成人择期非心脏手术的术前评估欧洲麻醉学会指南 | 应该如何对病人进行术前评估？

糖糖不次糖 · 发表于 2022-4-14 12:18:43

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应该如何对病人进行术前评估？

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翻译：赵龙审校：吴新海

单位：北京大学深圳医院麻醉科

心血管疾病

在全世界每年接受重大非心脏手术的2亿成年人中，估计有1亿人有围手术期心肌梗死或损伤的风险，超过1000万人在术后30天内遭受了重大心脏不良事件。心脏不良事件会延长住院时间，增加医疗费用，并占到围手术期死亡率的至少30%。因此，术前识别有可能出现围手术期心脏问题的患者，并对其进行可能的医疗优化，可以大大改善预后。最近，ESC/ESA关于非心脏手术患者的心血管评估和管理的建议已经被更新。

现有证据

自2009年该主题的指南以来，在一些不同的问题上有了新的证据。关于围手术期β-受体阻滞疗法的建议，在为其提供大量证据的DECREASE研究被发现不可靠后，受到了严重的挑战。关于围手术期β-受体阻滞剂治疗，唯一剩下的建议是，目前正在接受这种治疗的患者在围手术期应该继续使用。对于计划进行高风险手术的患者和那些至少有两个临床危险因素[根据修订的心脏风险指数（RCRI）评分评估]或ASA状态至少为3的患者，以及已知有缺血性心脏病或心肌缺血的患者，可以考虑在围手术期开始使用β受体-阻断剂。当开始术前口服β-阻断剂时，应考虑将比索洛尔或阿替洛尔作为首选。目前没有证据支持择期低风险手术的病人术前应开始使用术前β受体-阻断剂。

首先，麻醉医生在术前评估中的核心领导作用得到了认可。麻醉医生在多学科综合专家团队进行术前评估的患者心脏评估中起主导作用，这些专家包括麻醉医生、心脏病医生和外科医生，适当时还包括扩展团队（内科医生、肺科医生或老年病医生）。被麻醉医师认定为为需多学科评估的病人：怀疑或已知的心脏疾病，其复杂性足以带来围手术期的风险（先天性心脏病、不稳定的症状或低体能状态）；在低风险和中等风险手术前，术前医疗优化有望降低围手术期风险的病人；以及接受高风险手术的已知或高风险心脏疾病病人。

对于术前心脏风险的分层，RCRI评分的分辨力并不是最强的，但替代方案，如ACS的美国国家手术质量改进计划指数（NSQIP）评分需要计算（http://www.surgicalriskcalculator.com/miorcardiacarrest）。因此，大家一致认为，这两个分数将提供一个互补的预后视角，有助于临床医生的决策过程。

以前的ESC/ESA或AHA/ACC指南没有推荐使用术前和术后的生物标志物，但2014年ESC/ESA指南建议，高危患者的心肌肌钙蛋白可能在大手术前和48h至72h后都要评估。同样，BNP的测量也可以考虑用于获取高危患者围手术期和晚期心脏事件的独立预后信息。然而，必须注意的是，不建议对所有患者进行常规的术前生物标志物采样以进行风险分层和预防心脏事件。这种生物标志物测量对非心脏手术患者围手术期管理的影响仍需确定，但这些初步建议将生物标志物作为围手术期管理的一部分。

除了围手术期使用β-受体阻滞剂外，最近的新证据也为围手术期使用阿司匹林和α-2受体激动剂提供了启示。2009年的指南支持围手术期使用阿司匹林和α-2受体激动剂的降低风险的药物策略，而最近的国际围手术期缺血评估（POISE-2）研究的结果表明，有必要修改这些建议。阿司匹林既没有降低30d内的死亡率，也没有降低非致命性心肌梗死的发生率。阿司匹林组的大出血比安慰剂组更常见。因此，该试验结果不再支持在接受非心脏手术的患者中常规使用阿司匹林。值得注意的是，这项研究没有包括使用裸金属支架不足6周或使用药物洗脱支架不足1年的患者。然而，围手术期出血风险低、血栓栓塞事件风险高的患者是否能从低剂量阿司匹林中获益仍不确定。因此，如果出血风险超过了潜在的心血管益处，就应该停止使用阿司匹林。对于接受脊柱手术或某些神经外科或眼科手术的患者，建议至少在7天前停用阿司匹林。因此，结论是，在接受非心脏手术的患者中使用低剂量阿司匹林，应权衡对预防血栓性并发症的益处与围手术期出血风险的进行个体评估。

POISE-2试验也将其10010名非心脏手术患者随机分配到可乐定组或安慰剂。可乐定既没有降低性血管手术患者的死亡率，也没有降低非致命性心肌梗死的发生率。相反，可乐定增加了低血压和非致命性心脏骤停的风险。因此，α-2受体激动剂不应被视为非心脏手术的围手术期心脏风险降低策略。

最新建议

(1) 接受低中风险的非心脏手术的非心脏病患者可由麻醉医师进行心脏评估和医疗优化(2C)

(2) 采用NSQIP模型或RCRI进行心脏围手术期风险分层。(1B)

(3)建议考虑对高危患者进行心肌肌钙蛋白的评估，包括在大手术之前和术后的48h至72h。(2B)

(4)测量BNP以获得高危患者围手术期和后期心脏事件的独立预后信息。(1B)

(5)目前正在接受β-受体阻滞剂治疗的患者在围手术期继续。（1B）

(6)对计划进行高危手术且至少有两个临床危险因素或ASA状态至少为3的患者考虑在术前开始使用β-受体阻滞剂。(2B）

(7)对已知有缺血性心脏病或心肌缺血的患者可考虑在术前开始使用β-阻断剂（1B）

（8）当接受非心脏手术的患者开始口服β-阻断剂时，可以考虑使用阿替洛尔或比索洛尔作为首选。(2B)

(9)以前接受过阿司匹林治疗的患者，在围手术期可以考虑继续使用阿司匹林，并应根据个人的决定，考虑围手术期的出血风险和血栓性并发症风险进行权衡。（ 2B）

(10)在手术期间预计难以控制止血的情况下停止阿司匹林治疗。(2B)

呼吸系统疾病，吸烟，阻塞性睡眠呼吸暂停综合征

根据欧盟委员会的数据，21%的欧盟公民是吸烟者，呼吸系统疾病被列为欧盟第三大死亡原因。肺部并发症，包括肺炎、呼吸衰竭、慢性肺部疾病加重和肺不张，构成了临床上重要的术后风险。我们提出的问题是：面对呼吸系统疾病、吸烟和阻塞性睡眠呼吸暂停，我们能否预测术后肺部并发症（PPCs）；优化和/或治疗是否会改变结果，如果会，我们应该进行什么干预，何时进行？在筛选出的14635篇临床条件的摘要中，有129篇被确定为与当前主题相关。最后，选择了85篇文章进行全面分析。

现有证据
术后呼吸道并发症的预测

在非心脏手术中，术后呼吸道并发症的发生率在3.1-9%之间。只有在高风险的开腹根治性食道切除术中描述了20%的发生率。然而，呼吸道并发症的定义似乎很宽泛（包括肺不张），对于更严重的并发症，报告的肺炎比率为1.8%，急性呼吸窘迫综合症（ARDS）为0.2%.已经开发了许多术后呼吸衰竭（PRF）的预测评分。在47名接受根治性肾切除术的患者中，一个很小的样本报告了PRF的概率（OR）为7.11。然而，在这些评分中，预先存在的呼吸系统疾病没有独自被纳入，而是主要通过ASA状态纳入。其他因素（紧急手术、正在进行的败血症/败血性休克、手术的类型和持续时间）在PRF的发展中至少具有同等重要性。一项对405名接受非心脏手术的COPD患者的研究显示，那些患有COPD 的GOLD（慢性阻塞性肺病全球倡议）C组或D组的患者与那些被归类为COPD A组或B组的患者相比，术后并发症的风险更大。值得注意的是，GOLD分类根据肺活量测定结果和症状的严重程度分为四组。

两项前瞻性研究对6分钟步行距离（6MWD）测试预测术后肺部并发症（PPC）的能力进行了测试。在78名计划进行选择性非心脏手术的患者中，6MWD为325米或更少，可预测PRC，敏感性为77%，特异性为100%。

