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第14章心脏移植及术后非心脏手术

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缺血性心脏与非心脏外科


A1围术期心脏并发症（PCM）的术前危险因素有哪些？
围术期心肌梗死（PMI）是影响非心脏手术短期和长期发病率和死亡率的重要危险因素之一。
Goldman心脏危险指数：
1.        高危型外科手术。
2.        缺血性心脏病史
3.        充血性心力衰竭病史
4.        脑血管病史
5.        术前使用胰岛素治疗糖尿病
6.        术前血肌酐高于2mg/dl
具有0、1、2及大于等于3个危险因素的情况下，发生严重心脏并发症的风险为：0.5%、1.3%、4%和9%
美国心脏病学会和美国心脏病协会指南中，PCM临床危险因素分为：重度、中度和轻度
重度危险因素：
1.        不稳定性冠状动脉综合征
临床症状或无创检查有严重缺血危险证据的急性（心梗发生在检查前7天内）或近期（大于7天但小于1个月）心梗。
2.        不稳定或严重心绞痛（加拿大分级Ⅲ、Ⅳ级）
3.        失代偿心力衰竭
4.        明显心律失常
重度房室传导阻滞
存在基础心脏疾病的有症状的室性心律失常
心室率为控制的室上性心律失常
5.        严重瓣膜病
中度危险因素
1.        轻度心绞痛
2.        之前有心梗病史或病理性Q波存在
3.        代偿的或曾经发生过的心衰
4.        糖尿病（特别是胰岛素依赖型）
5.        肾功能不全
轻度危险因素
1．        老年
2．        心电图异常
3．        非窦性节律
4．        功能储备不足
5．        休克病史
6．        未控制的系统性高血压
A2心力衰竭的纽约心脏学会（NYHA）分级
充血性心力衰竭（CHF）列为围术期发病率和死亡率的相关因素，手术前，CHF可以纠正或改善。CHF对围术期的发病率和死亡率的影响常被低估。45—70岁之间，CHF的发生几率每十年成倍增长。
根据症状的严重程度，NYHA对心衰的分级为：
Ι级：无症状
Ⅱ级：日常活动有症状
Ⅲ级：轻度日常活动有症状
Ⅳ级：休息时有症状
A3什么是心功能的特异活动性评分（SAS）？
1.        1级：至少可以携带24磅的重物登8级台阶；携带至少80磅重物；铲雪；铲粪；以每小时5英里的速度慢跑/走；滑雪；打篮球；踢足球；打壁球；玩手球。
2.        2级：可以不停歇携带任何物体爬上一层8级的台阶；进行不休息的性行为；侍弄花草；耙地、除草，滑轮滑，跳舞；或以每小时4英里的时速在平路上走
3.        3级：可以进行不休息的淋浴、脱衣和整理床；拖地板，晾衣服，擦窗户，以每小时2.5英里的时速走，打保龄，打高尔夫（走和搬球棒），推电动割草机，或可以连续的穿衣而不因心脏症状中断动作。
4.        4级：不能进行以上任何活动或休息时就有症状
A4 心肌氧需的决定因素有哪些？
   心肌左心室壁张力（左心室前负荷和后负荷）、心肌收缩力和心率
A5  什么因素决定了心肌的氧供？
包括心输出量、动脉氧含量、心率、主动脉舒张压、左心室舒张末压力、冠状动脉开放情况和冠状动脉血管张力
A6围术期心肌缺血的机制是什么？
当心肌氧供无法和心肌氧需相匹配时，即可发生心肌缺血。心动过速、高血压、贫血、应激、拟交感药物的使用或受体阻滞剂的停用都会增加氧需。外部因素如：低血压、心动过速、充盈压升高、贫血、低氧血症和心输出量下降；内部因素如：急性冠状动脉栓塞和痉挛会导致心肌氧供减少。
围术期心肌梗死（PMI）大多数发生在术后早期（0-72小时），无症状，非Q波型（60%-100%）
通常先表现为ST段压低而不是抬高。
PMI的病理生理学特征：
1、        67%的缺血发生在麻醉结束或手术刚刚完毕时，表现为交感性高输出量、高凝状态、高血压和心动过速。这一时期的患者多数为无症状，仅表现为ST段压低。至少三分之一患者的这一ST段未引起注意。
2、        ST段压低时间较长的患者会表现为肌钙蛋白增高，半数患者无症状。术后8小时内肌钙蛋白即可增高。
3、        PMI最可能是应激导致的缺血的结果。
A7非心脏手术围术期间再发生心梗的几率是多少？
以前对于冠心病患者非心脏手术的风险评估，是以心肌梗死发生和手术间隔的时间为基础的。如果应激试验不提示残存的心肌存在风险，则在发生心梗的几率较低。如果心梗发生在一个月内行术，风险较高。
PMI后死亡率为10-15%

