病例讨论与思维（新青年论坛第一帖）

ghl0500

bonze 发表于 2014-6-13 11:57
谈C4病例：当心中的鉴别诊断都被否决时，出路在哪里？

当我们参加标准化考试时，每个问题都有选择支，我 ...

如果是手术的原因，出现的时机和手术时的方式、体位要联系在一起。妊娠的话，术前没有表现。这两点都很难解析啊

ghl0500

guoxi333 发表于 2014-6-18 22:19
如果是手术的原因，出现的时机和手术时的方式、体位要联系在一起。妊娠的话，术前没有表现。这两点都很难 ...

但是现在都是痛都没痛就来剖宫产了，那就没顺不顺产的事了

edgar

关于C5病例，提供的朋友又说：

原因？？？？？一头雾水。先心？栓塞？心衰？子痫？颅内出血？再次同家属谈话，追问病史，此时，患者家属才说：患者小时候看过心脏疾病，但当时医院检查说没事，患者平时不能干重活，走路多，也要休息。晕，隐瞒病史。真的想过去打他们几巴掌。

产妇死亡，不同于别科患者，这是全国关注，非同小可的事。全院、全妇产科大讨论，死亡原因，救治情况。各科专家对此病例再次分析，再次阅片，仔细同患者家属交谈，回顾既往情况。结论：妊娠合并艾森曼格综合征，猝死。建议尸检，家属拒绝，要求出院。艾森曼格综合征是妊娠禁忌，妊娠后患者，多在产后３０天内死亡，死亡率高达５０％以上。此时回想，该产妇是不知自己病情不适合妊娠？还是母性伟大，一定要冒生命危险要生子？还是我国宣传、孕检不到位？（该患者为外来务工人员，因经济原因，从未进行产检）。

回想此例患者，真的是感叹啊：
１、患者来院一般状况尚可，当时考虑为常见的妊娠高血压疾病引起的心衰，根据心衰情况进行了对症治疗，未考虑到罕见疾病。
２、入院后病情稳定一段时间，以为病情正在好转中。
３、病情恶化迅速，猝死，这时的医学、医生，已是无能为力。
４、入院后的治疗，对症抗心衰治疗，同艾森曼格综合征治疗，没有存在治疗上的耽搁，但由于心超没做，在诊断上，有耽搁。
５、根据艾森曼格的治疗原则，对其根本的治疗是心、肺移植，此患者是不可能进行的治疗，对其只能是天方夜谭。
６、以后问诊，还要多问问家属患者的平时情况。但是，家属隐瞒病史，真的是郁闷之极，实为不该啊。（对谁隐瞒病史，也不能对医生隐瞒啊。尤其是身体疾病方面，不能说谎的。不然，真的会死人。）
７、多年来未行产妇死亡的抢救，场面真是惊心动魄。

------------------------------------------------------------------
以上资料来自同行闲聊口述，资料不是太完善，请多包涵，好在基本上可以看出问题了。

edgar

关于C5病例，初看到时，我简单发表了一点想法：

1.收住产妇时，“端坐呼吸”，“心电监护提示血氧饱和度８５％。吸氧后无好转。”“血气分析回报I型呼衰，血氧分压低。”
个人观点，缺氧明确，则必须纠正！无论采取何种方法！况且已有心衰表现，您觉得接下来会转好还是恶化？为什么？

2.“心内会诊，予面罩吸氧，密切观察患者自觉症状及生命体征，必要时无创呼吸机辅助呼吸。再请呼吸科会诊，意见同心内科。
“一夜无事，患者睡眠良好，生命体征稳定，唯一不好的就是血氧饱和度一直维持８５％左右。多次的血气分析总是提示氧分压低。”
缺氧依旧没有得到改善。什么叫做“必要时”？对缺氧的后果考虑的太乐观了！

3.“下午４时，听产科组说该患者一天平稳，现突然氧饱和度下降达６０％，急请内科会诊，予上腹、胸CT检查，提示肺动脉直径较主动脉粗，有肺动脉高压表现，心衰。转ICU予呼吸机支持治疗，氧饱和度上升达８５％左右，患者神志清，除端坐呼吸外，余仍无明显不适感。考虑患者是否有基础疾病，同患者家属谈话，家属回答平时无病。在ICU过了一夜，平安无事。”
肺动脉高压，心衰，依然存在的缺氧！产后的生理改变常常是内科医生所忽略的。我倒不认为家属的回答有多么重要，我们对于未知的疑问缺乏求证的习惯。