应如何评估呼吸系统疾病和阻塞性睡眠呼吸暂停综合征？

虽然肺活量测试对诊断阻塞性肺部疾病有价值，但最近它作为个体病人风险预测是相互矛盾的。在一项对602名接受减肥手术的患者进行的回顾性研究中，术前的肺活量测量仅用于其中OSAS的患者预测术后呼吸道并发症。在被诊断为肺活量异常的37名患者中，仅31人仅患有肺部限制。相反，在随后一项对485名择期行减肥手术的患者的研究中，多因素分析发现阻塞性模式[（FEV1）/（FVC）<70%]和气流可逆性（△FEV1>12%）是PPCs独立危险因素，OR分别为3.1和2.9。然而，总的肺部并发症发生率只有1.6%。在30名接受胃束带手术的患者中，术前肺功能测定也不能预测术后的FVC，而腹腔积气的持续时间对术后肺部损伤有很大的影响。在72名FVC小于30%或FVC 30-50%的患者中，松弛性神经肌肉侧弯手术的术前肺功能测试并没有显示肺部并发症的风险增加。另外，在213名60岁以上的患者中，接受腹腔镜辅助胃切除术，术前肺功能测试并不能独立预测肺部并发症。一项对2358名手术患者的回顾性研究报告称，FEV1为85.2%或更低以及吸烟史是预测围手术期需要支气管扩张剂治疗的独立因素。最后，在223名连续接受血管内主动脉瘤修复术的患者中，FEV1和FVC低与长期死亡率增加独立相关，然而，没有报告其阈值。

没有发现关于术前胸部X光检查价值的新试验，我们参考该指南的第一版以及NICE的建议（HYPERLINK 'http:// www.nice.org.uk/guidance/ng45'）。

评估患有阻塞性睡眠呼吸暂停综合症的病人

OSAS是一种围手术期并发症风险增加的疾病，当该疾病未被诊断时，风险更大。Memtsoudis等人报告了接受下肢骨科手术或开腹手术病人的肺部结果，研究了一个巨大的数据集，包括250万个骨科手术和340万个腹部手术病例，研究显示有OSAS的病人明显更有可能出现PPC，如吸入性肺炎、ARDS和肺栓塞。

由于OSAS的重要性，ASA在2006年和2014年发布了两份实践指南。有趣的是，大多数OSAS患者（尤其是减肥人群）都没有被诊断出来。诊断OSAS对于计划手术以及决定是日间手术还是住院手术都很重要。由于这种情况给气道管理带来了特殊的风险，关系到使用的方法和工具，在术后，必须考虑阿片类药物的影响，决定术后监测的程度，并确定是否有持续气道正压（CPAP）装置。术前开始治疗OSAS有可能会减少总的并发症。

诊断与睡眠有关的病症的金标准是多导睡眠图，需要不太复杂的筛查工具。虽然有各种检测OSAS患者的筛查问卷（柏林问卷），但STOP-BANG问卷是最敏感、最特异和最有效的评分。

当计划对OSAS患者进行手术时，重要的是要求将用于气道正压治疗的任何家用设备[PAP、CPAP、双水平气道正压（BiPAP）]带到医疗机构。应谨慎使用抗焦虑剂，因为在运送到手术室之前或期间，它们可能导致气道崩溃。

没有明确的证据表明区域麻醉比全身麻醉更有优势，反之亦然。

对于术后的管理，存在各种建议，但没有可靠的科学证据。对于接受需要肠外阿片类药物的大手术的OSAS患者，进行密切的呼吸监测似乎是谨慎的。相反，不需要麻醉剂的小手术可以通过日间设施常规提供。

优化和/或治疗是否会改变结果，如果是的话，在有呼吸道疾病、吸烟和阻塞性睡眠呼吸暂停的情况下，应该采取何种干预措施，在什么时候进行？

诱发性肺活量测定和胸部物理治疗

一项关于12周吸气肌训练（IMT）对病态肥胖者的肺功能、PImax和膈肌活动度的影响的研究发现，14名患者中7名患者的PImax 和FEV1得到改善，但对膈肌活动度没有影响。根据一项对包括695名接受腹部或心脏大手术的成年人的12项试验进行的系统性Cochrane回顾，IMT与减少术后失血、肺炎和住院时间有关。然而，作者警告说，由于缺乏足够的盲法、小样本和出版偏倚，治疗效果被高估了。

对20名计划进行腹腔镜减肥手术的病态肥胖患者进行了诱发性肺活量测定的效果研究发现，两组患者在术后第1天都明显减少，研究组之间没有差异。一项最新的Cochrane综述探讨了诱发性肺活量测量在预防上腹部手术呼吸道并发症方面的价值。该综述包括12项研究，共有1834名参与者，结论是关于诱发性肺活量测量对预防PPCs缺乏有效性的低质量证据。

营养

72名接受上腹部手术的患者被纳入了一项前瞻性队列研究，研究营养不良对呼吸肌力量和PPC的影响。营养不良是采用BMI和营养状况评估[包括血红蛋白（Hb）水平、血清总蛋白和白蛋白水平，以及体重减轻]来定义的。研究发现，营养不良与呼气肌无力、胸壁扩张力下降和术后呼吸道并发症明显相关。

戒烟

虽然吸烟者对自己围手术期风险的增加确实知之甚少，但他们的习惯与术后发病率的增加有关，包括呼吸道并发症、伤口愈合受损、手术部位感染和术后死亡。吸烟的急性毒性作用和累积的慢性作用可能是原因。

有20项研究涉及到戒烟问题。手术前不到4周的戒烟既不增加也不减少围手术期的并发症发生率，这一点仍然有效。Myers等人在对9项研究的系统回顾和荟萃分析中报告说，术前8周内戒烟并不影响临床结果。然而，另外两项对21项和25项研究进行的系统回顾和荟萃分析发现，戒烟至少4周的试验比戒烟时间较短的试验有明显的治疗效果。在一项对130名乳腺癌患者进行的小型RCT中，术前3至7天戒烟对术后并发症没有影响。一项对607 558名接受大手术的患者进行的大型队列研究显示，戒烟至少1年可以消除术后死亡率的增加，并降低动脉或呼吸道事件的风险。然而，在术前4周以上戒烟的情况下，术前戒烟的最佳时机仍需确定。

一项对13项试验的系统性Cochrane回顾发现，通过行为支持和提供尼古丁替代疗法来鼓励戒烟，可以提高短期戒烟率，并可能减少术后发病率。此外，在一项小型试点研究中，通过访谈评估戒烟情况与生化检测（一氧化碳和尿液可替宁水平为阴性）相比只提供假阳性结果。

最新建议

(1)不推荐将术前诊断性肺活量测定作为预测非心胸外科患者术后并发症风险的一般措施。(1C)

(2)不推荐常规术前胸片检查，因为它们很少改变围手术期的管理。(1C)

(3)对患有OSAS的患者应仔细评估其潜在的气道困难，并在术后初期需要特别警惕。(1B)

(4)在无法获得多导睡眠图（金标准）时使用特定的问卷来筛选阻塞性睡眠呼吸暂停综合症。STOP-BANG问卷是最敏感、特异和最有效的评分。(1B)

(5)对OSAS征患者使用围手术期CPAP以减少缺氧事件。(2B）

（6）术前IMT可以减少术后无呼吸、肺炎和住院时间。（2A）

（7）不建议术前诱发性肺活量测定有助于预防PPCs。

(8) 建议纠正营养不良。(2C)

(9)术前戒烟至少4周可以减少术后并发症。(2A)

(10) 没有足够的证据表明短期戒烟（<4周）可以减少术后并发症的发生。（2A）

肾脏疾病

术后急性肾损伤（AKI）是一种已知的心脏和非心脏手术后的并发症，与不良后果和高医疗费用有关。因此早期识别风险因素和诱发因素，并及时采取措施很关键。已经报道了AKI的很多预测因素，包括年龄、紧急手术、肥胖、吸烟、酗酒、糖尿病、高血压等，在将病人送入手术室前，应考虑到这些因素。

已经提出了许多围手术期保护肾脏功能的措施，包括乙酰半胱氨酸氨酸、类固醇，甚至是预防性的术后肾脏替代疗法（RRT）。然而，到目前为止，这些预防措施还没有显示出确切的好处。

