超逸绝尘的YAO&ARTUSIO麻醉学读书日记

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对于慢性心衰的患者长期应用洋地黄的可以考虑应用到手术前夜，b-受体阻滞剂对于心梗后心衰、肥大性心肌病及原发性扩张心肌病患者可以改善心脏功能、提高活动能力和延长生存期现。对心脏舒张功能障碍、继发性高血压的患者也有益处。可以应用到术前，出现血压的下降首先扩容治疗可以应用阿托品纠正心动过缓，该通道阻滞剂阻断钙通过细胞膜从而抑制心机和平滑肌细胞的兴奋收缩偶联，降低心肌收缩力，扩张血管，从而降低心肌氧耗，钙通道阻滞剂对治疗变异型心绞痛、心绞痛及可能的急性心肌梗塞有效。该通道阻滞剂的作用时间更长，可用于慢性阻塞性肺病及哮喘的患者。维拉帕米对窦房结和房室结的钙电流更为重要，可以治疗房室结折返性室上性快速心律失常。硝苯地平对窦房结作用很少，对房室结无作用，对单纯血压高无心率增快的患者有效。地尔硫卓可以防治冠状动脉痉挛。
Allen实验在动脉穿刺时正常小于7s，临界7-15s,异常大于15s.应该做。不能术前应用硝酸甘油预防心肌缺血，硝甘：0.5-1ug.kg.min开始，根据血压调整，一般剂量范围1-8ug.kg.min.多巴酚丁胺治疗充血性心力衰竭，2.5-15ug.kg.min.,艾司洛尔降低心率的剂量对支气管几乎无影响，低剂量已经用于哮喘患者。
注意合并有糖尿病患者的麻醉，容易发生无症状性心肌缺血，亦可出现胃排空延迟必须用奥美拉唑减少胃酸。高血压的病人需注意血管内的低血容量，麻醉过程中可导致低血压。麻醉中常规东脉穿刺直接测压，中心静脉压，肺毛细血管楔压，于左室舒张末压直接相关，五导心电图可以发现心肌缺血，经食管心脏超声是监测心肌缺血的最敏感方法，可以早期发现局部室壁反常运动。两点的体位监测，术中频繁血气检查，对于CPB都是非常重要的。术后注意对肺，脑，肾的影响，术后的脑认知功能障碍可能是微血栓造成。CPB后用鱼精蛋白拮抗，过量时也有抗血小板和抗凝作用。
我们这级医院应该不会开展体外循环手术，了解用药，特备是对心律失常的治疗还是很有必要的。

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第八章 心脏瓣膜性疾病
  主动脉狭窄和主动脉关闭不全，二尖瓣狭窄和关闭不全，均与获得性疾病有关，风湿热有关，多合并在一起。主动脉狭窄的典型症状有心绞痛、晕厥、充血性心力衰竭。出现心绞痛未经治疗的患者寿命约为5年，出现晕厥者约为3年，出现充血性心力衰竭约为2年。主动脉狭窄引起左心室室壁厚度对称性增加，向心性肥大。（可以降低室壁张力的情况下增加心室内压。心脏通过心肌张力做功最无效因为需要消耗大量氧气，同时冠脉灌注压也降低氧运输也减少。)心脏舒张期减少，舒张压降低，冠脉供血时间减少，心肌肥厚心内膜供血减少，以上均可以在运动时出现心肌缺血，晕厥，左心衰。正常的主动脉模面积是2.3-3.5cm2，小于0.75cm2为重度主动脉狭窄。心房的窦性心律很重要，心房的收缩对保持左心室充盈很重要，每搏量降低非窦性心律时可导致明显的低血压。只有左房压足够才可以维持左室的充盈，保障左室收缩时可以通过狭窄瓣膜口。因此维持窦性心律很重要。室上性心动过速可以用艾洛和胺碘酮。缓慢心律给抗胆碱要、a和b-激动剂，维持理想心率70-80次/min 。AS病人不能耐受低血压，可以用缩血管药物增加后负荷，维持血压，去氧肾为a激动剂，可以提高冠脉灌注压，减少心动过速维持舒张时间。AS病人的目标是：心率正常或较慢窦性心律，前负荷正常或偏高，静脉扩容，不用硝甘和导致血容量降低的药物诱导。后负荷较高可应用去氧肾，不用硝普钠。收缩力正常或增强，多巴胺、多巴酚丁胺、副肾。监测用多道心电图，麻醉诱导小量分次缓慢，治疗低血压可以用去氧肾。

