zerba125的YAO&ARTUSIO麻醉学读书日记

zerba125

第5章  气管食管瘘
一、定义
胎儿无法吞咽羊水（食管闭锁所致）可造成羊水过多，因此产前存在羊水过多病史时需警惕此诊断。出生后，新生儿可表现为口腔分泌物过多和流涎，新生儿在喂养时可出现窒息和发绀，而胃管不能进入胃部。
病理生理学：气管远端通过一个瘘口与食管下段相连接。1、本应吸入肺部的气体出现分流导致胃扩张，最后还可导致通气障碍和肺不张。2、酸性胃内容物随时可能反流入肺部造成肺组织的损伤。3、口腔分泌物易在近端食管盲端内聚积，从而导致间歇性误吸，咳嗽和发绀。
瘘管起源于气管组织。
该患儿可能还合并其它严重的畸形，即V（脊柱）A（肛门）C（心脏畸形）T（气管食管瘘）ER（肾脏）L（肢体）畸形。
TEE预后分级
二、术前评估与准备
First,是否存在肺部疾病并评估其严重程度，especially 吸入性肺炎及早产相关的呼吸窘迫症状。X线片可能表现为浸润性阴影。腹部x线片可能发现空气从瘘口进入肠道 。
Second，超声心动图检查，肾脏B超，血气，电解质。
为减轻肺部通气，可先在局麻下行胃造瘘。

在术前的治疗措施：
禁食，头部抬头30度，间断吸引，抗生素治疗。
在术中的措施：
有创动、静脉监测。在左腋窝放置听诊器以便在手术牵拉或体位改变导致气管插管移位时可听取呼吸音。另外在胃部放置另一个听诊器以评估气管食管瘘口是否存在通气。术中注意保温。
三、诱导和插管的方法选择
尽可能的保证适当气体交换，即能使肺膨胀，避免肺不张，同时避免腹部胀气。避免使用面罩正压通气。采用吸入诱导或静脉快速循序诱导。气管插管后可以给予肌松药物，并维持正常的正压通气。
四、术后管理
带管，使用麻醉性镇痛药物。

zerba125

第6章 先天性膈疝
病例：出生后出现呼吸窘迫和发绀。体检时发现桶状胸和舟状腹。左侧胸部呼吸音消失。右侧胸部听诊心音最强。可见呼吸困难，鼻翼扇动和胸骨上窝凹陷。
在此病例中，若出现发绀和呼吸窘迫时应考虑患儿是否存在先心，舟状腹因腹腔内容物缺失所致。桶状胸、胸腔内听到肠鸣音以及心音向右侧移位进一步提示诊断为CDH。可行X线检查。左侧疝发病率明显高于右侧。

CDH患儿低氧血症的原因：疝入胸腔的腹腔内脏器压迫发育正常的肺导致肺不张，且干扰肺组织的正常发育，持续性肺动脉高压使卵圆孔和动脉导管水平右向左的分流量进一步增加。
肺发育不全严重程度的评价指标采用肺内分流量或肺泡-动脉氧分压差。

术前评估
血气分析
术前采取的措施：
胃肠减压  使用面罩给氧（避免正压通气），机械通气期间气道正压不应超过30cm H2O。
目前的共识是推迟手术并通过内科治疗达到稳定，逆转导致卵圆孔或动脉导管水平右向左分流的PPH。可使用过度通气，呼碱是扩张肺血管最有效的治疗措施。
如何建立体外膜肺（ECMO）：静脉静脉转流与静脉动脉转流。其优点：减少肺分流量，纠正低氧血症和酸中毒。
术前准备：尽量选择上肢静脉。CDH患儿术前不需用药。