在我们制定指南过程的最后阶段，我们审查了65篇文章，日期为2011年至2016年，涉及肾脏疾病主题，并选择了其中的15篇文章。一些大型的荟萃分析被排除在外，因为这些分析中包括了心脏手术。我们审查的大部分研究是回顾性观察研究，由于缺乏高质量的证据，这影响了建议。

现有证据

肾功能受损或有术后急性肾损伤风险的患者应如何进行术前评估？

多项研究证实，高BMI、年龄大、术前血清白蛋白低、术前使用ACE抑制剂或血管紧张素受体阻断剂（ARB）治疗、术中大量输注胶体都是术后AKI的预测因素。

慢性肾衰（CKD）可与较高的伤口感染、尿路感染、肺炎风险和18%的急性肾衰竭发病风险相关。脱水[血尿素氮（BUN）/Cr>20]，术前低Hb，甚至术后Hb稍有下降都与较高的术后AKI风险和住院时间有关。以前的一些研究表明，BUN/Cr比率是检测脱水的敏感标志，但仍不清楚临床医生应该在多大程度上做出反应。输红细胞（RBC）以纠正术前Hb可能与额外的不良反应和增加AKI的风险有关。在手术前的肾功能评估方面，一些研究表明肾小球滤过率（GFR）是比血清肌酐更敏感和更可靠的预测医院内死亡率、术后30天死亡率和慢性肾功能不全发展的指标。基于这些发现，我们建议使用计算的GFR进行肾功能评估，预测非心脏手术患者的术后发病率和死亡率。

处方药物在多大程度上影响肾功能和术后急性肾损伤的发生？

最近的研究证实，术前他汀类药物治疗对GFR没有任何影响，无论从长期还是短期来看，都与肾功能的改善无关。在确定他汀类药物可能的肾保护作用之前，需要更多高质量的证据。

有关ACEI/ARB用药的证据是相互矛盾的。多年来，临床医生一直认为它们有肾毒性。但是最近的数据显示，与术后AKI发展相关的是利尿剂而不是ACEI/ARB。此外，似乎术前使用ACEI/ARB与AKI风险降低17%和全因死亡风险降低9%有关，特别是在CKD患者中。有趣的是，在不同类别的利尿剂中，只有袢利尿剂与术后AKI显著相关。

对其他药物的研究显示，手术期感染的预防性抗生素庆大霉素或阿米卡星和术中输注羟乙基淀粉（HES）可能与术后AKI的发展有关。值得注意的是，阿司匹林导致的大出血或可乐定导致的低血压都与术后AKI的风险增加有关。

有趣的是，术中使用瑞芬太尼会产生短暂的肾保护作用，至少持续2周，并改善接受骨科手术的成年CKD患者的肾功能。

最新建议

(1)在识别有术后AKI风险的患者时考虑已知的风险因素（年龄大、肥胖）。(2C)

(2)检测指标（BUN/Cr比值、术前Hb和围手术期Hb下降）以确定术后AKI的风险患者。(2B）

（3）在接受非心脏手术的肾功能受损患者中，使用计算的GFR而不是血清肌酐进行肾功能评估和预测术后发病率和死亡率。（2B）

(4)在接受非心脏手术的患者中，增加术前他汀类药物治疗对保护肾功能没有好处。(2B)

糖尿病

糖尿病患者术后30d有1.5%的死亡风险，经风险调整后的术后90d死亡率为2.2%。糖尿病是术后90d死亡率的一个危险因素，糖尿病患者的术后院内死亡率为3.5%，而与手术过程相匹配的非糖尿病对照组的死亡率为0.0%。他们的长期死亡率以及感染率和心脏并发症的发生率也明显较高。

围手术期的高血糖症与肺炎、菌血症、尿路感染、急性肾衰竭和急性心肌梗塞的风险增加有关。未诊断的糖尿病患者如果出现术前高血糖症，死亡的风险更高。预计这将给医疗系统带来重要的额外经济负担。

因此，我们讨论了以下问题。

术前评估应该用于非选择性的还是有针对性的筛查是否存在糖尿病/糖耐量受损？对于已知有糖尿病/糖耐量受损的患者，是否有必要进行术前血糖控制评估？是否有任何术前检查应纯粹基于糖尿病/糖耐量受损而进行？

我们对从文献检索中获得的73篇摘要进行了筛选，其中23篇留作全文分析。我们排除了11篇文章，并增加了两篇通过手工搜索检索到的文章，结果有14项研究符合纳入标准。其中3项是系统回顾。其他试验是队列分析：3项是前瞻性设计，而8项是回顾性分析。我们没有发现任何RCT。因此，证据的水平相当差。特别是缺乏对术前血糖或HbA1c检测与未检测对照组进行比较的随机对照研究。

现有证据
应该如何评估这种情况？

参与围手术期照料的医生应根据患者病史和血糖控制情况的检查或调查来筛查糖尿病/高血糖风险。

患者病史

如果术前出现高血糖，未确诊的糖尿病患者在术后的死亡风险尤其高。在相同的血糖水平下，糖尿病的患者1年的死亡率比没有糖尿病的患者高。然而，血糖水平升高的糖尿病患者1年后的死亡风险明显低于没有诊断出糖尿病的高血糖患者。

大约20%的血管手术患者会有已知的糖尿病，10%会有未诊断出的糖尿病，20-25%会有口服葡萄糖耐量试验评估的葡萄糖代谢异常。基于病史的筛查工具已经被开发出来，可以预测糖尿病或糖尿病前期的风险，这些工具已经被开发成在线风险计算器，临床医生可以用它来进行围手术期的风险分级。这个系统包括的风险因素有年龄、性别、糖尿病家族史、运动水平和肥胖。

术前血糖检测

36.3%的血管手术患者在没有已知的糖耐量受损或糖尿病的情况下，口服葡萄糖耐量试验出现异常。在术后2天的观察期内，术前血糖水平可以显著预测心肌缺血的风险。即使是长期随访，这些病人的心血管事件发生率和死亡率也会增加。在接受骨科手术的患者中，术前高血糖也与较高的死亡率和心血管或感染性并发症的风险增加有关。术前高血糖超过11.1mmol/L是骨科创伤患者手术部位

感染的一个风险因素。

在接受神经外科手术的病人中，术前高血糖也与术后各种并发症的风险增加以及住院和ICU的时间延长有关。除了这些风险群体，没有证据表明对接受选择性手术的其他健康病人进行常规血糖检测。

术前HbA1c检测

一项系统综述分析了术前HbA1c检测对接受各种手术的成年糖尿病患者术后结果的证据，另一项综述分析了计划接受择期非心脏手术的未经选择的成年人，后者还研究了术前血糖检测的影响。由于缺乏高质量的研究，两者的结论都是证据级别低。在接受择期手术的未经选择的患者中，没有发现了术前HbA1c筛查的确切指征。

接受关节置换术和脊柱手术的患者是一个特殊的风险群体，其中HbA1c升高与术后不良结局有关。其他较小的研究报告对术前HbA1c检测的影响有矛盾的结果。其中一项研究报告了HbA1c升高与整形手术后伤口裂开和腹部手术后主要并发症之间的关系，另一项研究发现术前HbA1c不能预测胃旁路手术或胰腺十二指肠切除术后的并发症。

术前HbA1c值不仅超过8.0%，而且低于6.5%也与住院时间增加有关。另一项对21541名预定进行胃肠道手术的患者的回顾性分析发现，术前HbA1c值超过6.5%与30天再入院率和术后并发症发生率较低有关。随着术前HbA1c水平的提高，术后48h血糖检查的频率也增加，这可能是术后结局改善的原因。事实上，术后血糖峰值超过13.9mmol/L与30天再入院率增加有关。因此，研究者主张加强对术后葡萄糖的控制。

ASA建议在麻醉前评估时，在麻醉评估拟行血糖检查之前要考虑到临床特征。NICE指南不考虑在手术前常规检测术前HbA1c。

已知糖尿病/糖耐量受损患者的血糖控制评估

没有证据表明在对已知糖尿病/糖耐量受损患者进行术前评估时进行常规血糖检测（空腹或随机）可以改善结局。准确的病史仍然是术前评估的基石。许多患者将接受糖尿病服务机构的审查，并将监测他们自己的血糖水平。对于HbA1c或其他长期控制的标志物也是如此。2016年NICE指南建议，如果患者在过去3个月内没有测试过HbA1c，则建议进行术前评估。

