医师读书会第四期：小儿麻醉

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問題：
術前合并上呼吸道感染是兒科麻醉最長遇到的問題，上呼吸道感染和過敏性鼻炎如何鑒别診斷？
上呼吸道感染：1.急性起病。2.早期有咽部不适、干燥或咽痛，继之出现喷嚏、流涕、鼻塞、咳嗽。3.可伴有头痛、发热、声音嘶哑、乏力、肢体酸痛、食欲减退。4.鼻、咽、喉明显充血、水肿，颌下淋巴结肿大、压痛。
过敏性鼻炎：临床上很象“伤风”，所不同者起病急骤、鼻腔发痒、频繁喷嚏、流清水样鼻涕，发作与环境或气温突变有关，有时对异常气味亦可发作，经过数分钟至1－2h痊愈。检查：鼻粘膜苍白、水肿，鼻分泌物涂片可见嗜酸粒细胞增多。
如何評估上呼吸道感染患兒是否需要延期手術？
麻醉前与呼吸道管理有关的病情评估包括以下几个方面：
1．  患儿是否有呼吸道的解剖畸形：小儿手术以各种先天性畸形的矫正较常见，一些小儿可能合并多种畸形。因而我们要警惕小儿合并有呼吸道的畸形。常见的呼吸道畸形有：唇裂、腭裂、巨舌（常见于唐氏综合征）、喉裂、喉蹼、喉软骨软化病、下颌发育不良等。在新生儿阶段，一些呼吸道的解剖畸形在患儿自主呼吸时表现并不明显，当麻醉后自主呼吸受到抑制时才表现出通气困难或者插管困难。因此，谨慎的麻醉医师在新生儿手术时往往在打断自主呼吸前，先在喉镜下窥视声门。确认没有明显解剖异常，声门能正常显露后再按正常程序插管。
2．  患儿平时的呼吸状况和目前的呼吸状况，是否存在或者有潜在的呼吸道梗阻问题：一些小儿可能没有呼吸道先天畸形，但有扁桃体肿大、喉乳头状瘤、气管异物、颈部包块或者前纵隔包块等合并症。对这类小儿必须仔细询问平时对运动的耐受情况，何种情况下出现发绀和胸骨上凹下陷明显，睡眠时是否有鼾声或发绀和胸骨上凹下陷，睡眠是否较深，睡眠有无喜好体位等。对于已有通气功能障碍者或者有潜在通气障碍的患者，切忌轻易中止自主呼吸，可试探性使用小剂量镇静药物。梗阻严重者，小剂量的镇静药物也可能造成呼吸道的完全性梗阻。
3．  患儿是否为返流误吸高危人群：小儿消化道的很多疾病都造成消化道梗阻如小儿先天性食道闭锁，小儿幽门梗阻，食道裂孔疝，小儿隔疝，十二指肠闭锁，小儿箝闭疝，小儿先天性无肛等。这类病儿减少误吸的办法是要么什么全身麻醉药物均不用，患儿完全清醒，维持正常的上呼吸道保护性反射。要么气管插管将呼吸道完全控制起来。由于此组病儿手术年龄均较小，术中完全完全清醒几乎不可能，绝大多数需行气管插管控制呼吸道。此类病人气管插管有一定的技巧，见麻醉诱导。切忌使用不行气管插管的全身麻醉，喉罩也是禁忌。
4．  患儿近期有无“上感”及症状体征：小儿上呼吸道感染为小儿常见疾病，其发病期间，呼吸道由于炎症反应激惹，围手术期憋气、氧饱和度降低、喉痉挛、支气管痉挛等呼吸道合并症的发生率明显增加。根据2万例大样本前瞻性研究，发现这些合并症发生的可能性可能较正常高出2-7倍，全麻和气管插管者则高出11倍。1岁以内的婴儿更加危险。一般认为，小儿单纯上呼吸道感染2-4周之内，呼吸道的应激性均较高。对于小儿择期手术是否需要推迟到2-4周以后应考虑患儿“上感”的严重程度和“上感”发生的频繁程度以及外科病情。如果上感累及支气管且分泌物较多（咳嗽且痰多）或者小儿体温在38℃以上最好推后手术。对经常感冒的小儿，只能避开其发烧和肺炎时期而选择相对安全的时机实施手术。也得权衡患儿的外科疾病是否会因手术的推延而加重和影响预后。有时只能将危险向家属交待清楚，看家属的态度决定。一旦决定为“上感”的小儿实施麻醉，其麻醉原则是对呼吸道干扰越少越好。能在神经阻滞，骶管阻滞和硬膜外麻醉下完成者，可辅以少量镇静药保留自主呼吸。能用喉罩就别行气管插管。气管插管为不得已为之。
5．  患儿有无“上感”以外的呼吸道伴随疾病和疾病史：术前小儿呼吸道疾病除上感外，以哮喘和肺炎较常见。肺炎和哮喘有急性发作者一般不实施择期手术。但值得注意的是，小婴儿由于正常情况下肺部检查时哭闹等，有时容易忽略肺部的阳性体征。有时因为急症手术等原因不能推迟手术。如果不得不麻醉其处理原则同合并“上感”的患儿。由于“气管插管”可能诱发支气管痉挛，应有充分准备。
6．  小儿全身状况和对缺氧的耐受：有些患儿由于外科性疾病拖延时间较长或者其原因造成身体衰竭，或存在慢性贫血影响组织氧供，呼吸道管理宜选择气管插管。
7．  患儿有无既往麻醉手术史，围术期有无呼吸道合并症发生。

