bingxue1971的YAO&ARTUSIO麻醉学读书日记

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D1那些因素影响氧输送？
  氧输送量的计算公式：
        氧输送量=CO[(Hgbx1.39)SaO2+PaO2X0.003]
    要明确引起机体氧合不足的原因。  如心输出量不足，可通过调节心率、节律、前后负荷和心肌收缩力来增加心输出量；其次，如血红蛋白含量过低，输注红细胞；最后，应使肺的输氧量和摄氧量达到最大化，可以增加吸入氧浓度，加大PEEP值以及其他一些改善通气/灌注匹配程度和减少肺内分流如胸部物理治疗、俯卧位、使用支气管矿长及及利尿剂等。
D3导致氧中毒的主要因素有哪些？
  1、暴露时间的长短  2、氧分压的大小  3、机体对肺部氧损伤的易感性
  氧中毒程度与氧分压的大小有关，而与吸入氧浓度无关
  全身氧中毒与动脉血氧分压相关，而氧对肺组织的毒性则取决于肺泡氧张力。
  对于成年患者来说，吸入氧分压为1个大气压时，通常可耐受至少24小时
D4氧中毒的发生机制是什么？
  细胞代谢产生大量高活性具有潜在细胞毒性的氧自由基。包括超氧负离子（）、羟自由基（）、过氧化氢（H2O2)以及单态氧，可致硫氢酶失活，破坏DNA并干扰其合成，使不饱和脂膜发生过氧化作用并破坏膜的完整性。细胞同时也存在抗氧化防御机制，包括超氧化物歧化酶（SOD）、过氧化氢酶、谷胱甘肽过氧化物酶。维生素E和抗坏血酸。高氧状态下，细胞内产生并涌入大量自由基，使细胞内氧化和抗氧化作用失衡，并最终产生细胞毒性作用。
D5 使用呼气末正压通气（PEEP)的指征
   在正常PEEP水平下（生理状态下），仰卧位时，其肺泡单位都可能随着呼吸而塌陷。对于那些存在合并症的患者如ALI、ARDS、慢性阻塞性肺疾病（COPD)、充血性心力衰竭、肥胖、全麻状态下等，则更甚。为了防止肺泡单位出现周期性塌陷且是肺容量保持在等于或稍高于功能残气量的水平，应设定与之相应的PEEP值。通常将PEEP值设定为5-10cmH2O即可满足临床需求且不致于引起血流动力学紊乱。
D6PEEP时如何改善氧合的？
   其机制为增加功能残气量（FRC)以及促进血管外肺水再分布
通常FRC每增加400ml，呼吸末压增高5cmH2O。通过增加肺部的FRC，可使肺泡保持膨胀状态，并在呼吸周期中的各个时相都可进行气体交换。FRC的增加改善了其与闭合容量之间的关联，并因此降低了肺内分流或静脉血掺杂的程度。？怎样关联？PEEP治疗引起了间质内肺水的重新分布，而并不减少废水的含量。应用PEEP可促进肺水从顺应性较差的肺间质（位于肺泡上皮和毛细血管内皮之间，进行气体交换的部位）向顺应性较好的肺间质（位于支气管周及肺门部）转移。此间质内肺水的再分布改善了氧经肺泡毛细血管膜的弥散作用，从而改善动脉血的氧合。
D7如何界定最佳PEEP值与最适PEEP值？（这个有点不懂啊）
   最佳常规PEEP值为最高效氧运输状态下的PEEP水平，氧运输状态是由心输出量和血氧含量共同决定的。在此PEEP水平下，总呼吸顺应性及混合静脉血氧分压骏达最大值，而VD/VT最低。动脉血氧分压及肺内分流程度不是衡量最佳常规PEEP值的最适指标，因为当PEEP值大于最佳常规PEEP值后，动脉血氧分压及肺内分流程度仍会持续好转，但运氧能力会随着心输出量的减少而降低。常规PEEP值阈值为5-20cmH2O
   最适PEEP值为在肺内分流程度最低且不伴心输出量降低状态下的PEEP值。其值大于25cmH2O。因此最适PEEP值成为高限PEEP值或超高PEEP值。现在应用PEEP通气旨在达到下述目标，即在FIO2小于0.5时应用最小的PEEP值以达到机体所需要的PaO2水平。
