19:17 | 显示全部楼层
并不觉得复苏的很好。。。给的意见也是瞎聊!

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 楼主| 发表于 2019-4-20 10:19:58 | 显示全部楼层
ccclbcmz 发表于 2019-4-18 12:40
这种追踪问题根源的思维,值得学习,可以找到问题的根本,能够极大提高麻醉安全和质量!
还有,提到准确 ...

谢谢理解。其实,本人真没法说,说了,大家豁然开朗。但是,大佬被打击一大片。
首先,我想说,最大的问题是~~大家对全麻的理解是错误的,包括教科书。因为教科书理解是错误的,所以剂量是错误的。比如~~在颈内静脉盲穿时代,教科书的做法是错误的。有了超声后你就明白过去的做法是错误的。在盲穿时代,协和的做法是正确的。一针成功率99.99%。(同理,第二军医大的锁骨下静脉穿刺是正确的)。四川某医生(留美博士后)私下里告诉我,我豁然明白了。加上第二军医大每年编辑的美国麻醉协会最新进展,加上过去的很多人指点(你知道的),的确涉及药代动力学。然后才对全麻有正确的理解。某次发现某网友发帖在熵指数下对老年人(不是高龄)全麻,剂量上吓了一跳。其实就是过去对全麻理解错误,导致剂量错误,导致苏醒期理解错误。
其次,我现在根本就不关注麻醉(只要上面理解了,分分钟成为高手)。除了关注彭勇刚。本人长期混在危重医学群里(听危重病医学讲课)。一直思考血流动力学。麻醉的东西根本不思考了(不对,现在思考超声下神经阻滞)。彭教授的东西是高屋建瓴,加深了对心脏的理解。危重医学对临床帮助很大很大。但是大多数同行在心脏上,在危重医学上知识含量很差。
在此基础上,本人做了非常危重的三个手术。除了上面提到的全小肠坏死,还有一例胃穿孔休克手术(患者严重痛风,长期高血压“收缩压200”吃利血平,长期吃激素),一例广泛坏死性胰腺炎(化脓性性胰腺炎)感染性休克。心率200的化脓性胆管炎,一度房室传导阻滞伴完右伴左前分支传导阻滞的90岁疝气。加上过去碰到的放了四个支架的患者做胆肠吻合,EF值30%的扩心病患者做腹腔镜,胆囊手术?以及各种过去有心梗病史,外院支架还放不进的患者等等。
这些~~首先是彭勇刚教授正确的理念以及心内科医生正确的理念,其次是危重病医学正确的理念,然后是正确的全麻理念。然后才做的有把握。(注意我的顺序)
说句实话,麻醉技术含量真的不高,困难在于心脏,危重病。本人也是发了心衰产妇,发现评论里对心脏理解等于零,本人都懵了。才逐渐发发帖,看看自己有没有可能再提高一下?有没有新东西?一眼就可以吸引你的东西,干货?

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发表于 2019-4-20 10:29:16 | 显示全部楼层
楼主很有水平的一个人,已经超越了泛泛之辈。点赞!!!

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发表于 2019-4-21 11:36:04 | 显示全部楼层
本帖最后由 4423658 于 2019-4-23 15:50 编辑
明月之心 发表于 2019-4-20 10:19
谢谢理解。其实,本人真没法说,说了,大家豁然开朗。但是,大佬被打击一大片。
首先,我想说,最大的问 ...

                                       

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 楼主| 发表于 2019-4-22 12:06:45 | 显示全部楼层
4423658 发表于 2019-4-21 11:36
铁轨老师很多帖子都删掉了 真可惜铁轨老师,长时间泵注丙泊酚维持麻醉,会不会有蓄积,从而导致苏醒延迟 ...

你怎么一点都没改变啊?
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发表于 2019-4-22 13:22:17 | 显示全部楼层
请问您是用闭环靶控输注么,可否传授点经验?

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发表于 2019-4-22 21:20:23 | 显示全部楼层
明月之心 发表于 2019-4-20 10:19
谢谢理解。其实,本人真没法说,说了,大家豁然开朗。但是,大佬被打击一大片。
首先,我想说,最大的问 ...