4.“患者突发烦躁、血氧饱和度迅速下降、呼吸心跳骤停，立即全院抢救，无效，死亡。
“原因？？？？？一头雾水。先心？栓塞？心衰？子痫？颅内出血？”
缺氧贯穿数天的病程。.该产妇的病情不能算恶化迅速，也不能说治疗上没有耽搁。虽然这样的产妇无论在哪位医生的手中都很难尽善尽美，但是也许我们可以做的更好些！

。。。。。。。。。。。。。。。。。

几天后跟同行在QQ上聊了一阵，记录就不贴了。简单总结一下：
1。诊断。

“原因？？？？？一头雾水。先心？栓塞？心衰？子痫？颅内出血？”
我们在前帖提过，不要拿着心中的诊断去套在病人身上，这会吃大亏的。

“患者水肿＋，面色还好，口唇有点发绀，神志清，心率不快，呼吸正常，血压正常，无咳嗽咳痰，对答切题，查体配合。唯一符合心衰症状的就是端坐呼吸了。双肺有少许啰音。心脏听诊不在行。心电监护提示血氧饱和度８５％。吸氧后无好转。”

许多疑难患者入院时都有一些让人忽略的症状和体征，正因为我们忽略了，就成了疑难病例。我们的诊断书上写着每个症状都有可能是哪些病，比如咳嗽就由一大堆的疾病造成，然后大家再根据其他的症状体征辅助检查一个个的对照，猜测是什么病。我想提个建议，我们有必要把一些症状或体征的机理搞清楚，比如很常见的咳嗽、呕吐、水肿、心悸等。这样每当面对患者时，针对机理查证下来，也许是不错的方法。

比如这个端坐呼吸，我们可以从端坐呼吸所获得的好处来反推理。比如说其中一个好处是调整回心血量，那么我们可以针对这一点进行查证，如果是，那么我们找到了一个原因。如果不是，我们则排除了一个原因。比如说这位患者CVP高了（未见记录），那么可能导致的原因有很多，也许是肺动脉高压，也许是其他原因。肺动脉高压的原因很多，也许是艾森曼格，也许是缺氧性肺血管收缩，也许是栓塞，等等。

我们需要证据！一旦找到证据，查明原因，比如说这位患者明确了CVP增高，原因是由于机体的某些疾病，我们根据疾病的病理生理机理确定诊疗方案。另一方面我们不能忘了诱因的存在，产后5小时转入，接下来回心血量由于生理性的改变还会增加，我们需要干预，避免病情进一步恶化。

2。缺氧。
“一夜无事，患者睡眠良好，生命体征稳定，唯一不好的就是血氧饱和度一直维持８５％左右。多次的血气分析总是提示氧分压低。”
我们曾在ABC基本原理中讨论过产妇生理性的呼吸系统改变，产妇对缺氧的耐受性较低。很多疾病我们都可以这样分类：供应不足、消耗增加。缺氧也是由供需失衡所致。我们需要了解供氧的来源，了解氧分压公式的各项指标，了解氧供应各个环节是否运行正常；我们需要了解氧耗量如何控制，如何调配以保护机体。

书本上的张力性、循环性、血液性、组织性缺氧，可以连贯起来考虑，这是一个动态的大工程，每个环节都很精妙。就像负债经营时需要更好的周转一样，如果在某个环节被落井下石，破产危机就会到来。题外话：线粒体的功能可能是大家最不注意的环节，维生素缺乏、呼吸酶减少、线粒体损伤偶尔带来麻烦。我们的FOCUS：细胞！

对缺氧的治疗绝对不仅仅是吸氧。可以做的还有很多，倒是很多时候也许有人下不了手，比如这位患者“看着”挺好，不忍心气管插管控制呼吸。也不仅仅是控制通气，要增加氧供、降低氧耗，还要把损失补回来。另外，氧解离曲线的偏移是有害的，需要稳定。

3。心肺骤停的原因

“患者突发烦躁、血氧饱和度迅速下降、呼吸心跳骤停，立即全院抢救，无效，死亡。”
心肺骤停的原因有哪些？潜在的可逆性诱因4Hs&4Ts:低氧、低血容量性、高低钾/电解质以及代谢异常、低体温、张力性气胸、心脏压塞、毒性/治疗性紊乱、栓塞性/机械性梗阻。