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二尖瓣狭窄
  正常二尖瓣口面积为4-6cm2，当瓣口面积＜2cm2时必须增加左房和左室压力差以维持足够的血流，左房压力升高可以引起肺静脉淤血，当出现心率过快时可以导致肺水肿。患者一般出现呼吸困难或房颤，此类患者的处理为，保持较高的左心房压从而维持前负荷，避免低血容量和静脉扩张药物，后负荷维持较高水平，维持较高的灌注压；减慢心率增加左心室舒张期灌注压；维持正常心肌收缩力，如果已经出现房颤应用强心甙和b受体阻滞剂，应用到手术前，防止洋地黄中毒和心率失常可纠正低血钾。麻醉诱导时注意血压的波动和心率的增快，术中血压降低可以用去氧肾。
主动脉返流和二尖瓣反流的病人心率可以维持在80-90次/min，稍快的心率可以减少左心室的容量，注意可能并存的右心衰。

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第9章
起搏器和置入型心脏转复除颤器
病窦综合征可以描述为继发于窦房结自律性不足的窦性停博、窦性静止和窦性心动过缓。异位心房起搏点也会导致心动过速的发生，24h的Holter对该病诊断有利，出现快慢综合征是安装起搏器的常见指正。无症状的双束支阻滞患者在接受麻醉时不需要放置起搏器，但应在手术室准备体外起搏器。麻醉手术时可以用双极电刀和超声刀，将电刀的负极板放到靠近手术部位远离CRMD，确保电流通路不经过或靠近CRMD系统。不能再起搏器15cm内用电刀，电灼控制在10s内用1s，防止反复出现心搏停止，放置高能磁铁可以将其转化为固定心率模式。体外碎石不是安装起搏器患者的禁忌，核磁共振是安装CRMD患者的禁忌症。

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第十章胸腹主动脉瘤（TAAA）
定义：主动脉局部扩张，超过正常直径的50%，扩张部分具有完整的三层血管结构（内膜、中膜、外膜）。病因有动脉硬化、中动脉夹层形成、胶原血管病、家族性胸主动脉瘤综合症、创伤、二叶式主动脉瓣畸形、炎症、感染。夹层动脉瘤的Ⅰ和Ⅱ型均起于升主动脉，Ⅲab型均起于左锁骨动脉下动脉，动脉瘤破裂的风险5cm以内的2%，5-5.9cm的3%，6cm及以上的7%。动脉瘤的手术修补死亡率3-23%，脊髓损伤的发生率3-18%。此列病人多存在高血压、冠状动脉疾病，应用b受体阻滞剂可降低风险；脊髓供血有纵向和横向两个动脉系统，纵向动脉为单根脊髓前动脉和一对脊髓后动脉，前动脉供应75%的血液，左右脊髓后动脉供应及随后25%的血液。前动脉供应分三个层面：颈背部(由椎动脉、锁骨下动脉、甲状腺颈动脉和肋间动脉供血）、中胸部（有T4-9椎体之间较细的左或右肋间动脉供应）、胸腰部（有被称为根动脉的肋间动脉供血、血流阻力较小）。TAAA修补除常规监测外优创血压、中心静脉压、双腔管及充足的血液血浆血小板等。
看了手术方法，感觉我们医院是不可能完成这样的手术了，不过动脉瘤的腔内隔绝技术应该是不错的，可以减少手术的风险，现在此类技术应该非常成熟了，恢复也较快，不过还是有动脉瘤破裂的风险，似乎脊髓缺血的风险并不降低，可能是腹主动脉放置支架后肋间动脉被阻断了，放置的支架越长风险越大。

