yabg183会员YAO&ARTUSIO麻醉学读书日记

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今天终于把第二章看完了，觉得可能还是落后了，不过没有关系，我还是能赶上的。这一张中，要明确支气管阻断器的使用指征及优缺点。脉搏血氧仪的原理。去氧血红蛋白血症（如碳氧血红蛋白，高铁血红蛋白和硫血红蛋白）和静脉内注射染料都可以影响血氧饱和度值。

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患者在侧卧位正常和单肺通气时的血流改变和呼吸的影响：正常侧卧时，上肺与下肺比值是40%：60%。当上肺萎陷时，由于HPV可使肺血管收缩而降低该区域的血流量，上肺与下肺血流比为20%：80%。
在肺不张时，单肺通气会出现特有的学流右向左的分流，这在双肺通气是不会出现的，忽略由支气管，胸膜，冠状循环引起的1-3%的分流，如果双肺通气时不存在分流，则单肺通气时理想分流量为20%。如果血流动力学和代谢正常的话，吸入氧浓度为1，则氧分压为280MMHG，临床中，氧分压维持在150-250MMHG(FIO2=1).

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单飞通气的过程中，特别注意的几点：1.向上肺吹入3L/MIN的氧气可以使动脉氧饱和度提高3-4%。
2.平时使用的CPAP/PEEP 称为差异性CPAP/PEEP（书中说很少有作用），我们平时还经常使用这个，如果位置好的话觉得用没有好像区别是不大，位置不好的时候用起来好像也没有多大的作用。究竟在未通气肺保持100%氧气持续扩张对氧合有没有作用还值得研究

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肺叶切除术后的并发症
：肺叶塌陷，肺血管的结扎线脱落导致的大出血，支气管干破裂导致支气管胸膜瘘，以及肺叶活动度增加引起的肺扭转。
肺切除术后可并发心脏疝出和急性右心衰竭，肺门根治，纵隔肿瘤切除可引起神（膈，迷走或喉返神经）损伤和急性呼吸衰竭。

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硬膜外镇痛中轴索性阿片药的优势在于少数交感神经被选择性阻滞，运动功能不受影响以及可以预知的疼痛减弱。硬膜外镇痛中，阿片药联合局麻药通过主动弥散如芬太尼0.1毫克，美沙酮5毫克，哌替啶30-100毫克起效时间较短，少于12分钟。而疏脂的阿片药如5毫克剂量的吗啡起效较慢，为15-30分钟，最大镇痛时间为40-60分钟而持续时间多于12小时，最严重的并发症为早期呼吸抑制，其他包括尿储留，瘙痒，恶心和呕吐。可被阿片药拮抗剂纳诺酮拮抗。
肋间神经注射阿片类药物成功应用于术前和术中，以缓解术后18-24小时的疼痛。但增加晚期呼吸抑制的发生率4-7%.
我把我觉得该注意的都写下来，以便在复习的时候方便，也有利于把书读薄。

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看到第三章了，好多东西值得学习。

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引起误吸的特殊状态：1.神经性屯吞咽困难
2.胃食管连接部破裂
3.气道，上消化道解剖变异
4.全身麻醉
5.药物性意识障碍（镇静剂，抗精神药，抗抑郁症药，毒麻药物),极限年龄（老年人，新生儿）
产科放生率高，死亡率在麻醉的30%，美国每年发生30-60万。

Mendelson 综合症的特点：三个相连续的病理阶段，即最初出现急性呼吸窘迫，支气管痉挛，发绀，心动过速以及呼吸困难，继之上述症状部分缓解，最后呼吸逐步恢复正常。X片可见不规则花斑样阴影，没有纵隔移位。它的起因是由于细支气管受到胃酸的刺激，从而引起支气管痉挛，支气管周围渗出与充血。
这个对临床判断很重要：
引起Mendelson综合症的PH临界值为2.5.如果吸入物的PH值>2.5.其结果与吸入蒸馏水相同，当<2.5时，将会造成最为严重的肺损伤。当吸入超过25毫升（0.4毫升/千克）的胃内容物时，即便吸入物的>2.5.其结果与吸入蒸馏水相同，当<2.5时，将会造成最为严重的肺损伤。当吸入超过25毫升（0.4毫升/千克）的胃内容物时，即便吸入物的PH>2.5,也可能发生此症。

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两个吸入性肺炎，一个是带菌的pneumonia ,一个是无菌的pneumonitis，前者发生在老年，免疫低的病人中，后者的病程分为两个额阶段，第一个阶段的显著变化是误吸发生后的最初几个小时内，主要因酸性吸入物对肺泡腔表面上皮的腐蚀作用所引起的。第二个阶段的显著变化是在误吸后的6小时左右，其特点为肺泡，肺间质中白细胞渗出以及与其他类型急性肺损伤相同的炎症性反应过程。

预防误吸的处理方案：特别要注意顺序
1.30度头低脚高位，使喉头高于咽部分方便吸入物流出。
2.按住环状软骨的同时，尽可能迅速抽吸清理口咽部。
3.气管插管。
4.在行100%氧气之前，迅速经气管内导管负压吸引，避免吸入物进入气道深处而无法清除。
5.避免因缺氧而心脏骤停
6.插入胃管测胃PH值。
7.留取气管物做细菌培养和药敏实验。
误吸发生最早期最可靠的体征是低氧血症，即使最轻微的或预后最好的误吸也是如此。而血气分析则是用来判断缺氧的严重程度，PEEP的早期使用，以利于肺功能的改善。

是否使用抗生素的问题：
1.误吸的初期通常是无菌的，误吸后的24H可以维持这种状态，但有污秽物质吸入除外。由于吸入污秽或混有口咽部分泌物，吸入性肺炎( pneumonitis)可以转化为(pneumonia)。预防性的使用抗生素并未有有效降低死亡率和感染率的发生。误吸后尽快进行吸入物的培养为下一步的治疗提供依据，根据药敏实验的结果有针对性的使用抗生素。预防性使用抗生素可能导致细菌耐药或真菌的双重感染。而合并有患肠梗阻的可能时，预防性使用抗生素针对厌氧菌以及革兰阴性菌的抗生素是合理的。如果已经预防使用一种或多种抗生素是，当实验室或临床证据不支持感染时。应该迅速停用抗生素，反之，就是使用抗生素的绝对指证。（如三代头孢,喹诺酮或哌拉西林）