catbox的YAO&ARTUSIO麻醉学读书日记

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支气管镜检查，纵隔镜检查和开胸手术
A 疾病与鉴别诊断
这部分中让我比较在意的是肺癌的肺外表现，其中对麻醉的术前评估比较重要的，我个人觉得有以下几项。
1、上腔静脉综合征 上腔静脉被肿大淋巴结或右上肺肺癌压迫、癌栓阻塞，可引起回流障碍。表现为头面部、上半身淤血水肿，颈部肿胀、颈静脉扩张，患者长主诉领口进行性变紧，可在前胸壁见到扩张的静脉侧支循环。
2、Horner综合征 肺尖部肺癌压迫颈部交感神经，引起同侧眼睑下垂、瞳孔缩小、眼球内陷，额部与胸壁少汗或无汗。
3、代谢性表现 如库欣综合征（ACTH增高）、低钠血症、高钙血症。
4、气管移位或狭窄 异常的程度是否会为插管带来困难？
5、肺动脉高压及肺心病 有关病人心肺功能储备的情况，尤其是在肺切除后可能出现的急性右心衰的预判。
所以肺癌手术患者除了关注肺功能等情况之外，也应该注意相关的肺外表现，尤其是代谢异常有可能对术中管理带来困难。

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B 术前评估与准备
术前该如何在床旁简易评估心肺功能一直是我比较头疼的，病人的主诉很多都不可靠，运动实验也不方便做。
对呼吸功能的评估包括三方面：呼吸力学、心肺储备、肺实质功能。
B2的答案比较有参考价值，肺功能的测定从来就没有读懂过，最多就是看看FEV1之类的，而且肺切除术也从来没有做过。肺容量中基本低于50%的就会使风险增加。
术中还提及术后的肺功能评估，这个应该怎么做呢？一般来说肺切除术后的病人大多在ICU呼吸机支持，这种情况下要如何准确评估肺功能呢？

C 术中管理
没有做过支气管镜和纵隔镜检查的麻醉，也没有见过。从术中可知纵隔镜检查会间断出现无名静脉受压，所以袖带应绑在左臂，血氧饱和应在右手。这样血氧监测波形会明显减缓，而血压测值不受影响。另外考虑到上腔静脉受压的可能，静脉通路应该建立在下肢。
这里感觉不是很明白，无名静脉位于前上纵隔，左右无名静脉汇合成上腔静脉，那么此静脉受压对血压及氧饱和的影响是怎样产生的？
单肺通气指征：
隔离：大出血如支扩，感染如肺脓肿
控制气体分配：肺大疱、支气管破裂、支气管灌洗
暴露术野，便于操作：VATS
双腔管禁忌：
上呼吸道解剖异常：困难气道？
气道狭窄或气道内肿瘤
身材矮小
觉得这里的禁忌归纳得不是很好？可惜没有深入再探讨一下啊。
缺氧性肺血管收缩HPV：这个概念背过很多次，还是模模糊糊的。吸氧浓度下降、低流量通气、肺不张，引起肺动脉氧分压下降，触发肺血管平滑肌收缩，导致选择性血管阻力增加，而使血流流向通气好的区域，从而减少血液分流。吸入麻醉药可抑制HPV。
对单肺通气时呼吸参数的调整不太明白，尤其是PEEP、CPAP的运用很疑惑，还有气道压、氧和情况的控制，看到不同文献上有不同观点。
术后换管的指征？

D 术后管理
术后充分镇痛可减少肺部并发症，有利于病人深呼吸、咳嗽和活动。术中介绍的几种方法里，我只见过硬膜外镇痛，据说这种镇痛的效果还是比较理想，而且不用全身应用阿片类药物而导致呼吸抑制的副作用。

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终于把第二章的内容赶完了，每次都这么赶很痛苦有木有？！基本上看完一遍很多东西都还不能消化，觉得如果要到达效果，应该在一星期的头两天就先过完一次，然后针对自己不懂地方，在周三到周五的时间里解决，周六总结，周日写笔记。说得好，做到难，看了其他网友的日记，能够在百忙之中抽出时间真是不容易，其实我的工作也不算忙，然而很多时候都有拖延的习惯啊:'(

weijswht

真认真 呵呵 我也喜欢L···

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第3章 吸入性肺炎与急性呼吸衰竭

A 误吸的管理

1、意识不清、饱胃、有腹压升高的因素存在、妊娠。

几个容易引起误吸要点：胃内容物酸性增高

胃内压升高、食管下段扩约肌松弛、胃食管返流（如插管刺激造成的反流）

                      肥胖患者、糖尿病患者（胃麻痹）

                      产科麻醉中

                      吞咽障碍（尤其是老年病人）

问题：对于所有的急诊手术，是否都应该视为饱胃病人？

2、mendelson综合征：特征为在误吸胃液不久或2-4小时出现的哮喘样发作，其机制是细支气管受到胃酸

刺激而引发痉挛、渗出和出血，气管粘膜水肿及误吸物阻塞等引起的气管腔狭窄

                    临床表现：呼吸窘迫、发绀、心动过速，继而部分症状缓解，最后呼吸逐步恢复正

                    常

                    因支气管痉挛，在受累肺野听诊可闻哮鸣音和罗音

胸部的X线检查特点是受累的肺野呈不规则.边缘模糊的斑状阴影（花斑状）

3、在坛子里查到一篇文献供大家参考，关于禁食与误吸的新认识（https://www.xqnmz.com/viewthread.php?tid=9664&highlight=%CE%F3%CE%FC），算是延展阅读吧。