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第十一章腹主动脉瘤修补AAA
腹主动脉瘤手术后并发症心肌梗塞、肾功能不全、脊髓缺血导致的偏瘫等。影响术后死亡率的因素有合并冠心病、肌酐值增高、血尿素氮增高、年龄大于60、急症手术、肝功能受损、书中大量输血等。动脉硬化是导致动脉瘤的主要原因，一般合并外周血管疾病，冠心病、脑血管疾病、肾脏疾病。也会合并高血压、糖尿病、肾脏疾病。介入治疗时主要死因为血管破裂，血管瘤部位远离心端血管置换后血管寿命越差而生存率越高。腹主动脉瘤的手术指证是：直径5.5cm或6个月增大0.7cm或一年增大1cm；对于较小的动脉瘤建议密切随访不立即手术。对于伴有缺血性心脏病的腹主动脉瘤患者围术期心肌梗塞的危险因素有；手术应激、出血量较大、术前心功能较差、充血性心衰、较低的射血分数、冠心病和冠脉搭桥手术史，特别是近期的心梗应该间隔6个月以上手术，行支架植入的应该推辞6周，术中控制心率和血压减少心肌的氧耗，防止低血压和贫血来增加氧供。b受体阻滞药可以很好地防止心肌缺血，控制心室率在65左右。择期手术的存活率为95%，急症手术只有19.8%。术前有心肌梗塞外周血管疾病及活动后呼吸困难的心衰的病人术后死亡率增加数倍，血管造影可以发现无症状的冠脉狭窄。因此应该结合病史判断是否需要进一步检查。术前应该查肺功能和血气，动脉血气PO285-100mmhg，60岁以上老人为80mmhg，可以按PO2=100-（年龄/3）计算。PaCO2值37—43mmhg.PaCO2每升高10mmhgPH值下降0.08；PaCO2每降低10mmhgPH值升高0.1.
手术时注意肾功能进一步损害，脊髓供血缺血导致的偏瘫，可以监测体感诱发电位和运动诱发电位。术式对呼吸的影响较大，腹膜后入路可以减少相对的并发症，麻醉个人感觉还是全麻插管为佳，减少不必要的麻烦，现在医疗环境太恶劣，一旦应用抗凝硬膜外就是麻烦，还是不碰为好。
术中管理：常规检测、动脉压中心静脉压、经食道超声心动，可以早期发现室壁的异常运动，及早处理扩冠防止冠脉痉挛，术中液体治疗维持足够的血管充盈压及早补充术前液体缺失量，生理需要量、第三间隙量小切口3-5ml/kg/h,大切口8-10ml/kg/h。维持尿量0.5ml/kg/h。主动脉阻断后可以动脉压增高，可以导致左心衰应用血管扩张药可以降低后负荷，容量血管扩张药硝甘可以减少回心血量降低左心室舒张末期容积，降低左室米的压力。放开阻断后会导致低血压，应逐渐放开给升压药物血压低和阻断后无氧代谢有关。拔管应该清醒肺活量15ml/kg以上，血气PH值7.30以上，PO2大于60mmhg，PCO2小于50mmhg，频率小于30次。术后的镇痛个人感觉还是硬膜外完善，静脉可以增加镇痛药的用量或联合非甾体类抗炎药，必要时应用吗啡肌注。