D8PEEP对心肺功能有哪些影响？
  PEEP对心血管系统的影响取决于患者呼吸衰竭的严重程度、设定的PEEP值、血管内容量、心肌收缩力以及肺血管系统情况。
  不存在呼吸衰竭的健康个体，行PEEP通气可使胸腔内压增大，导致静脉回心血量减少，最终引起心输出量减低。行PEEP通气可引起肺实质过度膨胀，使肺组织和左心室相互挤压，导致相应肺组织顺应性改变并干扰心室的泵功能。PEEP还可使肺动脉压以及肺血管阻力增大，导致右心室扩大，并由此引起室间隔向左室偏移，进一步影响左室舒张期的充盈，并最终导致每搏输出量及心输出量降低。单侧的肺组织充气过度可出发某些神经反射，其反射性的引起心输出量降低和心率减慢。体液性心肌收缩力降低可能也是一个因素。
  伴有呼吸衰竭的患者，将PEEP值上调至最适值水平，可因机体氧合水平的提高以及心脏泵功能的改善，而使心输出量增大或保持不变。当PEEP值大于机体最适值时，可致心输出量降低，行PEEP通气治疗期间，患者容量不足可加重低血压的程度。
  伴有左心衰竭且左室充盈压大于18mmHg的患者，行PEEP通气，可因其提高冠状动脉血氧含量、增强心脏收缩功能或减少静脉回心血量，而使心输出量增大。静脉反流的减少可使Starling曲线发生偏移。（向那边偏移？）
D9何谓压力支持通气（PSV)有哪些优点？
压力支持通气(PSV)即为压力限制、流量控制型正压通气（PPV)，其在每个自发吸气相提供一个机械辅助通气，从而是整个吸气时相都保持在一个预设的吸气平台压水平。PSV通常为气流周期模式，而压力和时相则为次要的周期机制。当呼气流速或压力减至呼吸机的设定水平和/或已达预设的吸气时相时，压力支持可以转为呼气相？应该是吸气相吧。
  PSV适用于有完全自主呼吸或行IMV支持治疗的患者，以及接受CPAP治疗的患者。
PSV的优点如下：
1、提供较大潮气量的同时，维持较低的气道压
2、降低呼吸功
3、改善患者的自主呼吸，包括降低呼吸频率、延长呼气时相、提高患者与机械通气的同步性
4、可缓解患者呼吸肌疲劳，因此能使患者尽快脱机
D10何谓反比通气（IRV)
  在IRV时，吸气时相延长，增至呼气时程的二至数倍。
  应用IRV可为ARDS患者带来的预期益处：1、降低气道峰压2、通过延长气体交换及混合时间来改善机体的换气功能3、持续提升气道压力以及维持较高的平均气道压均可防止肺泡塌陷，促进肺泡复张4、减少呼吸无效腔，促进二氧化碳的排除
  问题：气体阻力逐渐增大，形成内源性PEEP，随着内源性PEEP值的增大，呼吸功也增大，同时患者与呼吸机的同步性被打破。因此大多数患者都要在深度镇静及肌松状态下行IRV治疗。在IRV模式下，PEEP通气条件不变时，无论是压力控制模式还是容量控制模式的机械通气都不会使气体交换效率在短时间内得到收益。
D11俯卧位通气的原理及其对氧合的影响
  俯卧位通气改善氧合的机制：1、是不同部位的肺组织（要么通气量正常而血流灌注不足，要么血流灌注量正常而通气量不足）的肺内通气和血流的分布更加匹配2、改善肺内氧气和二氧化碳的扩散能力（如减轻间质水肿和炎症反应）；3、尽快将代谢产生的气体从组织运送至肺部（增大心输出量并改善终末器官功能）4、与仰卧位相比，俯卧位通气减低了呼吸机介导的肺损伤。5、俯卧位可使气道内的液体物质流向气道开口处，而仰卧位则可使其流至背侧肺组织6、顺重力梯度的血流灌注再分布至受损较少的肺组织7、增加FRC8、使局部膈肌运动发生变化
  俯卧位的危险因素：意外脱管、因疏忽而拔除静脉通路及中心静脉导管以及软组织压伤。
  