一项针对预定进行门诊手术的糖尿病患者的系统回顾提出了术前检测血糖或HbA1c，但给出决定手术是否进行或推迟的HbA1c阈值。

糖尿病患者的围手术期治疗计划应考虑葡萄糖治疗方案。值得注意的是，以强化血糖控制为目的的方案构成了低血糖发作的风险。

纯粹根据糖尿病/糖耐量受损进行的术前评估

糖尿病患者已知有心血管和肾脏疾病的风险。这两种情况对病人来说可能是未知的。同样，在没有直接证据证明其益处的情况下，诸如NICE指南和ACC/AHA实践指南等共识指南表明，糖尿病，尤其是在高风险手术中或在有明确合并症的病人中，应进行某种程度的心血管检查。因此，糖尿病患者应根据心血管或肾脏疾病高风险患者的指南进行评估。糖尿病患者发生喉镜检查困难的风险也较高，因此尽管没有直接证据表明结果有所改善，但对糖尿病患者进行仔细的气道评估似乎是谨慎的。

最新建议

(1) 对已知的糖尿病患者应按照已知或疑似心血管疾病患者的管理指南进行管理。(2A)

(2) 对择期非心脏手术的其他健康群体在术前评估时不进行常规的血糖测量，但大型骨科或血管手术除外。(2A)

(3)对于血糖代谢紊乱的高风险患者，应确定为需要特别关注围手术期的血糖控制的群体。(1C)

(4)已知有糖尿病的患者和计划进行重大骨科和血管手术的患者进行血糖检测和HbA1c检测。

肥胖症

近几十年来，发达国家的肥胖症发病率显著增加。肥胖被定义为BMI大于或等于30kg/m2，病态肥胖为BMI大于35kg/m2, BMI大于50kg/m2定义为超级肥胖。由于心血管、肺部和胃肠道等生理变化，肥胖患者对麻醉医师是个挑战。肥胖者在诸如气管插管和定位等手术中的风险增加。需要制定策略来减少围手术期的风险，并使麻醉得到良好的耐受。

我们筛选了1576篇关于该主题的摘要。所有调查有关肥胖者术前优化的评估或干预的比较研究被选中。从138项研究中，我们选择了75项纳入。由于相关性低，我们排除了其余的研究。不幸的是，大多数被选中的出版物涉及减肥手术，导致了研究类型方面的偏差。

现有证据应该如何评估这种情况？

肥胖症伴随着许多合并症，如冠状动脉疾病、高血压、OSAS和/或代谢综合征。因此，围手术期的风险分层应集中在心肺功能障碍和营养缺乏方面。

心血管系统 肥胖与一些心血管疾病的危险因素有关，如高血压、糖尿病和吸烟。术前心电图研究显示62%的患者出现传导或ST-T波异常，17%的患者出现QT间期延长。多普勒超声心动图检测到61%的肥胖者左心室后壁肥厚，然而在围手术期管理中没有任何后果。在这项调查中，使用跑步机进行的负荷实验，在所有患者中73%为阴性，其余27%无法解释。此外，在负荷实验期间，一些病态肥胖患者出现了复杂的心律失常。对109名肥胖患者的心肺功能测定显示，与BMI值较高的患者相比，BMI小于45 kg. m-2的患者的VO2峰值较低。使用多巴胺负荷超声心动图，92.4%的病例的心脏评估结果正常。

肺功能和阻塞性睡眠呼吸暂停综合征

肺功能测试显示，20.9%的病态肥胖患者有轻度的限制性肺功能不全。与BMI小于49 kg. m-2的患者相比，BMI超过49 kg. m-2的患者有更高的呼吸困难发生率，PaCO2水平明显升高，肺活量明显降低。此外，肥胖患者的阻塞性和限制性肺部疾病以及低氧血症的发生率很高。高达77%的肥胖者有明显的OSAS，而在超级肥胖者（BMI>50kg. m-2）OSAS发生率高达95%。严重肥胖者OSAS的预测因素是观察到的睡眠呼吸暂停、男性、较高的BMI、年龄、空腹胰岛素和糖化HbA1c。

气管内插管在一项前瞻性研究中，BMI超过30kg.m-2和Mallampati评分大于2，与显微喉下喉部手术的喉镜的检查困难风险增加有关。相反，在一项对100名病态肥胖患者(BMI>40kg.m-2)的前瞻性研究中，肥胖本身并不是插管困难的预测因素。然而，Mallampati评分大于3分，Wilson评分较高和颈围较大是插管困难的风险因素。

肾脏系统

肥胖是65岁以上患者发生AKI的独立风险因素。在一项匹配的病例对照研究中显示，在接受结肠、骨科和胸科手术的患者中，老年肥胖患者术后AKI的几率为1.68，与对照组相比风险增加。另外，在年轻的肥胖患者中，病态肥胖是肾脏并发症的独立风险因素（18至35岁）。

营养缺乏

肥胖病人营养缺乏的发生率高达79.2%。术前缺铁的发生率为35%，叶酸和铁蛋白的发生率为24%，因此接受减肥手术的肥胖患者的贫血发生率明显较高（35.5% vs 12%）。最近一项调查400名择期性腹腔镜减肥手术的肥胖患者的研究证实了这一点。此外，许多病态肥胖患者缺乏微量营养素，如维生素D、抗坏血酸、维生素E和ß-胡萝卜素。

内分泌疾病

糖尿病是肥胖者常见的合并症，其发病率明显高于非肥胖者。未被识别葡萄糖不耐受是肥胖者的一个常见特征，HbA1c浓度增加的发病率在11.4%至20.8%之间。肥胖患者内分泌疾病的发病率约47.4%，有趣的是，在减肥手术之前，该群体中新诊断的内分泌疾病的发病率为16.3%，这表明需要在术前检测这种性质的疾病。

术中出血

在接受胰十二指肠切除术、肾切除术和结肠直肠手术的肥胖患者中，术中失血量大于正常体重的对照组，这可能是由于肥胖患者的手术准备更为困难。

围手术期并发症和不良后果的预测因素

已有很多肥胖者不良后果的预测指标。在接受脊柱手术的病人中，BMI的增加与围手术期并发症的增加和住院时间的延长密切相关。在接受乳房重建、直肠切除、癌症手术和食道切除的肥胖病人中，围手术期发病率增加。特别是，超级肥胖（体重>150公斤）或BMI超过50 kg.m-2是不良结果的预测因子。对于有肥胖的代谢综合征和MELD评分升高的肥胖患者，围手术期发病的风险似乎进一步增加。相反，有一些研究没有发现肥胖与围手术期结局和/或并发症之间的关系。

颈围增加（>43cm）是呼吸暂停-呼吸困难指数增加的独立预测因素，或OSAS。（2B）与术后并发症有关的其他危险因素是吸烟和年龄增加。

减肥手术的死亡风险可以通过所谓的OS-MRS来评估，它包括五个术前变量：BMI至少50 kg.m-2、男性、高血压、已知的肺栓塞风险因素和年龄至少45岁。该评分已在4431名连续患者中得到验证。

优化和/或治疗会改善结果吗？

目前还没有研究来回答特定的优化和/或治疗策略是否会对接受手术的肥胖者的结果产生积极影响。一些作者建议在术前减轻体重，以减少围手术期的并发症发生率。然而，这些研究的结果并不一致。有两项研究发现减肥对并发症的发生频率没有影响，而在大量胃旁路手术的病人中，观察到并发症发生率的降低。有人认为术前减肥会减少围手术期失血，但是在接受胰十二指肠切除术的病人中被证实失血量大大增加。有些建议认为减肥能缩短手术时间，然而，研究结果并不一致，有的手术时间缩短，有些不变，而甚至有些延长了手术时间，这显然取决于手术的类型，是开腹还是腹腔镜胃旁路术，还是食道切除术。有人认为减重有可能会缩短住院时间，然而，一项回顾性分析发现，病态肥胖者（BMI为40至49.950 kg.m-2）和超级肥胖者（BMI为50 kg.m-2）在结果方面没有差异。

由于心肺功能不佳与短期并发症发生率的增加有关，因此有人提议在减肥手术前改善体能。由于与睡眠有关的呼吸障碍的发生率很高，因此无论症状如何，术前多导睡眠监测似乎也是有必要的。有人提议术前CPAP治疗，但这是否能防止缺氧并发症，仍未得到证实。