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在充分给氧，加深麻醉，应用肌肉松弛药的同时，静脉应用激素及解除气管痉挛药。

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非去极化肌松药而不是去极化肌松药。

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体重估算，第七版儿科学=kgx2+10.

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小儿麻醉中你们常规给予地塞米松吗？

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1.过敏性鼻炎儿童常要“做鬼脸”。不少孩子可能无法详细描述症状，但因为鼻痒、鼻塞不适，儿童常要作出“鬼脸”，有时要用手掌将鼻尖向上揉搓止痒，并出现“缩涕”动作，久而久之鼻背皮肤会出现一道横纹；由于鼻塞常要张口呼吸，孩子面部表情可出现“痴呆样面容”；挖鼻、鼻涕刺激易现鼻孔和邻近皮肤潮红；另外，有的孩子因鼻塞引起面部静脉回流受阻，使眼睑下方皮肤色素沉着，会形成黑眼圈。另外，还可有结膜炎的症状。
2.我们科室对上感的小儿除了有轻微的鼻塞症状之外，如果有其他症状都要延期。

魔术老羊

小儿麻醉确实有许多问题需要我们来细心体会、学习、注意的，由于小儿生理解剖特点的特殊性，药物剂量使用的规范性，是我们需要不断学习和提高的未知数，非常感谢版主的一番心意，我想如果大家能够依据摩根临床学的麻醉资料再来结合一下左云霞教授非常切合临床实际的一些特殊问题的解答，或许会让我们有更令人茅塞顿开的感觉吧。


下面资料来源于丁香园麻醉疼痛板块，版主：西门吹血

[ 本帖最后由 魔术老羊 于 2008-11-29 19:27 编辑 ]

zzrxhl

围术期的液体管理主要包括三方面:  生理需要维持量，术前禁食丢失量， 术中丢失量;
A生理需要维持量，即4：2：1法则
第一个10kg需要4ml/kg/h液体
第二个10kg需要2ml/kg/h液体
第三个10kg需要1ml/kg/h液体
具体计算方法是： <10kg按kg•4；10-20kg按kg•2+20；20kg以上按kg+40计算
新生儿需要3～5mg/kg/min的葡萄糖，以维持正常血糖（40～125mg/dl）
早产儿则需要5～6mg/kg/min的葡萄糖，
B术前禁食丢失量
术中除了维持需要量，还要补充术前禁食丢失量。例如，一个5kg患儿术前禁食4个小时，计算出的丢失量为5kg*4*4＝80ml。术前禁食丢失量按小时补充，通常在第一小时给半量，第二和第三小时各补充25%.
术前液体丢失量通常用平衡盐液体补充，而避免使用含糖的液体。
C术中丢失量，术中丢失量包括失血量和第三间隙丢失量。
血容量  早产儿为100ml/kg
        足月新生儿 85～90 ml/kg
婴幼儿80 ml/kg
成人 65～75 ml/kg
失血量通常使用不含糖的晶体液补充（如每毫升的血液丢失用3ml的乳酸林格氏液补充）或者胶体液（如每毫升的血液丢失用5%的白蛋白1ml补充）
失血量的补充：
失血量<10%血容量时，可仅输平衡液；
          失血量10%～14%血容量，如HCT在可接受范围，可输胶体和平衡液；
          失血>15%血容量，应输红细胞混悬液。
术中细胞外液转移至第三间隙，根据手术大小而有不同。
         小手术失液约2 ml/kg•h
         中等手术4 ml/kg•h
         大手术6 ml/kg•h
第三间隙丢失量通常用乳酸林格氏液补充。

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