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第四章肺移植
肺移植恐怕我这辈子也不会遇到。但是还是静下心来读了。
那些终末期肺疾病可通过移植手术治疗？
   一般产生肺功能障碍的疾病可分为梗阻性、限制性、感染性（如囊性纤维化和支气管扩张）以及血管性疾病。
大部分单肺移植主要用于治疗梗阻性肺疾病，其次为特发性肺纤维化。双肺移植术最常见的指征为囊性纤维化及梗阻性肺疾病。
由于存在移植肺发生交叉感染的潜在可能，慢性感染性肺疾病为单肺移植术的禁忌症。
受体的入选标准是什么？
一般而言，在患有严重终末期肺疾病的患者，当他们的预期寿命小于2-3年，无其他器官系统疾病，且在精神上及心理上能够承受后续的针对康复和免疫抑制治疗方案时，即可考虑作为肺移植术的适应症。
单肺移植术通常采用侧卧位开胸，同时要使上侧腿与骨盆的位置便于暴露腹股沟，以备需股动静脉插管时进行体外循环。双肺移植术通常采用仰卧位，行蛤壳式切口。肺移植在分离被去除的自体肺及移植供肺时，必须采用间断单肺通气。
术前评估：体格检查、心理评估以及众多的心肺功能测验。在临近手术前应进行仔细的病史回顾及体格检查，重点应放在观察肺动脉高压及心肺功能障碍等指标上。
术前用药：当移植术确定实施时，术前药选择肠道外镇静，原因是口服抗焦虑药无足够的起效时间。
术前置入大口径外周静脉留置针，以及可放置肺动脉导管的中心静脉导管。采用股动脉置管监测血压而不是桡动脉置管测压，由于侧卧位可能会使桡动脉血压读书不准。
术后如果要用硬膜外镇痛，应该术前放置硬膜外导管。

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肺移植手术应必备那些专门的设备
   麻醉机应该是能提供大范围的吸呼比调整的仪器，可提供多种呼吸模式且在高祈祷呀的情况下仍能有效的工作。再者纤维支气管镜、经食管超声心动图、体外循环机及NO吸入系统
肺移植术中监测
   心电图、有创动脉血压、外周动脉血氧饱和度、肺动脉导管、经食管超声心动图
肺移植术的麻醉诱导
原则：时麻醉诱导过程应逐渐进行，因为这些患者的交感兴奋性都比较强，一旦发生交感神经张力的突然下降，就会导致严重心血管危害，尤其是在自主呼吸到机械通气的过渡时期。
单肺通气通常都采用左侧双腔气管导管
在梗阻性肺疾病患者，机械通气可加重肺的空气积存，导致肺填塞现象，处理包括间断开放回路让呼吸暂停；调整吸呼比率为1：5或适当降低潮气量；及时用支气管扩张药。如血压持续降低考虑有气胸。
限制性肺疾病通常需要维持较高的气道压和呼气末正压。
两者都需要一定的高碳酸血症

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单肺通气的生理学改变如何影响手术操作？ （由于和第二章内容相符多记一点，巩固第二章的内容）
   侧卧位患者单肺通气时，重力可促使血液重新分布到下侧通气肺，而上侧无通气肺血流减少，因而肺内分流减少。而仰卧位患者，因有利效应丧失而不能较好的耐受单肺通气。梗阻性肺疾病患者由于诱导时肺内高残气量可充满高浓度的氧气，在单肺通气的最初10-15分钟内能够维持较好的氧合。当残气量内高浓度氧被大部分吸收后，可发生动脉血氧饱和度的急剧下降。在限制性肺疾病和功能残气量较低的患者，单肺通气后可能很快发生低氧血症，同时伴有高碳酸血症。
   改善氧合的方法：向无通气侧肺吹入氧气或持续气道正压；仔细调整通气模式。通气侧肺呼气末给予正压等
异氟烷可用于肺移植术
手术过程中哪些特殊时间点会出现问题？
1、麻醉诱导时
2、体位变为侧卧位时、
3、单肺通气时
4、肺动脉阻断时
5、移植肺植入时
6、移植肺再灌注时