4、这两个单词应该换个比较容易区别的中文翻译吧……关于这两个词，找到一篇讨论的文章，大家可以参考一下：http://www.docin.com/p-104560112.html

在本书中，其强调的区别如下：

发生人群：itis 口咽部无高致病性菌株，纤毛运动和咳嗽反射正常，免疫系统未受损。

          ia  口咽部有定植菌落的高误吸风险患者。

性质      itis 无菌性的化学性损伤

          ia  有病原菌存在的细菌感染

5、误吸的初步处理流程：头低脚高位——按压环状软骨+吸引口咽部——插管气囊加压——经气管导管吸引——纯氧吸入正压通气——听诊双肺——处理可能存在的哮鸣音——血气分析

问题：在还未清理干净口咽部时就出现严重低氧时，是否应该立即加压给氧？

6、对于像A4中容易出现pneumonia的高风险患者，如有污染物混入、肠梗阻、免疫功能低下的患者，可预防性使用抗生素，其他患者则应当有针对性地使用。

7、如果在误吸之后出现明显的哮鸣音、气道压增高、低氧的症状，我还是倾向于使用激素的，不过大剂量激素的使用应该不必。

问题：多少算大剂量，一般应对术中支气管痉挛，激素应该如何使用？

8、我以前见过老师这么做……不过术中讲到盐水让胃酸向肺组织深部扩散，同时也无法大幅降低PH还是很有道理的。

问题：误吸往往同时伴有胃酸和胃内残渣，这个时候如何判断是否“气道堵塞”而是用灌洗？还有，灌洗中的吸氧，是指正压通气么？

9、前面提到的那篇文章中说：不推荐将胃动力药、抗酸剂、抑酸剂和止吐药等作为预防误吸发生的常规方法。不知道这两种方法各有什么道理？

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这章看得我都要吐血了，到今天都还有小半章内容没看完……:Q 呼吸机治疗这块，我还真没接触过，一般都是ICU用得比较多，而我从来都没在ICU轮转过，所以很陌生，也有很多危重症方面的内容重新复习了一下。不过其实我很感兴趣的倒是全麻的剖宫产该怎么做？可惜书中没有具体讲啊:L

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B 急性肺损伤

1、ALI及ARDS是指各种由非心源性（即没有心衰的证据，肺动脉楔压<18mmhg），原因导致的肺毛细血管内皮和肺泡上皮损伤，血管通透性增高的临床综合征，是一个动态变化的过程，是严重损伤引起机体全身免疫炎症反应失控过程中的不同阶段，重度ALI即是ARDS。

2、引发ALI及ARDS的高危因素为急性坏死性胰腺炎、大量输血、胃内容物误吸、胸部外伤、腹部外伤和多发性骨折。

3、其病理特征为弥漫性的肺损伤，病理分期为渗出、增生、纤维化。包括肺水肿、透明膜形成、大量肺泡萎陷。

可导致肺呼吸功能的变化，包括：

(1)肺内分流量增加，肺泡活性物质不足——肺泡萎陷——分流量增加，肺血管收缩、微血栓形成——肺动脉压升高——流经肺泡血流量减少——死腔样通气。因此肺内分流量增加是ARDS出现进行性低氧血症的主要原因。

(2)气体弥散功能障碍，肺泡水肿、透明膜、纤维化——增加气体弥散距离——静脉血氧合不充分——低氧血症加重。

(3)肺顺应性降低和呼吸功增加，水肿、纤维化——顺应性减退——代偿性呼吸频率增加——全身氧耗增加。

4、X线表现呈动态变化，在出现症状后的12-24小时才会有X线异常。

临床症状出现后：X胸片仍可为阴性，或仅有边缘略显模糊的纹理增多。

肺水肿明显后：浸润性阴影扩大，融合。

ARDS后期：双肺弥漫性阴影，或形成小脓肿，有的伴有气胸或纵隔气肿。

5、这个图没看懂啊= =|||是不是说应该使用恰当的PEEP使肺泡不致完全塌陷，但这个高低拐点该如何测定呢？又如何确定这个PEEP呢？

危重症医学P218中提到肺保护性通气策略的几个要点：

低潮气量，6ml/kg，避免大量气体涌入少部分有功能的肺泡而造成损伤。

严格限制通气压，平台压<35cmH2O。

适宜的PEEP，根据肺压力容积曲线，将PEEP定在低拐点上2-3cmH2O，但不超过15cmH2O。

允许高碳酸血症，高碳酸血症可减轻ALI。但最高可以到多少？

6、当肺容积介于功能残气量与正常潮气量时的肺容量（7ml/kg）之间时，肺顺应性达到理想状态。老年人和婴幼儿肺顺应性最差。ALI、ARDS、充血性心力衰竭、气压伤、神经肌肉病变和妊娠可使肺顺应性受损。