麻醉医师应该做什么干预，什么时候做？

术前评估危险因素、临床评估和心电图对肥胖者至关重要。由于肥胖者OSAS的发病率很高，建议使用多导睡眠图和/或血氧仪以及STOP-BANG问卷来检测严重OSAS。颈围是一个独立的预测因素（>43cm），预测呼吸暂停-呼吸困难指数至少为15，应该测量颈围。为了改善肺功能，有人提出术前IMT和CPAP,使用CPAP的患者术后的呼吸暂停-指数明显较低，并且与没有CPAP治疗的患者相比，有缩短住院时间的趋势。

建议在术前进行肺功能测试，因为有研究表明，肺活量测试结果异常的病人在腹腔镜减肥手术后出现并发症的风险高达三倍。此外，异常的肺活量测试结果对OSAS患者的术后并发症有预测作用，因此应考虑对这一群体进行测试。大的颈围和高的Mallampati评分是肥胖者插管困难的预测因素；在麻醉前应测量这两者。在一项针对60名BMI超过30kg kg.m-2的患者的研究中，显示间接镜式喉镜可能有助于预测插管困难。肥胖会降低运动耐力，因此有人提议提高术前心肺功能。由于肥胖者的营养不足，Hb水平可能会降低。肥胖者普遍存在葡萄糖耐量异常，病理性HbA1c浓度的发生率也会增加。因此，应在麻醉前发现并纠正营养不足。

最新建议

(1)肥胖者的术前评估至少包括STOP-BANG问卷调查、临床评估、心电图、血氧仪和/或多导睡眠监测仪。(2C)

（2）通过实验室检查来检测肥胖者的病理性葡萄糖/HbA1c浓度和贫血。

(3)颈围至少43厘米以及Mallampati高分是肥胖者插管困难的预测因素。

(4)围手术期使用CPAP/PSV/BiPAP可能会减少肥胖者的缺氧事件。

凝血功能障碍

本指南的这一部分涉及潜在的凝血功能障碍问题，不包括凝血功能障碍的筛查。评估出血史，加上体格检查，仍然被认为是识别患者止血功能受损和/或术中及术后出血并发症风险增加的最佳方法。血小板功能障碍是最常见的止血功能缺陷，在接受手术的病人中发生率高达5%。当根据病人的病史和/或临床检查怀疑有凝血功能障碍时，有必要对这种情况作进一步的血液学评估。审查了MEDLINE和Embase中102个参考文献的摘要。分析了所有关于术前评估和治疗凝血功能障碍的干预或评估的比较研究，最后收录了11篇文章，为当前的建议提供参考。

现有证据我们应如何识别和评估止血功能受损的患者？

评估详细的出血史，包括体检，仍被认为是识别止血功能受损和/或出血风险增加的患者的最佳方法。一些研究报告了病史和异常实验室检查之间的关联，但相关性很差。目前仍不清楚血小板功能障碍的实验室检查（PFA-100）是否为详细的病史采集提供了额外的保障，因为血小板功能或血小板抑制剂治疗与主要失血、红细胞输注、术后引流失血和死亡率之间没有明显的关联。

这些数据与另一项研究的结果一致，该研究分析了阿司匹林引起的血小板抑制。阿司匹林摄入量、测试结果和实际术中或术后出血之间没有相关性。然而，科学质量很低，而且没有对基础疾病进行调整。简单的实验室测试，如血小板计数，确实有预后价值，在任何评估中都应该考虑。在2097名计划进行肝癌切除手术的患者中，研究了血小板减少与几种不良结果之间的关系，包括输血的需要。在多变量分析中，340名轻度血小板减少的患者(100至149 x 109 L-1)，术后输血的OR为1.35(95% CI 1.01至1.83)，125名严重血小板减少的患者(<100 x 109 L-1)，术后输血的OR为1.60(95% CI 1.02至2.60)。其他不良后果的风险也会增加。一项关于SSRI影响的荟萃分析显示，在骨科手术和除外心脏"任何大手术 "的研究中，SSRI使用者的输血风险升高，但在心脏手术（CABG）中没有。在乳房手术中，SSRI使用者因出血并发症而再次手术的风险增加，但在心脏手术中没有报道。没有统计上的差异显示使用SSRI与死亡率之间关联。

血小板、抗凝血剂和手术；如何取舍？

许多择期手术的病人患有各种慢性疾病，这些疾病往往通过使用抗凝血药物进行治疗。此外，维生素K拮抗剂（VKAs）、阿司匹林和各种抗凝剂，如直接因子X拮抗剂都在使用。围手术期的关键问题是继续使用或停止使用对接受择期手术的患者是否有益。在一项系统回顾中，Grzybowski等人试图为接受白内障手术的老年患者回答这个问题。他们搜索了7年的出版物。共发现了5项研究，包括18 066名继续服用抗凝剂的患者和32 083名未服用抗凝剂的患者。作者没有进行荟萃分析，因为检索到的研究显示了高度的异质性。结果显示，继续治疗组有术后出血的趋势，但只是轻微出血。他们的结论是，只要使用局部麻醉，并由熟练的外科医生做一个清晰的角膜切口，白内障手术就可以安全进行。作者没有回答不同组别之间心血管事件等并发症发生率的差异问题。

2015年，一个由六个医学会组成的联盟发布了一份关于抗血小板和抗凝血剂治疗患者的脊柱和疼痛介入手术的循证指南。该指南对以下药物的停药时间给出了建议。非甾体抗炎药、抗血小板药物、肝素、纤维蛋白溶解药物、新型抗凝剂（达比加群、利伐沙班、阿哌沙班）、糖蛋白IIb/IIIa抑制剂、抗抑郁药和草药。依靠证据和专家意见该指南对上述药物和药品的停用时间给出了建议。停药时间除了考虑到药代动力学特性外，还应考虑到手术和病人的特性。

在一项前瞻性研究中，Akhavan-Sigari等人调查了接受脊柱手术并继续服用血小板抑制剂的患者的术后脊髓血肿发生率。在100名患者中，有63名患者使用氯吡格雷和阿司匹林进行双重治疗，37名患者只服用阿司匹林。在他们的病例系列中，没有发生严重的出血并发症。三名患者出现了伤口开裂，有一例术后伤口感染；没有对心血管并发症的发生率进行调查。

Yamamoto等人对经皮冠状动脉介入治疗后必须接受非心脏手术的患者进行了调查。他们发现，双重血小板抑制治疗的围手术期出血率明显高于单一血小板抑制的患者（9.5%对2.3%，P=0.049）。纳入的198名患者中没有一人在围手术期出现重大心脏事件。他们的结论是，冠状动脉支架植入术后接受单一抗血小板治疗的患者，非心脏手术可能耐受性良好。

Thaler等人在一项前瞻性研究中研究了血小板聚集抑制剂如何影响围手术期的血小板功能和出血。在462名患者的样本中，有98人服用阿司匹林，22人服用氯吡格雷治疗。在101名未服用抗血小板药物的患者（29%）中，血小板功能在测试中出现异常。使用阿司匹林的患者（n=98）有65%（n=64）的病例有异常发现，使用氯吡格雷的患者有68%（n=15）的病例检测出血小板功能异常。出血和院内死亡率在各组之间没有差异。研究者认为，血小板抑制剂的用药史和PFA-100的结果都不能预测围手术期的出血。此外，他们认为，服用阿司匹林的患者手术耐受性良好，术前3天停用氯吡格雷足以防止大出血。

另一项回顾性研究调查了停用氯吡格雷、出血和急性冠状动脉综合征之间的相关性。Collyer等人共筛选了1381名计划接受髋部骨折手术的患者。其中，114人正在接受氯吡格雷治疗，3人在没有停止氯吡格雷的情况下进行了手术。23名患者发生急性冠状动脉综合征。心脏事件的高峰时间是在停药后4至8天之间，而需要输血的出血则在第1天达到高峰。研究者的结论是，接受髋部骨折手术的患者停用氯吡格雷确实会增加冠状动脉事件的风险。除此之外，这项调查中的输血率很低，每个病人的中位输血量为一个红细胞。