单肺通气时常伴随明星的吸气峰值气道压急剧升高，以及进行性肺动脉压升高
当不能放置双腔气管导管或肺门结构暴露困难时需用体外循环
肺移植术后一般不主张立即拔除气管导管。肺移植术结束时一般将双腔气管导管更换为单腔导管。肺移植术后，吸入氧浓度可调低，当患者体温恢复正常及其他情况稳定后即可尝试脱离呼吸机。
肺移植术后的主要并发症：早期功能障碍、排异反应、感染、和气道并发症是肺移植术主要的早期并发症。
肺减容手术可作为肺移植术的一种有效的替代方法

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今天开始第四章的笔记。新生儿器官食管瘘，我们这儿还没有见过。涉及小儿麻醉和吸入性肺炎。安心看下去，增长知识面。
A1气管食管瘘的临床特点：
由于胎儿无法吞咽羊水（食道闭锁）可引起羊水过多。出生后，新生儿可表现口腔分泌物过多和流延，新生儿在喂养时出现发绀和窒息。口胃管无法进入胃
A2气管食管瘘的病理生理学
  吸入肺部的气体出现分流导致胃扩张，最后导致通气障碍和肺不张。酸性胃内容物反流入肺引起肺损伤。口腔分泌物易在近侧食管盲端聚积，从而导致间歇性误吸、咳嗽、发绀。
A4食管气管瘘（TEF)分为哪几种类型？
  TEF正常分为5种类型（Cross分型）：A型表现为单纯的食管闭锁而不合并气管病变。B型表现为有食管闭锁，近端食管盲端以瘘管与气管相连。C型表现为食管闭锁，远端食管以瘘管和肺相连。D型存在两个瘘管分别将食管的远端和近端与气管相连。E型即通常说的H型气管食管瘘，不合并食道闭锁。
A5TEF患儿常合并其他什么畸形？
TEF患儿常合并TACTERL畸形
T为脊柱畸形；A为肛门畸形（肛门闭锁）；C为心脏畸形，包括：室间隔缺损（VSD），房间隔缺损（ASD）法洛氏四联症（TOF），右位主动脉弓，动脉导管未避(PDA);TE为气管食管瘘；R肾脏发育异常，包括异位肾，输尿管畸形，肾积水；L肢体异常（桡骨异常）。一位拟诊为TACHERL畸形的患者，往往存在上述3种或3种以上畸形。
A6TEF患儿围术期风险
Spitz1组：出生体重大于1.5kg，无严重的心脏疾病，存活率97%
Spitz11组：出生体重小于1.5kg,或合并严重的心脏疾病，存活率59%
Spitz111组：出生体重小于1.5kg,且合并严重的心脏疾病，存活率22%

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B1手术前应该完成那些实验室检查
  胸部X线平片诊断是否有吸入性肺炎和早产相关的呼吸窘迫症状，可能表现为浸润性阴影。只有在诊断不明确的情况下，才用造影剂显示瘘口轮廓。
  超声心动图，还要检查婴儿是否存在右位主动脉弓。
  拍脊柱平片排除脊柱畸形。肾脏B超排除肾脏异常，尤其是肾积水。还应检查血常规、动脉血气、电解质、交叉配血准备一个单位以上的红细胞压积。
B2如果患儿合并有严重肺部疾病怎样处理
  如果患儿因呼吸疾病需要气管插管，高频振荡呼吸模式是最理想的呼吸模式。该模式能够降低吸气峰压，从而降低胃扩张的程度。如果上述方式还不能满足要求，做一简单的造瘘口，以引流胃液，减少误吸。预防和减轻C型TEF患儿在正压通气过程中出现的胃扩张。胃造瘘可在局麻下进行，造瘘管可连接水封瓶，以减少气体的分流，改善通气。也可以通过造瘘口逆行性阻断气管食管瘘口。
B3术前在NICU中应采取的治疗措施
TEF诊断明确，其他辅助检查完毕后，应立即禁食。将患儿放进预热的保温箱内，头部抬高至少30度以上减少瘘口反流，在近端食管盲端放置鼻胃管，间断吸引，降低口腔分泌物误吸。必要时给予抗生素治疗。确认血库能否提供足够的血液。在NICU中建立动脉通路。要建立两条静脉通路。右上肢不宜建立血管通路。