C 机械通气

1、二型呼衰、呼酸、代酸？

问题：吸氧浓度是如何得出的？吸氧浓度和正常氧合时血气值的关系？

2、我比较倾向于插管机械通气。患者呼衰、呼吸困难且呼吸频率过快，又增加呼吸做功和氧耗。

3、这几个指标当中，那几条是最重要的？需要机械通气的病人不一定都满足这么多吧？

4、这些都是很基础的内容，不过也基本忘得差不多了……

5、这个患者我比较倾向选择SIMV，或者是镇静之后的压力通气模式？不过书中说得不错，呼吸机只起到一个辅助作用。

6、允许性高碳酸血症：PaCO260-70mmHg

7、生理情况下：吸气——右心室血流增加，左心室血流减少——每搏输出量减少——全身收缩压降低（5-10mmHg）

正压通气对心血管系统的支持作用？

正压通气——在肺顺应性降低、低血容量、高肺血管阻力时——加重血流动力学不稳定

问题：对于全麻的休克患者，如何调整呼吸模式和参数来降低正压通气对心输出量和血压的影响？

8、比较关注气压伤和氧中毒，这两者应该是长期行机械通气的患者较常见的并发症吧？

问题：如何诊断？

D 通气支持治疗的方法与手段

1、影响氧输送的几个因素：

心输出量：调节心率、前后负荷、心肌收缩力

血红蛋白：输红细胞

肺的氧交换：吸氧浓度、加大PEEP、减少分流

2、问题：什么时候适合用碳酸氢钠治疗？

3、与暴露时间（耐受24小时）、氧分压（低于0.5个大气压）、氧损伤易感性（这个是指的什么？）有关。全身性氧中毒与动脉血氧分压有关（具体数值是多少？），肺组织中则与肺泡氧张力有关（具体数值是多少，如何监测？）

4、分子机制神马的最看不懂了= =|||

5、为了防止肺泡出现周期性塌陷且使肺容量保持在等于或稍高于功能残气量的水平，通常将PEEP设定为5-10cmH2O。

问题：通常肺功能及氧合正常的全麻患者，也需要PEEP吗？

6、PEEP改善氧合的机制：

其一：PEEP——FRC增加——肺泡膨胀时间延长——气体交换时间延长

其二：PEEP——肺泡上皮和毛细血管之间肺水转移减少——弥散作用改善——氧合改善

7、这个应该根据病人的病情以及合并症的情况、肺顺应性的情况来决定吧？特别是要注意对循环系统的影响，如果PEEP过高，是否也会引起气压伤？

8、这是要使用多大多久的PEEP才会引起这样崎岖的改变啊= =|||总觉得第一段分析的神马心肺相互挤压、室间隔偏移等有点太绝对了吧。值得注意的是，在左心衰竭的患者，PEEP可提高冠脉和心肌氧供，同时减少回心血量（？），而使心输出量增加。

9、我想PSV最大的优点应该就是可以减少患者呼吸做功，有助于早日脱机。不过呼吸频率过快的情况，如何保证潮气量呢？

10、还是不知道IRV该用在哪种患者身上……这章的后半部分太虚无缥缈了= =|||

11、为什么俯卧位可使气道内液体流向开口处？不是应该是头低位吗？如果背侧肺组织氧合改善，那胸侧肺组织呢？增加FRC和膈肌运动改变？这个真没看懂……还不如把病人绑在一根杆子上，慢慢转着通气，前后左右肺组织都能获得良好通气了……

12、我现在就想知道，在一个灌满PFC池子里潜水，是会有窒息的感觉而不会出现缺氧的症状呢？还是说就想在空气里游泳一样完全没有感觉呢？在清醒状态下向肺部注入PFC是不是会有呛咳反应？

13、题外话，用体外循环的方式治疗已经经过各项高级治疗的呼衰患者，算不算是一种医疗资源的浪费？

14、HFPPV特点:60-100次/分而吸呼比0.3，气管内为正压，而胸膜腔为负压，患者没有自己的呼吸？

15、这个比较有意思（其实根本没有仔细看……），但很想知道相关的适应症？

16、HFV的特性：

低气道压：支气管瘘、气压伤、肺出血

仅需小号气管导管：气管内检查及操作

过度通气：排除二氧化碳

注意：呼气受阻时禁用、需湿化气流、应监测HFV系统的压力，以免出现气压伤。

17、从来就没见过NO长啥样……

E 脱离机械通气

1、处理：

排除感染、炎症及代谢紊乱——调低氧浓度，观察患者耐受情况——逐渐降低PEEP（间隔至少6小时）

2、这里突然想到了全麻患者的拔管指征，依旧是意识、肌力、氧合都到达指标。

3、我觉得不管哪种脱机方式，都应该注意长时间气管插管对患者的影响，如气道内痰痂、气管软化等，并应该做好再次插管的准备。

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终于连滚带爬地看完了，内牛啊…………还好周末有一整天的时间可以抱佛脚，下周要抓紧抓紧抓紧抓紧抓抓抓抓（遥远的回音……