在一项系统回顾中，Soo等人探讨了服用氯吡格雷时是否可以安全地进行髋部骨折手术。在他们的文献检索中，最后分析了14项研究。这些研究包含了2473名患者的数据。氯吡格雷治疗与输血有关，其OR值为1.24（95% CI 0.91至1.71）。给予的红细胞的量、Hb水平和Hb水平的下降在各组之间没有统计学差异。总之，只要能接受围手术期出血的稍高风险，可以对服用氯吡格雷的患者行髋部骨折手术。

在一项前瞻性的随机试验中，Chu等人比较了已停用氯吡格雷的普外科病人和未停用的病人，共分析了39名患者，在这两组中，有一个出血事件需要再次入院，没有其他并发症的报告，在术后90天内没有死亡病例。结论是手术可以安全地进行，无需在围手术期停用氯吡格雷。

对于接受Roux-en-Y旁路手术的患者，Gribsholt等人调查了使用糖皮质激素治疗是否与术后出血的高发率有关。在13195名患者的队列中，作者发现有325名患者正在使用糖皮质激素，365名患者最近使用过糖皮质激素。分析显示OR值为1.2（95%CI：0.5-2.5）。

Venkat等人发表了一项对患有血小板减少症的肝切除术患者的风险的回顾性分析。对2097名患者的样本进行了分析，作者发现血小板减少症与不良后果独立相关。对于血小板计数低于100×109/L的患者，死亡率、脓毒症、肾衰竭和败血症休克的发生率明显高于血小板计数高于100×109/L的患者。

术前或术中纠正止血是否会减少围手术期的出血？

有一些与术前评估有关的信息，即对有可能导致非心脏手术围手术期大量出血的获得性和先天性血小板功能障碍进行预防性术前纠正的益处。有来自几个患者群体的证据表明了这种方法的风险和益处。

建议将凝血酶原复合物（PCC）作为华法林相关凝血病的首选治疗手段。接受PCC逆转抗凝治疗的VKAs患者发生血栓栓塞的风险很低。用维生素K和FFP的组合来逆转华法林相关的凝血功能，似乎是优化病人进行髋部骨折手术的一种良好的耐受方式。改善患者术前INR可缩短手术时间。在髋部骨折的创伤患者中，Collyer等人认为，常规中断氯吡格雷治疗的心血管风险需要考虑个体化和循证医学证据。也有研究显示，氯吡格雷可以继续使用而不增加出血量。39名患者入选，接受了43次普外科手术，没有发生围手术期死亡、需要输血的出血或重新手术。

Soo等人的系统回顾和荟萃分析显示，髋部骨折患者可以通过常规方案进行早期手术治疗。对服用氯吡格雷的病人进行早期手术的耐受性良好，而且似乎没有带来任何临床上显著的出血风险。由于停止服用氯吡格雷会增加心血管事件的风险，因此在整个围手术期不应停止服用氯吡格雷。由于出血的可能性增加，应加强术中关注，尽量减少失血。

最新建议

(1)评估出血史，包括体格检查，作为识别止血功能受损和/或手术期间及术后出血并发症风险增加的患者的最佳方法。(1B)

(2)除了详细询问病史外，还可以通过实验室检查来提高凝血功能障碍的识别率。(2A)

（3）简易的实验室检查譬如血小板有一定的预测价值，可以用于术前评估。（2A）

(4)只要使用局部麻醉，并由熟练的外科医生进行清晰的角膜切口，就可以安全地进行对服用抗凝药患者行白内障手术。(2B)

(5)在冠状动脉支架植入后接受单一抗血小板治疗的患者可以安全地进行非心脏手术。(2B)

（6）血小板抑制剂使用和PFA-100都不能作为围术期出血的预测指标，服用阿司匹林的患者可以安全的行髋部手术，术前停药3d氯吡格雷可以预防大的出血。（2B）

(7)围手术期无需停用氯吡格雷的情况下安全的行髋部骨折手术。(1B)

(8)如果需要逆转华法林相关的凝血功能，主要使用PCC。在没有PCC的情况下，联合使用FFP和维生素K (2C)

(9)由于潜在的风险，在特定的病人群体中决定撤销氯吡格雷时采用基于证据的方法。(1C)

(10)我们建议在使用氯吡格雷时可以安全地进行择期手术，不会增加围手术期的出血风险。（2C）

贫血和术前血液保护策略

众所周知，术前低Hb水平与发病率和死亡率的增加、住院时间的延长以及异体输血率的提高有关，而异体输血本身又与各种不良反应的风险增加有关。这些研究大多包括轻微贫血的病人。在所有的研究中，贫血的定义是根据WHO的定义(女性<12g/dl，男性<13g/dl)。自身献血和各种血液保存策略是术前贫血管理的流行方法，但随着时间的推移，由于后勤协调和浪费等问题，术前自体捐赠的使用已经下降。在指南制定过程结束时，共查阅了105篇关于围手术期贫血管理的文章，其中包括22项大样本量的前瞻性或回顾性观察研究和RCTs，所有的对比研究都是针对术前贫血患者或术后贫血风险的患者。

现有证据

在使用或不使用促红细胞生成剂（促红细胞生成素）的情况下，静脉注射或口服铁剂对术前贫血或有术后贫血风险者的结果是否有积极影响？对贫血的骨科和结肠癌手术患者的研究显示，术前给予肠外铁剂，可使术后立即、出院时和4周随访时的Hb水平明显提高。比标准医疗更早达到基线Hb水平，而且静脉注射铁剂比口服更有效。尽管有两项研究指出，肠外铁剂对输血、医院感染、出院后发病率、住院时间或总死亡率没有显著影响，Calleja等报告说需要异体输血的病人比例明显降低。

我们的分析中包括了三项分析红细胞生成素益处的研究，所有这三项研究都表明红细胞生成素的使用能明显提高平均Hb和出院Hb水平，减少自体输血次数。然而，考虑到红细胞生成素可能有不良影响，只有在排除了其他贫血原因或治疗后才可使用，而且多用于肾性贫血或与慢性疾病相关的贫血。尽管铁剂和促红细胞生成素单独使用时可能有优势，但有两项研究证实，在骨科队列中，当它们联合使用时，Hb水平明显提高，输血次数减少。这种组合也对降低术后院内感染率、30天死亡率和缩短主要骨科手术后的住院时间。肠外铁剂、促红细胞生成素或两者的组合可以作为输血的替代品，并对预后产生积极影响。

血液管理决策（PBM）是否影响常规做法和结果？实施血液管理原则或以目标为导向的输血政策是否有明显的区别？

PBM依赖于多模式和多学科的策略，可以检测和治疗围手术期的贫血，减少手术失血，降低围手术期凝血功能的风险，优化造血功能和贫血耐受性。一些分析PBM实施效果的研究报告称，与标准照护相比，PBM实施增加氨甲环酸的使用量、 Hb浓度、减少的异体输血和PRBC。目标导向的输血政策也被证明是一种有效的管理方法，明显提高RBC、Hb和Hct水平，缩短伤口愈合时间。

其他措施，如氨甲环酸、细胞抢救或术前自体血捐献，对术前贫血患者的结局是否有影响？

氨甲环酸的使用被证明可以减少输血和并发症的发生，对贫血的TIA病人是个有益的辅助。

采用血液回收的病人可能会减少异体红细胞的输注，但是研究的结果不相一致。术前自体血回输的技术的使用存在争议，用它来治疗贫血，可以减少异体血的输注，提高出院时的Hb，尽管总的输血率较高。有人认为自体血输注诱发缺铁性贫血。口服甘氨酸亚铁螯合物被认为是一种有效且耐受性好的疗法，以支持术前的自体血输注。

最新建议

(1)择期手术前用静脉输注铁剂治疗已知的缺铁性贫血。(1B)

(2)择期手术前对缺铁性贫血使用肠外铁剂而不是口服铁剂。(1C)

(3)在排除或治疗其他贫血原因后对预期术后贫血风险患者使用红细胞生成素补充剂。(2B)

(4) 为了获得围手术期贫血管理的最佳效果，我们建议静脉注射铁剂和红细胞刺激剂。(1C)

(5)将PBM原则和目标导向的输血政策落实到医院的日常工作中。(1C)

(6)对已知的贫血患者和有术后贫血风险的患者在接受选择性关节置换术时使用氨甲环酸。（1C）

(7) 预计失血量较高骨科手术的患者使用自体血洗涤回输技术。(2B)