A8
是否要推迟手术？如果推迟，为什么？

ACC和AHA指南并不支持武断地推迟手术计划。根据指南临床症状和无创检查表明有严重缺血危险证据的急性心梗和近期心梗是围术期心因性死亡的主要原因。如果应激试验并不提示剩余的心肌存在危险，非心脏手术在梗塞的可能性较低。心梗后4-6周再进行择期手术是合理的，因为这段时间之后，致命的心率失常和心脏破裂的发生率降低。

A9 说明你准备采取的以降低围术期心肌缺血为目标的治疗措施

  肾上腺能受体拮抗剂（艾司洛尔、阿替洛尔、美托洛尔、比索洛尔）

作用：

1、
降低心肌耗能

2、
改善冠脉血流

      延长舒张充盈时间

      改善侧枝循环

增加缺血区的血流

3、
改善供需比

4、
稳定细胞膜

5、
增加氧从红细胞解离

6、
抑制血小板聚集

围术期心梗更长发生于那些不依赖发作时间而持续存在缺血的患者，缺血明显

与心动过速而不是高血压或低血压相关，而且常常看不到血流动力学异常的发生。

比索洛尔可以降低除极高危的心脏病患者外所有患者围术期心脏并发症的发生。

ACC和AHA指南认定下列病人适于使用 受体阻滞剂：

1、
接受血管外科手术的患者，无论是否有术前心肌缺血的证据，无论伴有中危或高危因素。

2、
接受长期 受体阻滞剂治疗的患者

3、
伴有高危或是中危的患者，进行高危或是中危手术

4、
即使是伴有低危因素的血管手术患者

可能条件下， 受体阻滞剂应该术前数天或数周开始服用，使心率维持在50-60次/分，并在术中和术后继续使用，使心率维持在80次/分以内

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第十六章  法洛氏四联症

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第十七章 大动脉转位

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                           第十八章动脉导管未闭和早产

A1早产儿的分类

                                 早产儿分类

		轻度早产		中度早产		重度早产
孕龄(周)		37-38		31-36		24-30
体重（g）		2500-3000		1500-2500		500-1500
相关问题		吸允困难		吸允困难		吸允困难
		呼吸窘迫综合征		呼吸窘迫综合征		呼吸窘迫综合征
		体温调节差		体温调节差		体温调节差
				败血症		败血症
				颅内出血		颅内出血
						坏死性小肠结肠炎
						充血性心力衰竭
						出生窒息
监护等级		新生儿病房密切观察		新生儿ICU		新生儿ICU

A3新生儿呼吸窘迫综合征（RDS）的发生率和生存率是多少？其病理生理学特征是什么？

    RDS的发生率主要取决于出生体重：501-700g的早产儿发生率为86%，701-1000g的发生率为79%；1001-1250g的发生率为48%；1251-1500g的发生率为27% 。剖腹产的新生儿RDS的发生率是经阴道分娩的3倍。   

RDS的生存率主要取决于早产儿的类型：900-1000g的早产儿有90%存活，500-700g的有70%存活。近年来通过对母亲应用激素，和早产儿用外源性表面活性物质。RDS的存活率增高，症状减轻。

体格检查：发绀、呼吸急促、肋间隙凹陷和吸痰后不能消失的双向罗音。血气分析：低氧血症、代谢性酸中毒、呼吸性碱中毒。胸片:弥漫性模糊的（毛玻璃样）侵润性改变。

病理生理：由于肺表面活性物质缺乏，导致肺泡萎陷和功能残气量减少，结果导致右向左分流，低氧血症和代谢性酸中毒。

A4什么是支气管肺发育不良？如何治疗？

   通常将出生后需要辅助供氧超过30天定义为支气管肺发育不良。多见于体重低于1500g早产儿，属于慢性肺部疾病，多有于机械通气、氧中毒、感染等多种原因所致。表现为肺间质纤维化、叶性肺气肿和反应性气道。可导致婴儿对氧气、通气和激素的依赖。随着病情的发展，可引起肺高压和右心衰竭。

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小肠梗阻读完了，没空写笔记，先占个位。

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A1\颈动脉狭窄的临床表现是什么？
  一过性黑蒙、短暂性脑缺血发作（TIA）或脑血管意外
一过性黑蒙提示同侧颈内动脉进行性血栓形成
糖尿病和肥胖是颈动脉内膜剥脱术术后神经认知功能下降的独立危险因素。

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