B4TEF患儿术前常规行气管插管以保护气道吗？
  答案是否定的。除非合并严重的肺部疾病，此类患儿术前不应常规气管插管。因PPV可加重胃扩张。

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C1诱导前和诱导后应建立何种静脉通路，进行那些监护
  诱导前建立一条静脉通路，诱导后再建立一条静脉通路。如果行全胃肠外营养，应建立中心静脉通路。切皮前建立一条动脉通路，如动脉穿刺困难，可建立脐动脉通路。
  监护：动脉血流动力学监测、血气监测、血氧饱和度、心电图、呼气末二氧化碳浓度、直肠温度。在左腋窝处放置听诊器，以便在手术牵拉或体位改变引起气管插管移位时及时听取呼吸音。在胃部放置听诊器以评估气管食管瘘口是否存在通气。胃造瘘管接水封瓶。可在造瘘口接二氧化碳监护仪采集管。
C2讨论气管食管瘘患儿液体治疗和体温控制
  精确的液体治疗和温度控制至关重要。应在保温箱内送入手术室，手术室温度不低于30度。术中冲洗液，输注的晶体液及所有的冰冻血液制品均应加热后用。
  要牢记婴儿低体温容易发生硬肿症，吸入性麻醉药能使机体产热降低70%。患儿不进食，术中应补充葡萄糖液，输液泵维持输入D10/0.2NS是避免低血糖的理想方法。不显性丢失按3-4ml/kg.h，给等张溶液补给。尿量理想量为1ml/kg.h。
C3诱导和插管有那几种方式？
  插管的目的是保证适当的肺通气，同时维持尽可能低的吸气压，这样可以使肺膨胀，避免肺不张，又能避免腹部胀气。应避使用免面罩正压通气。
  几种方案：
   在瘘管口结扎前，保持患儿的自主呼吸。需要较深的吸入麻醉，每次吸气时给予轻微辅助以减少肺不张。插管：可清醒和吸入诱导下进行。要尽可能低的吸气压以减少胃扩张。清醒插管要注意颅内高压或颅内出血。静脉快速循序诱导下插管，要尽可能缩短面罩通气时间，降低吸气压。
   正确放置气管导管（ETT），目的是将ETT放置在瘘口的远端，气管隆突的近端。应反复调试，ETT到位置后，可给肌松药，维持正常正压通气。
C4纤支镜的应用价值
  1、帮助引导手术2、条件合适可采用fogarty阻塞导管阻塞瘘口，避免PPV时引起腹部胀气。3、确定瘘管口的水平纠正ETT的位置。
C6修补术中常见的问题
肺通气受到干扰是最常见的问题
  肺部挤压导致肺膨胀不全是导致氧饱和度降低的常见原因。此时，PetCO2也难以维持正常。常达70-80mmHg。
  采用Fogarty导管阻塞瘘口时，导管可能滑入气管内，引起完全阻塞。
  ETT管容易扭曲、向远端或近端移位
  纵膈常受到挤压，引起血流动力学改变。
  血液或分泌物阻塞导管，手术当中经常吸引，间断膨肺避免严重低氧。
TEF结扎前，如有胃扩张，要行胃减压。
避免低体温。

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坚持看了一个月了。收获不小，继续。坚持到底就是胜利。
D1何时拔管手术室内即刻拔管可减少缝线张力。但存在风险。气管软化可致呼吸道梗阻，早产儿和有吸入性肺炎的患儿合并肺部疾病，应用麻醉性镇痛药后患儿容易出现通气不足。可选用硬膜外镇痛。如行机械通气，要控制吸气压，以免瘘管修补处裂开。
D2镇痛方案如果保留气管插管，可用麻醉性镇痛药，芬太尼10-20ug/kg加肌松药。可使血流动力学保持稳定，且能满足术后镇痛。经验丰富的可用硬膜外镇痛。
D3TEF修补术早期和晚期并发症 早期吻合口瘘、食管失蠕动、胃食管反流、吻合口狭窄、气管软化、声带麻痹等。
  终于记完了。明天把第三章再补点，争取补齐，后天该上班了