(8)术前自体血储存回输（或急性等容血液稀释）应慎重考虑，并根据个人情况和手术类型使用。

老年患者

在2016年的欧洲，估计老年人口（大于65岁）占总人口的16.8%，而增长最快的亚群（从实际的5.3％到2040年的9％）是80岁以上的老人。这表明，接受越来越多的外科和非外科介入手术的老年患者数量急剧增长。最近发表的世界卫生组织《世界老龄化与健康报告》显示，在80岁以上的欧洲人中，有10%至24%的人患有多种疾病。此外，75岁以上的欧洲人日常活动能力受损的发生率为14%至50%。关于老年患者围术期30天的死亡率知之甚少。与年轻患者相比，老年人术后，尤其是在急诊手术后，死亡率和发病率的风险显著增加。其基本机制包括与年龄有关的生理和认知储备的下降，以及经常出现的合并症，如肝肾功能受损、糖尿病、痴呆、谵妄、冠状动脉疾病、心力衰竭和多种药物的使用。

在本节中，已经确定了第2组的130篇摘要和第1组的30篇摘要具有潜在的意义。剔除重复的内容后，剩下142篇摘要并进行了筛选。其中，83篇文章因与主题无关或提及术后谵妄（POD）而被剔除。值得注意的是，POD没有被包括在内，因为最近发布的 "ESA基于证据和共识的术后谵妄指南 "被认为是主要的参考点。此外，特别小组成员还发现了4篇在搜索过程中遗漏的相关指南。总共58篇论文构成了建立以下10条建议的基础。每条建议都包括病理生理学/流行病学评论、作为核心建议前提的风险因素分析以及建议的评估分数/标准。建议是指在选定的研究中被证明增加老年人手术风险的因素。概念支柱是指与年龄有关的病理生理变化和支持其作为并发症或手术不良结果预测因素的证据。

现有证据

在评估老年患者的手术风险时，应该对哪些因素进行评估？

功能状态和独立程度

功能状态是维持日常活动所需的能力的总和，包括社交和认知功能。它决定了病人自主地进行基本日常生活活动（BADL）和工具性日常生活能力（IADL）的能力。随着年龄的增长，这些能力会因为主动运动的改变、认知、情感状态和感觉功能的变化、不良的营养状态而降低。在一些前瞻性队列研究和三个指南中，功能依赖已被证明可以预测手术后的死亡率。它也被证明是术后认知和非认知并发症的风险因素。老年综合评估（CGA）提供了一个更具包容性的方法；一些研究和系统回顾证实了它在预测老年外科病人结局方面的作用。英国麻醉医师协会、美国外科医师学会-国家手术质量改进计划（ACS-NSQIP）和美国老年医学会指南也推荐CGA用于老年人的风险评估。

并发症

70岁以上的患者中有50%以上存在慢性疾病；最常见的是高血压、冠状动脉疾病、糖尿病和慢性阻塞性肺病，其发病率分别为40-50%、35-40%、12-15%和7-9%。随着年龄的增长，肾脏功能也在下降。70岁以上的人中有30%的人患有多种并发症。年龄和疾病共同作用，降低了对老年人应激能力，使他们更容易发生心脏和呼吸系统的不良事件。手术前存在的相关疾病--主要是心脏和呼吸系统--被证明是增加术后并发症和死亡率的重要风险因素。

多重用药和不适当药物的使用

与青壮年相比，由于合并症、多重处方和使用非处方药或非处方药，老年人的用药量更大，而他们往往不报告这些情况。与年龄有关的药物代谢变化增加了药物过量和药物积累的风险。多重用药（每天三种或更多不同的药物）和使用不适当的药物（如抗胆碱能药物或镇静剂），在一些研究和三个指南中被证明会增加认知和非认知并发症的风险，如POD和ADE。

认知

随着年龄的增长，认知障碍的发病率呈指数增长。阿尔茨海默病在所有病例中占50%至80%。其他类型包括血管性痴呆（20至30%）、额颞叶痴呆（5至10%）和路易体痴呆（<5%）。晚期帕金森病可伴有认知能力的退化。认知障碍可能损害理解力和决策能力，是POD和术后认知功能障碍（POCD）的一个重要风险因素。其结果是出现更多的认知和非认知并发症，延长住院时间和提高死亡率。基础认知评估，如Mini-Cog或Clock测试，被建议用于65岁以上的患者认知评估，以筛查认知能力下降。当出现阳性解雇时，就有必要进一步的进行量化缺陷评估，确定个人可能的改善机会，如停止可能影响认知的非必要的药物治疗，提供认知预康复，并确定决策能力。

抑郁症

老年人抑郁症发病率的随年龄而增加，主要的易感因素，包括女性、失去伴侣、残疾和睡眠障碍。癌症的诊断可能诱发情绪的不平衡。抑郁症患者对医疗指导的依从性较差，其术后疼痛更难治疗。抑郁症已被证明是POD的风险因素，住院时间更长，死亡率更高，尤其是在心脏手术后。应使用有效的量表进行筛查，如老年抑郁量表，其中有不同的版本。认知障碍可能会影响得分。

术后谵妄

POD是一种严重的、可预防的术后并发症，经常发生在老年人身上。它的发生率在4-53.3%之间，并随风险因素、手术过程和围手术期管理而变化。它导致住院时间延长，发病率和死亡率增加。在老年人中，POD的危险因素可能累积和重叠。痴呆是主要的诱发因素，长期的认知后果可能是极其严重的。仔细的风险评估和对风险因素的适当管理是关键问题。根据欧洲麻醉学会基于证据和共识的指南，认知障碍、合并症、虚弱、使用不适当的药物（尤其是抗胆碱能药物和镇静剂）、多药治疗、功能受损、感觉障碍、营养不良和酗酒是POD的风险因素。仔细的POD风险评估和适当的围手术期管理是减少其后果的关键。

感觉障碍

随着年龄的增长，视觉和听觉障碍变得更加频繁。70岁以上的人中有50%的人出现老年性失聪。白内障、黄斑变性和青光眼影响了50-70%的65岁以上的老人，造成阅读书面指示的困难。感觉障碍是抑郁症和POD的一个风险因素。沟通会因视觉和听觉障碍而受到阻碍。重要的是，在与可能有感觉障碍的病人交流时，要及时发现他们并给予关注，并决定是否需要采取进一步措施。

营养状况

6%的70岁以上老人由于药物引起的食欲不振、咀嚼或吞咽困难、抑郁、孤独或经济拮据而出现营养不良。它在医院（40%）和养老院更为常见。围手术期主要营养问题的风险因素是BMI降低、血清白蛋白低于30/L和无意识到体重下降。肥胖增加肾脏损伤的风险。营养不良与POD、感染性和非感染性并发症、住院时间延长和伤口并发症的风险增加有关。

虚弱

虚弱是与年龄依赖的多系统紊乱，包括各种应激能力的降低。它与生理机能下降、合并症、残疾、入院和死亡的风险有关。它在外科人群中的发病率很高。由于虚弱的早期阶段可以逆转，了解发病因素（营养不良、不适当的药物治疗、对心理和社会支持的需求）可以进行有针对性的干预。虚弱可以通过单个（手握力、TUG）或多个（Fried Score、Edmonton Frailty Score）测试来评估。虚弱的病人面临着不利的手术结局和入院跌倒的主要风险。虚弱与围手术期风险的增加是独立因素。

最新建议

(1)老年人的功能状态可能受损，并预测功能结果。对功能状态进行评估，最好是通过老年综合评估识别有风险的病人和/或预测并发症。（1B）

（2）独立程度可能受损，预测并发症。建议使用有效的工具对独立程度进行评分，如日常生活的基本活动和工具活动.（1B）

（3）随着年龄的增长，合并症和多种疾病变得更加频繁，与发病率和死亡率的增加有关。建议使用年龄调整后的评分，如Charlson合并症指数，来评估合并症和多种疾病。

（4）多重用药和不恰当药物（抗胆碱药物或镇静镇痛药）的使用在老年病人中很普遍，建议考虑适当的围手术期用药调整。建议以结构化的方式评估用药，如Beers标准。(1B)

(5) 认知障碍是经常发生的，而且常常被低估。它可能影响理解力，妨碍适当的知情同意。认知障碍可预测并发症和死亡率。建议根据有效的工具来评估认知功能。(1B)

(6) 抑郁症在老年人中很常见，并与并发症发生率的增加有关。我们建议用有效的工具来评估抑郁症.(1B)