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第12章
高血压，收缩压大于140mmhg，舒张压大于90mmhg，脉压差大于40mmhg。ISH单纯收缩期高血压，PPH脉压增高，IDH单纯舒张压增高。单纯收缩压ISH增高和脉压增高PPH均反映大动脉为主的血管动脉粥样硬化，长期高血压可导致心脏：左心室肥大，心绞痛或心肌梗塞，心律失常，充血心心力衰竭。眼部眼底的血管变化导致高血压性视网膜病和动脉粥样硬化性视网膜病。肾病。脑卒中和短暂性脑缺血发作。舒张性高血压是冠心病的一个预测因子，ISH和PPH预示脑卒中、冠心病和死亡的风险更高。脉压是独立显著影响冠心病患者实施搭桥手术后脑卒中、肾衰和死亡的重要因素。脉压仅增加10mmhg就会使发生心脑肾疾病的风险增加20%或更高。未经控制的严重高血压时控制降压的禁忌，控制性降压时收缩压不应低于患者正常状态下的舒张压水平。抗高血压药物有：利尿药、抗肾上腺药、中枢药物 可乐定右美托咪定，α受体阻滞剂酚妥拉明、β受体阻滞剂美托洛尔 艾司洛尔 或两者的拉贝洛尔；直接扩血管的药物 硝普钠、硝酸甘油；多巴胺激动剂，非诺多泮（没有见到过）钙通道阻滞剂 维拉帕米、地尔硫唑、硝苯地平、尼卡地平；血管紧张素转换酶抑制剂卡托普利、依那普利、等。对于抗高血压药物最新的观点应该持续应用所有的药物到手术当天，术前持续用药会改善术后的结果，反之会恶化。但ACEI一直用到手术当天在麻醉诱导时可能会导致低血压，可应用a受体激动剂纠正低血压。麻醉前注意：高血压的病因和严重程度、高血压的亚型、当前的治疗、慢性高血压导致的终末器官损害。注意未诊断的嗜络细胞瘤的发生，择期手术血压控制在180/110mmhg比较合适，b受体阻滞药应该服用到手术当天，持续应用ACEI治疗至手术当日有增加低血压的可能性，可用麻黄碱纠正低血压。应用利尿药可能会出现低钾当血钾低于2.9mmol/L时可能会导致心律失常应该补钾，急症手术时血钾补充不应该超过0.5mmol/L/kg/h，注意血钾的测定。血镁1.5-2.5mmol/L，严重的低镁血症才补充镁。术前没有系统治疗的高血压可以在术前两小时口服可乐定、b受体阻滞剂或ACEI。高血压患者的麻醉目标是使患者对麻醉手术刺激反应所致的血压波动最小化，防止心肌缺血、低血压导致的脑部低灌注、脑出血和高血压脑病、肾脏低灌注导致的肾衰。诱导大剂量镇痛药芬太尼7-8ug/kg缓慢静点，入睡，丙泊酚30-50意识消失，肌松后插管，插管过程中预防高血压可以应用利多1-2mg/kg静注、艾洛2mg/kg、尼卡地平1mg静注。诱导后血压下降是血管扩张、血容量减少、血管抑制共同作用的结果，可以在补液的同时应用血管收缩要麻黄碱5-10mg或去氧肾100ug静点。麻醉维持我们应该还是丙泊酚+瑞芬静脉，术中可能会给异氟醚吸入，但要注意血压情况出现高血压是可以应用拉贝洛尔或肼屈嗪治疗。拔管前2分钟可以给利多1mg/kg、艾洛1mg/kg、等。术后高血压首先考虑疼痛原因，给镇痛药治疗。苏醒期躁动、低氧血症、高碳酸血症、插管刺激、膀胱膨胀、体温过低术中液体量过多等均是导致的诱因，应予以去除。

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第13章心脏压塞
此病主要发生在开胸心脏手术后，心包腔血液血凝块渗出物等导致心脏受压，每搏量进行性下降，导致低血压和心源性休克。该病诊断困难，术后出现心排量下降或血压下降的改变和超声心动图的表现就可以诊断。有时出现局限性心脏压塞，只表现一个或多个心腔的压迫症状。肝素通过抗凝酶Ⅲ发挥抗凝作用，通过抗凝酶Ⅲ抑制纤维蛋白原和Ⅹa因子，低分子肝素主要抑制Ⅹa因子，低分子肝素比普通肝素半衰期长2-4倍，主要通过肝脏和肾脏代谢。鱼精蛋白待正电荷肝素带负电荷两者结合后形成肝素-鱼精蛋白复合物，该复合物没有结合凝血酶和凝血因子Ⅹ的作用。华法林主要抑制肝脏合成依赖维生素K的凝血因子（Ⅱ，Ⅴ，Ⅶ，Ⅹ）。PT外源性凝血途径的活性凝血因子1（纤维蛋白原）、因子2（凝血酶原）、5、7、10。凝血因子5、7、10功能障碍或低浓度的纤维蛋白原或凝血酶原都可以导致PT时间延长，正常值12s。APTT反应内源性凝血途径的活性，凝血因子1、2、5、8、9、10、11、12当这些因子浓度降低20-30%时就可以延长，25-40s。当前的医疗环境下我们对于止血药的应用还是审慎为好。没有体外循环不必冒风险。