machaostupid的YAO&ARTUSIO麻醉学读书日记

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知识掌握：
气管食管瘘（TEF）：每4000例新生儿中可出现1例。胎儿无法吞咽羊水可造成羊水过多，因此产前存在羊水过多病史时需警惕。出生后，可表现为口腔分泌物过多和流延。在喂养时可出现窒息和发绀。
Spitz分级法：最为实用，将心脏疾病作为最主要的危险因素和（或）最主要的致死因素：
Ⅰ组:出生体重大于1.5KG，无严重的心脏疾病。存活率为99%
Ⅱ组：出生体重小于1.5KG，或合并严重的心脏疾病。存活率82%
Ⅲ组：出生体重小于1.5KG，且合并严重的心脏疾病。存活率50%
保温：需要时刻谨记的是新生儿由于皮下脂肪有限容易发生低体温。婴儿的体温代偿机制为棕色脂肪而非寒战性产热途径。选择麻醉方法的时候需牢记吸入性麻醉药物能使机体产热下降70%。
输液：泵注葡萄糖是避免低血糖的理想方法。因为婴儿一出生就开始禁食。

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知识掌握

CDH的患儿发生低氧血症的原因：1，腹腔内脏器压迫发育正常的肺导致肺不张。2，脏器入胸腔干扰了肺组织的正常发育。3，持续性肺动脉高压使卵圆孔和动脉导管水平右向左的分流量进一步增加。

预后：肺发育不全的严重程度决定了CDH患儿的预后。双侧肺严重发育不全预示高死亡率。单侧肺发育不全的患儿经过积极的治疗能过存活下来。如果肺发育不全程度轻微，患儿预后良好。

肺发育不全严重程度的评价指标采用肺内分流量或肺泡-动脉氧分压差。吸入纯氧时，肺泡-动脉氧分压差大于500mmHg的患儿基本无法存活，小于400mmHg有可能存活。400~500mmHg之间的患儿预后无法确定。

NO可导致平滑肌舒张和血管扩张，可有效改善氧和。然而，并不能提高患儿的生存率。

肺动脉高压的治疗措施：1，采用小潮气量和高频通气（60~120次每分）模式为患儿进行过度通气，使PH值维持在7.55~7.60之间。呼吸性碱中毒是扩张肺血管最有效的治疗措施。2，中度限液：2~4ML∕（Kg.h）3,扩血管药物。

术前用药：CDH患儿不应使用任何麻醉前用药。新生儿不会产生有焦虑症状，且镇静药物会进一步抑制已经受损的心脏功能。

诱导和维持麻醉：可吸入七氟醚和氧气后（不实用肌松药物）完成插管。休克和严重低氧血症的患儿只能耐受氧气和非去极化肌松药。如果血压水平正常且能够保持稳定，可在肌松药的基础上逐渐滴定吸入药物和麻醉镇痛药物的用量，以维持合适的麻醉深度。

血压，血氧，氧饱和度和肺顺应性一旦突然出现恶化提示患儿可能发生张力性气胸。张力性气胸通常发生于对侧，因为膨胀发育不良的肺叶需要很高的气道压力，常可使对侧正常的肺泡发生破裂，从而导致气胸。此时需要立刻听诊肺部，尤其是对侧肺部。如果发生呼吸音减弱或消失则可明确诊断，立即放置胸管。如果无法立即放置胸管，可插入大口径的静脉穿刺导管以暂时缓解胸腔压力。

疑难问题：呼吸性碱中毒是扩张肺血管最有效的治疗措施。请高手解释下！跪求！

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太懒了，这个星期忘了，最近在接触安利，有兴趣的朋友我可以给你讲讲，缺的内容我会马上补上

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真的没有做过这类的手术，所以也没有什么可以给大家说的，只是搜了些关于这方面的东西，百度百科里要积分的，我下载下来免费的贡献给大家

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哎，受不了自己了，努力吧！因为太懒了，没有继续读下去，我是属于常立志的人啊。。努力哈，和我一样的人，加油，相信咱们可以读完的！