初始,鉴于你贴子的狂妄,与很多人一样,就不再看下去了。后来出于好奇,认真读了一遍,觉得其中一部分讲的有一些道理,虽然觉得不太可能,但那种高度从理论上是可以达到的,应该是麻醉追求的理想境界,(不包括口腔黄色液体未吸出就拔管)。其实每一个麻醉医生都想把循环搞定,因为她确实太复杂,很难弄明白!前几天听阜外的李立环老师讲课说:从阜外进修学习麻醉后,对循环就很有底了。阜外心脏是一流的,病例多经验肯定丰富了,李老师讲课中,对循环的理解深刻,用药也是独特的,忽然觉得阜外对我有极大的吸引力。
阜外没限制,可自己未闭有那种去阜外的条件。楼主倒是提供了一个比较适合的掌握循环的办法,彭勇刚讲座(本栏目可搜索)、向心脏科、重症科学习,本人提供一条,李立环讲座。学习这些会改进对循环的进一步认识,说不定就能达到楼主那种对循环的掌握境界。尝试了才会有感觉,才有评论的资格吧!

论坛是发表不同观点的平台,有不同观点的碰创,才会有学术闪亮的火花!说不定楼主这一碰,会成为麻醉的一座灯塔!战友们努力!

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发表于 2019-4-22 21:31:59 | 显示全部楼层
视频中心,彭勇刚网络课20、92讲;视频中心---搜索李立环

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发表于 2019-4-22 22:42:30 | 显示全部楼层
不吸痰我赞成, 如果术后肌力恢复没问题,痰液可以咳出,吸痰反而对患者不利,
有些细节不赞同楼主 马上结束患者清醒拔管有可能术中知晓, 有些地方的人矫情,这些都是安全隐患。看帖学习的年轻医生不建议学习,医生跟医生的水平不同,大夫跟大夫水平不同,造成的结果必然不同。建议年轻大夫还是要按照指南来,等以后经验多了,有了自己的理念及麻醉观点再根据自己的情况管理麻醉患者。

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 楼主| 发表于 2019-4-23 12:45:26 | 显示全部楼层
ccclbcmz 发表于 2019-4-22 21:20
初始,鉴于你贴子的狂妄,与很多人一样,就不再看下去了。后来出于好奇,认真读了一遍,觉得其中一部分讲 ...

谢谢指点,谢谢理解。首先,我再强调一下,我没有看见对全麻有理解达到第一境界的人。无论你是谁,我都没看见。当然,可能是有人藏私。例如我就藏私了。
因为我藏私,因此大家无法理解。
另外,心血管系统是麻醉医生重中之重。目前看来,的的确确麻醉无禁忌。感染性休克,心功能四级,频发室早二联律,扩心病,89岁高龄感染性休克,各种心律失常,诱导前发短阵房速,长期吃利血平激素,心率200的,血压高到260的(透析患者),典型大理石花斑,频发室早RonT,多束支传导阻滞,冠脉斑块狭窄50%,4个冠脉支架,既往有心梗病史但支架装不进。
因此,我都害怕了。因为上面都做得很好。害怕什么?术中出问题,除了外科大出血,突发栓塞,麻醉都可以找到问题。
所以说,麻醉医生的确很艰难。几乎可以确定,麻醉无禁忌,出了问题就是你的问题。
麻醉医生急需提高心血管知识。我个人觉得北京安贞医院程卫平主任讲课有干货。学了不少理念。

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 楼主| 发表于 2019-4-23 12:50:17 | 显示全部楼层
ccclbcmz 发表于 2019-4-22 21:20
初始,鉴于你贴子的狂妄,与很多人一样,就不再看下去了。后来出于好奇,认真读了一遍,觉得其中一部分讲 ...

某次在华西,上课时。我说了如何做到全麻择期手术无需应用血管活性药。但是,老师不以为然。当然,一起上课的人也听到了,但他们没有回去试一试。没有接受。
说明我根本没有狂妄。我说的都是事实。
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 楼主| 发表于 2019-4-23 12:56:02 | 显示全部楼层
农丕渡52178 发表于 2019-4-22 13:22
请问您是用闭环靶控输注么,可否传授点经验?

你觉得那种感染性休克,冠心病,心功能四级,快房颤,肾功能不全,血压,血氧都崩溃,病房已经用过碳酸氢钠,全小肠坏死。
还有广泛坏死性胰腺炎,化脓性胰腺炎一个星期,小网膜囊穿孔,病房乳酸值13,血压血氧崩溃。
这两个病人能用闭环靶控?
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发表于 2019-4-23 17:47:43 | 显示全部楼层
这是个讲求程序正义的行业,牛逼一辈子很可能就被傻逼一阵子完美抹消,病人送得快无非就是下班早一点,不划算啊,还是怂一点好。

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发表于 2019-4-23 19:31:48 | 显示全部楼层
铁轨老师这么多年 帖子的方式和当年丁香园一样~佩服,高人!
让我想起之前听于老讲的关于如何成为优秀麻醉医生一课。
真正临床干实事的医生,很多都不会把经验写在教科书,因为有风险。

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