(7) 我们建议根据ESA基于证据和共识的术后谵妄指南，对术后谵妄的风险因素进行评估和管理。(1B)

(8) 感觉障碍削弱了交流，与术后谵妄有关。建议对感觉障碍进行评估，并尽量减少在围手术期没有感觉辅助工具的时间。（1B）

(9)营养不良在老年人很常见，往往被低估。建议在对有风险的病人进行适当的干预之前评估营养状况（最好是通过营养风险筛查），并尽量减少术前禁食。（1B）

(10)虚弱是一种非常脆弱的状态，它可以预测发病率和死亡率。建议以结构化、多模式的方式评估虚弱程度，如Fried Score或Edmonton Frailty Scale，避免使用单一的代用指标。（1B）

酒精和毒品的滥用和成瘾

根据欧洲委员会的 "健康概览：2016年欧洲 "报告，与酒精有关的伤害被认为是疾病和死亡的第三大风险因素。术前的酒精依赖（AUD）发生率在5-16%之间，而据报道，在手术前一年，严重滥用的AUD发生率在2-4%之间。在欧盟，超过四分之一的成年人（8800万人）在其生活的某个阶段使用过非法药物，主要是大麻。术前AUD与一般术后发病率的风险增加有关，如一般感染、伤口并发症、肺部并发症、住院时间延长和入住ICU。-关于药物和非法物质滥用（ISA）风险的数据很少，一项研究报告称服用麻醉药物的患者住院时间延长，而在另一项研究中，在一个对照匹配的队列中，过去12个月内有记录的ISA与PACU和/或住院时间的增加无关。在对指南主题总数的659份摘要进行鉴定后，26份被分配到 "酒精滥用和成瘾 "一章。两位研究人员达成最终共识，选择了17篇进行分析。

现有证据术前应如何评估成瘾和药物滥用？

对有害饮酒的检测是通过ISA验证的调查问卷定期评估的。在2011年ESA指南之后，没有发现涉及实验室测试的新出版物。尽管如此，它们对于识别AUD似乎仍有价值。γ-谷氨酰转移酶（GGT）和碳水化合物缺陷转铁蛋白（CDT）被报道在检测高危饮酒方面优于ALT，其中CDT的特异性最高（92%）。在检测AUD方面，使用了以下问卷：CAGE问卷；10项的AUDIT清单；只问三个饮酒问题的较短表格（AUDIT-C）；美国国家酒精滥用和酒精中毒研究所的两个和四个问题测试（NIAAA-2Q/4Q）。没有新的证据表明将实验室测试和问卷相结合对检测AUD的价值。因此，我们参考2011年ESA指南，该指南建议将CAGE问卷与GGT和CDT相结合显示出最高的敏感性。一项前瞻性试验（n=1556）测试了AUDIT-C与AUDIT全评分在术前评估诊所中识别AUD的能力。两种分数都进行了评估，超过10%的女性和男性患者AUDIT-C阳性而AUDIT阴性，反之亦然。在一项前瞻性研究中，美国国家酒精和酒精中毒研究所的工具NIAAA-2Q和NIAAA-4Q工具在对200名外科病人进行术前床边访问时与AUDIT评分进行了测试，以识别不健康的饮酒者。据报道，NIAAA-4Q的敏感性和特异性分别为0.79和0.87，NIAAA-2Q为0.19和0.9。在2938名患者的样本中，术前基于计算机的自我评估已被证明在检测ISU方面优于常规麻醉评估中的病史采集。一项回顾性的匹配队列研究n=300）考察了入院时尿液药物筛查可卡因阳性的患者在术中发生不良血流动力学事件的风险。可卡因阳性队列并没有显示出更多的血流动力学不良事件。这是因为可卡因的半衰期很短（1至1.5小时），而尿液筛查检测可卡因代谢物的时间可长达消费后14天。

优化和/或治疗是否会改变结果，在出现特定情况时，麻醉医师应采取何种干预措施（以及在什么时间）？

根据一项由两项RCTs（n=69）组成的Cochrane综述，戒酒可显著减少术后并发症，但对死亡率和住院时间没有影响。一项对8811名接受择期非心脏手术的男性退伍军人的队列研究显示，只有在手术前2周内每天饮酒超过2次（28克酒精），过去一年的AUDIT-C评分超过4分才与围手术期并发症的风险增加有关。然而，围绕戒酒的时间、持续时间和措施强度需要进一步调查。

最新建议

(1) 术前检测AUD时，应结合使用标准化的CAGE问卷和实验室检测，如GGT和CDT，因为它们似乎比单独使用实验室检测或问卷要好。(1B）

(2) 使用GGT和CDT的组合作为术前识别AUD的生物标志物，因为它们具有最高的敏感性。371（1C）

（3）使用计算机化的自我评估问卷，因为它在识别AUD和非法药物使用的患者方面似乎优于麻醉医师的访谈。(1C)

(4) 在术前评估中，AUDIT-C和AUDIT评分在检测AUD方面不能互换。(1C)

(5)术前可以使用NIAAA-4Q工具来识别AUD。(2C)

(6) 术前采取戒酒措施，包括防止复发和戒断症状的药物策略，因为它们可能会大大降低术后并发症的发生率。(1B)

(7) 戒酒措施的时间、持续时间和强度没有建议。（2A）

(8)术前筛查出可卡因阳性的患者不一定会出现围术期血流动力学紊乱。在评估这些病人时，我们建议应寻找可卡因滥用的临床症状。(2C)

神经肌肉疾病

随着人口的老龄化，许多神经系统疾病的发病率在增加。同时，老年患者接受更多的外科手术。神经肌肉疾病确实对围手术期的结局有一定的影响，因此，需要在麻醉前进行适当的评估。神经肌肉疾病、肌病性疾病和其他神经系统疾病应加以区别。

现有证据
应该如何评估这种情况？

麻醉前评估的目的是发现潜在的未被诊断的肌病患者，在已知或疑似肌病的情况下，对疾病的进展进行量化评估。辅助检查（超声心动图、心电图、肺功能检查）经常是有意义的，即使是年轻的病人。对于患有严重的、控制不佳的或失代偿期的神经系统疾病的病人，最近发生过中风的病人，或接受有神经系统并发症高风险的手术的病人，建议尽早进行术前评估。我们必须区分与恶性高热相关的肌病和非恶性高热的肌病，因为这对麻醉的术前准备和药物管理有重大影响。如果肌病患者有恶性高热的风险，必须避免使用所有触发物质（吸入剂、琥珀酰胆碱）。

神经肌肉疾病的影响是什么？

任何潜在的神经肌肉疾病患者的手术风险主要是呼吸系统和心脏并发症，其中一些可能会危及生命。由于这些疾病大多是慢性的，在术前阶段进行识别和风险分层有利于最大限度地减少潜在的并发症和改善手术预后。应根据个人情况建议进行肺部和心脏测试。应评估肺功能，包括肺活量和FVC，对于心脏评估，应获得心电图，特别是TTE以量化心肌病的程度。另外，受体疾病--如重症肌无力--与上述功能损害有关。一般来说，这些疾病的病人对阿片类药物、苯二氮卓和巴比妥类药物的呼吸抑制更为敏感。他们也有可能对某些麻醉剂和神经肌肉阻断剂产生不良反应。对非去极化药物的敏感性增加，对去极化药物（如琥珀胆碱）有可能产生严重反应，因此应谨慎使用这些药物，或根据疾病情况完全避免。因此，监测神经肌肉功能应该是强制性的。手术后，延长恢复室的停留时间或转入ICU的停留应包括在计划中。

优化和/或治疗会改善结果吗？

神经科医生的作用包括优化原有疾病的管理，如癫痫、神经肌肉疾病、帕金森病、痴呆症和脑血管疾病，此外还为围手术期管理提供指导并明确其风险。在术后，神经科医生将经常被咨询，以减轻的神经系统并发症的负面影响。

最新建议

(1) 我们建议对患有严重的、控制不佳的或失代偿期的神经系统疾病的病人、最近发生过中风的病人或接受神经系统并发症高风险手术的病人进行早期术前咨询。（2B）

(2) 评估肺功能，包括VC和FVC,对于心功能的评估，我们建议进行心电图和TTE检查，以量化心肌病的程度。(2B)

(3) 术前优化和治疗可改善患者预后。（2C）

THE END

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