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看来大家真的都没有再读了，伤心。。。自己盖楼吧。。

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血压正常值

青年期：100/75

幼年期：85/55

婴儿期：70/45

收缩期高血压是大血管系统疾病或大动脉粥样硬化的标志，舒张期高血压继发于微血管系统疾病。包括典型的血管内径小于1mm的血管（动脉硬化闭塞症）。

单纯收缩期高血压常见于＞60岁

单纯舒张期高血压常见于＜50岁

临床类型：1、血管收缩性：舒张期高血压，而体循环阻力正常，或者并伴有心排血量和心率的降低。常见于慢性肾血管性高血压的内科患者。

2、，高动力性：收缩期高血压、脉压增宽，并伴有心排出量、心率和全身血管阻力的增加。常见于外科手术后的增加。

原发性高血压的特征性血流动力学改变：1、心排血量正常，外周血管阻力增加。2、明显增加应激所导致的交感神经反应，如气管插管。3、随着血管壁的增厚以及血管壁的厚度与血管内径比值的增加，伴随血管收缩产生血压明显增加，而血管舒张导致血压明显下降。

长期高血压对器官的损害：1、心脏病：左心室肥大，心绞痛或心肌梗死，心律失常，充血性心力衰竭。2、眼部疾病：高血压性视网膜病，动脉粥样硬化性视网膜病。3、肾病4、脑部疾病：脑卒中，短暂性脑缺血发作。

收缩期高血压和舒张期高血压都不是血管并发症的预测因素，脉压的升高比收缩压或舒张压升高更适合作为血管并发症的预测因子。有趣的是，无论是正常的患者还是高血压的患者，脉压仅增加10mmHg就会使发生脑肾疾病的风险增加20%或更高。

收缩期高血压和较宽的脉压都与术中脑血管意外和急性肾衰明显相关。脑、肾脏、心脏与其他器官的区别在于他们接受大量的血流，但是阻力却很小。

未经控制或未经治疗的严重高血压使控制性降压的禁忌症。

除了术前常规的系统体检和问病史，还需要特别注意一下几点;高血压的病因和严重程度、高血压的亚型、当前的治疗、慢性高血压导致的终末器官损害。

降压药有不同的麻醉并发症，利尿剂经常导致慢性的低钾血症和低镁血症，增加心率失常的风险。因此，术前应该检测血浆电解质水平。

心、脑、肾等靶器官损害的表现意味着高血压长期控制不佳。

无论是否存在冠心病，左心室肥厚都能够通过影响心肌氧供需平衡而导致心肌缺血。

严重高血压的患者术中患充血性心力衰竭和肺水肿的风险性较高。

对于肾脏功能的评估，应进行尿常规、血清肌酐清除率和血尿素氮的检测，以确定是否存在肾上腺疾病及其严重度。如果存在慢性的肾脏功能衰竭，应警惕高钾血症和高血容量的发生。

对于脑血管功能的评估，应关注脑血管疾病史、短暂性脑缺血发作史和高血压性视网膜病变的表现。

对于有严重高血压的病人，血压应该降到180/110mmHg以下。

轻度的低钾（3.0~3.5mmol/L）并不需要延缓手术或是立即补钾。患者有更低的血钾水平（<2.9 mmol/L）时，就需要进行治疗。对于这些患者来说，如果是无肾功能衰退，术前一周就应该进行补钾。在急诊手术时，血钾的补充不应该超过0.5 mmol/（kg/L）。

正常的血镁水平是1.5~2.5 mmol/L,只有在严重的低血镁病例中才应该进行补镁治疗。对于少尿的患者不应该补镁，对于肾功能不全的患者，应该慎重进行补钾治疗。

脉压增宽的病人形成血栓的风险性增加，其标志是D-二聚体，类血友病因子、血小板激活因子水平的增加。

除Ketamine外（产生显著的高血压和心动过速），所有的麻醉药物都可应用，尽管如此，应该慎重采用吸入麻醉药加深麻醉来减轻高血压和心动过速，因为血管扩张和心脏抑制都能引起更高的低血压发生率。

气管插管引起血压升高在正常人约为20~25mmHg,血管收缩导致血压升高，是因为服用β受体阻滞剂患者体内α受体并未被抑制。

血压和心率的升高大约发生在喉镜操作开始后14秒后，30~45秒达到最大值，如果可能，喉镜操作应该在15秒或是更短的时间内结束。

艾司洛尔，2mg/kg,半衰期是9分钟，拉贝洛尔0.15~0.45mg /kg，半衰期是5小时，作用于α受体却对心率的作用很小。

由于长期的血管收缩和利尿剂的使用，高血压患者的血容量相对较少。术前的肠道准备和禁食水也进一步加重了低血容量。

开腹行胆囊切除术中使用氧化亚氮也是有争议的，因为它倾向于增加肠胀气，在腹腔积胆囊切除术中这个说法就不那么恰当了，因为在腹腔内注入气体的机械加压抵消了氧化亚氮的扩张特性。

