做完开颅手术后我一夜无眠

纳西阿林

中心静脉不是必需的，但是快速补液通道是必需的，考虑有大出血或者需要快速补液了必需起码有一路快速补液的通道，中心静脉只是方便测量中心静脉压和一些别的操作，单纯补液的话，有时候也有赶不上外周血管的时候。

zhijun1711

幸亏没事，要不算是医疗事故了

陆航

深静脉不能决定一切。如果有的话对患者循环的维持肯定有好处，不过也可以通过增加周围静脉穿刺通路达到同样目的。
主要原因我觉得还是楼主太着急上麻醉。猜想患者入室前应该有脱水，血容量不够的。手术开颅骨前补充的血容量不够。

ashic

“开始手术时血压80/50多，想到这个血压也许会使颅内出血减慢点，也没做处理”，如果断章取义的认为LZ是在进行控制性降压的话，并没有错，但是，控制性降压是需要建立在血管扩张、血容量正常的基础上的，这一点，在1948年Gillies通过蛛网膜下腔阻滞进行降压的实验中就有了佐证了；而更早的时候，1946年吧，Gardner在临床上用足背动脉放血降压进行脑膜血管瘤切除术的时候，他同时也做好了动脉输血回复血压的准备。我想，LZ当时并没有意识到“容量”，这个关键的问题。
再者，我想说的是，在颅内压显著升高的患者，实施控制性降压极不安全。因为受到颅内压升高的影响，这类患者的脑血管阻力也明显增加，闹血流量显著减少；一旦血压降低，闹缺血缺氧性损害讲更加严重。所以，颅内压升高的患者如果事先没有采取降低颅内压的措施，选用控制性降压应极为慎重。
多巴胺，内生性儿茶酚胺，激动交感神经系统肾上腺素受体和位于肾、肠系膜、冠状动脉、脑动脉的多巴胺受体，效应呈剂量依赖性。对于伴有心肌收缩力减弱、尿量减少、而学容量一补足的休克患者尤为适用。之前楼上有朋友说多“巴胺是扩血管的”，我想，您所要表达的应该是在小剂量（0.5-2微克/Kg.min)时，使肾及肠系膜血管扩张。而较大剂量（5-15微克/Kg.min)时，外周血管阻力增加，肾血管是收缩的。
阿拉明，即间羟胺，药理作用于去甲相似，以激动肾上腺素a1,a2为主，叫去甲作用弱但更持久。能收缩血管，持续升高收缩压和舒张压，也可增强心肌收缩力，可使患者心排血量怎家，对心率的兴奋性不显著。用于防止椎管内麻醉时发生的机型低血压；出血、手术或脑外伤/闹肿瘤合并休克而发生的低血压的辅助性对症；心源性休克及其所致的低血压。
我想，这样解释大家应该都明白了吧。
个人认为，总的用药原则上LZ并没有太大的偏颇，只是在对容量的关注上十分欠缺，这是整个病例中的硬伤，其余的例如是否开放深静脉，条件所限，不做过多的讨论，只是个人建议，即使是一般的择期手术接收全麻的患者，还是开放两路静脉的比较好。
一点拙见，坐等拍砖。

kele00

楼主你自己都说了， 出血3000多，输RBC900，再加上酸碱平衡紊乱，升压药物难有效果

lhlsunzm

术中仅仅补胶体晶体是不够的，最主要的是失血过多，血色素下降，凝血功能也受影响，此时排除中枢的影响，要补血，而且大量补胶体也会影响凝血功能。血压下降时小剂量麻黄碱，或去甲是较好的选择。

星光侍者

我觉得主要是术前评估不到位，患者术前肯定脱水，血容量不足，加上术中出血血压很难维持的住，中心静脉通道不一定是主要的，患者已经脑疝，抢救要及时，多开放几条静脉通道就可以的，术中用药没有什么特殊的麻黄碱，多巴胺，去甲肾，副肾，依次使用，注意纠酸补钙

zhaoyuyi

怪不得优酷网总是说自古2楼出傻逼，原来是真的。（不算楼主那个跟帖）
我是神仙 发表于 2012-6-4 21:52

                               
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也许似乎笔误吧！建议2楼修改一下。

wflxyd186

我个人认为，1、颅脑外伤的患者，瞳孔不一致，是不是已经脑疝？ 血压110/70多，心率90多，我认为这本身就是一个危险的信号。而且，对于颅脑外伤的患者，外科大夫为了防止脑疝，通常都会给予利尿剂和甘露醇，该患者用没用，楼主没有交代。
2、要保证通畅的输液通道，有没有中心穿刺是其次，关键在于抢救的时候其他通道能用的上。
3、脑外伤的患者诱导完了以后，因为外科大夫开始手术还是有段时间的，这时血压较低，通常情况下我们不会把麻醉药物直接调到手术量，而维持在较浅的状态。但等大夫定位、摆体位、消毒、铺巾、洗手上台、切皮时疼痛的刺激会因麻醉较浅导致血压的升高，如果该患者手术开始后血压是80/50，说明循环功能已经开始下降了
4、我们这个地方对颅脑手术，尤其是已经打开脑膜的患者，处理低血压的方式
（1）加大液体的输注速度，包括晶体 、胶体、血制品等。该患者出血3000，只补了4.5U，个人认为比较欠缺些。同时没有血气分析，无法做出进一步的判断。而且手术时间，患者的尿量也没有交代，无法给与液体的建议。。
（2）降低麻醉药物的用量，保证基本的麻醉状态就可以
（3）不提倡使用麻黄碱，而选用去氧肾上腺素先静推，后持续泵入维持住血压。也可以用多巴胺维持，甚至必要时可以给予肾上腺素。关键还是保证充足的血容量。要不然其他一切措施都是白忙乎。
（4）[结合本患者，如果是单纯的硬膜外血肿的话] 和手术者交代，如果暂时找不到出血点的话，可以先用棉片，甚至是纱布压迫止血，待出血量减少的时候再继续操作。
（5）对于止血药物的应用，我们这都是由外科大夫考虑，我们很少涉及这方面。没法给出建议。
最后补充点，楼主也不要气馁，我曾经碰到过比你厉害多的，关键在于从态度上引起足够的重视。对各种可能的事情都能提前预料到，这也是经验的积累过程，吃一堑长一智，呵呵 ，以后注意！~！
个人拙见，静等板凳

zlyt

同意29楼。楼主用药练手阶段，紧张不眠是难免的。我年前做过一例类似手术20岁男性，血压最低25/13mmhg，心率179，外科相当紧张速战速决，45分钟止血后缓解，术毕趋于正常。术后16小时，ICU返回普通病房。同意25楼。