七氟醚具有更强的外周血管扩张作用，同时对心脏抑制较弱 。

避免过度补液，因为术后麻醉药所致的血管扩张作用消失之后，就会导致术后的高血压。

5~10mg拉贝洛尔在控制高血压和心动过速方面很有效。在血压显著升高后应用β受体阻滞剂最有意义，因为这类药物的药理作用是直接拮抗儿茶酚胺的效应。尽管其他药物可以降低血压，但很有可能去甲肾上腺素和肾上腺素仍持续作用于受体部位，导致微循环收缩影响组织灌注，这个观点也解释了围术期应用β受体阻滞剂对心、脑、肾有广泛抗缺血作用。

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第三十六章 糖尿病
1型糖尿病的病因是：胰腺β细胞衰竭和胰岛素缺乏，2型糖尿病的病因是：胰岛素抵抗和糖异生增加及胰岛素缺乏。

心肌梗死是老年糖尿病患者最主要的死因。糖尿病的长期并发症是慢性高血糖所致的终末器官病变。1型糖尿病患者的死亡率比普通人高5倍，2型糖尿病患者的死亡率是普通人2倍。

健康人静脉注射和皮下注射普通胰岛素的起效时间分别是15min和30min,静脉注射普通胰岛素的达峰时间为：2小时，作用可维持6~8小时。

快速起效型（门冬胰岛素）起效时间：15~30min,达峰时间：30~90min,时效：3~4h
短时效型（普通胰岛素）起效时间：30~60min,达峰时间：2~4h，时效：4~10h
中时效型（NPH中性精蛋白锌胰岛素缓慢型）起效时间：1~4h，达峰时间：4~12h,时效：12~24h
特慢胰岛素锌混悬液：起效时间1~2h,达峰时间：8~20h,时效：24~30h
甘精胰岛素：起效时间：1h,达峰时间：3~20h,时效：24h

二甲双胍已成功地与新型磺脲类药物如格列苯脲联合使用，但二甲双胍可导致乳酸酸中毒，因此不能用于肾衰竭患者，新型磺脲类药物时效更长，且发生低血糖的概率更低，但一旦发生低血糖则十分严重且持续时间长。低血糖是致命性的。

通过监测糖化血红蛋白、血红蛋白A1C（HbA1C）来监测血糖控制的远期效果，HbA1C反映了过去6周内的血糖水平，最高可升至20%。

糖尿病酮症酸中毒是由于胰岛素的绝对或相对不足，导致血中酮体堆积而发生的内科急症，主要的代谢紊乱有高血糖、糖尿、细胞内脱水、酸中毒和电解质紊乱。通常，严重的患者血酮体大于7mmol/L,PH小于7.25。最主要的治疗包括补液、给予胰岛素、碳酸氢盐和补钾。

血糖快速下降可导致脑水肿。

非酮症高渗性昏迷是一种严重脱水的综合征，通常发生于2型糖尿病患者。当患者饮水量不足以补充因糖尿导致的尿量丢失时发生非酮症高渗性昏迷。表现为“血糖极度升高、高渗状态、血容量不足和意识状态的改变。最主要的治疗是迅速静脉补充足量液体。给予胰岛素，输注葡萄糖和补钾也是必要的。

术前评估:心电图、尿糖、酮体、全血细胞计数、电解质、尿素氮、血气、患者最后一次的进食情况和注射胰岛素的剂量。

糖尿病自主神经病变的表现：无汗、过早的饱腹感、体位性低血压、胃反流及深吸气时脉搏无变化。

每小时给予小剂量胰岛素（静脉给予5~10U）或使用输液泵持续输注胰岛素1~2U/h，每小时测定一次血糖、尿糖、酮体以指导胰岛素的使用。

未使用胰岛素的2型糖尿病患者，术日晨不给口服降糖药，大多数手术中不需要静脉输注含糖液体。二甲双胍应用至术前24小时。输注乳酸林格液易发生高血糖。推荐术日晨要测定血糖。对于当日安排较晚的择期手术患者，麻醉前要再次测定血糖。使用胰岛素的患者接受时间大于2小时的手术，同时输注葡萄糖和胰岛素可能对患者有益。成人葡萄糖的输注速度为：5~10g/h,胰岛素从1U/h开始输注。术中每1~2小时测定一次血糖。

对于术中高血糖应静脉给予普通胰岛素。单次静脉注射小剂量胰岛素（最大10U）效果肯定。

在糖尿病患者中，脓毒症和动脉粥样硬化相关并发症是首位死因。