所以遇到以上的八大点切不可掉以轻心。低氧会导致心肺骤停。很多疾病比如艾森曼格致使死亡，也是通过以上的途径。导致以上原因的疾病有很多，不好随意猜测。就像我举的例子：饥饿会死人，患者禁食了至少两天，也许是饿死的。这是瞎猜，没有依据。

4。确认！
我在博文：病例讨论与思维中强调了确认二字。我们需要确认病因，确认治疗方案的有效性，随时进行再调整。时常怀疑自己，多观察患者。人体是非常精妙的，患者的代偿方向可以指引我们。我们知道了目标，帮助患者轻松地过渡，让患者在痊愈的过程中得到休息。反之，粗暴无视患者的真实需求，患者会被拖垮的。
。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。

jp8631

好....................................

蜂鸟

老师，这种病例确实很难见到

edgar

楼上的朋友说了：“这种病例确实很难见到。”那我贴一个相对常见的情形吧，希望不要又觉得罕见了。

来看C6病例，同行提供原文整理如下：

患者，女26岁，系宫外孕行一侧附件修补术。

患者9时入院，主诉下腹痛2天，无停经史，尿HCG阳性，B超提示盆腔中等量积液，后穹窿穿刺抽出不凝血，术前血常规示：HB110g/L,红细胞正常范围，凝血时间正常，术前生命体征正常，未拍胸片。
11时术前准备完善，患者步入手术室，急诊行硬膜外麻醉下剖腹探查，术中发现左侧输卵管壶腹部破裂口，见绒毛组织，盆腔积血约800ml，行左侧输卵管修补术。
手术顺利，于13时安返病房，生命体征平稳，医嘱于抗炎补液，补血治疗，抗炎药是头孢哌酮加替硝唑，术后给输红细胞悬液600ML血浆400ML。

下午4时输完，5时开始发烧，体温39.7 ，给来比林加滴管后体温下降37°，小便量正常，血色素正常。
5点30分病人开始血压下降90/38mmhg，氧饱和77%.病人嗜睡，无其他特殊。开始面罩吸氧。
6时20分，血压仍旧是90/38mmhg氧饱和77%.开始抢救，多巴胺，地塞米松等对症治疗，同时停硬膜外镇痛泵。
8时氧饱和90%开始停氧，5分钟病人氧饱和迅速下降，后两天一直给氧气吸入。

第二天CT提示两肺炎症样改变
7天患者痊愈出院。
请问各位老师用什么解释病人的休克？

drhuang2001

输血后引起休克，并发热，可判断严重输血反应。

edgar

关于C6病例，当时有不少同行参与，事后我谈了几点个人的体会。

一：讨论最多的是输血指征，许多朋友指责LZ指征把握不当。我想对知识的掌握大致分为三个阶段：

1）不清楚、模糊。所谓闻道有先后、术业有专攻。有些知识暂时不知道也算正常，补课呗。

2）知其然，遵之。对于一些医疗规范执行较好的省市级医院来说，大家遵循指南或者临床路径，高度流程化规范化作业。但依然做不到所有的规程都能做得那么科学，尤其在中国，依然是高度推崇经验医学的。更何况基层医院，更有不少不规范之处，许多人明知输血指征，但“人情血”、“续命血”并不鲜见。

3）知其然更知其所以然。对于各项诊疗措施的适应症、禁忌症充分理解，这并不容易。医学知识太过庞杂了，能将其某一角落的知识融汇贯通已经很不容易了，我们需要努力，更需要加强会诊制度、疑难病例讨论制度、三级查房制度等核心制度的执行。

二： 关于病例讨论中的思维模式。

1）致报告者：各位现在看到的C6案例是后来重新编辑过的,最早我看到的版本仅仅寥寥数字,那也许是报告者之前真实的心理写照。在遭遇我们不熟悉的状况时，静下心来，把症状和体征分别罗列出来，找出某些有特异性的细节，有助于我们快速解决问题。
      凌乱加无厘头的描述中,有几个细节需要大家关注:
      1)体温：输血后1小时突然从正常体温(具体不详)急剧上升到39.7C。
      2)血压：90/38mmHg。
      3)血氧饱和度：77%。
      4)CT：两肺炎。
      5)……
从报告者的病例报告看来，被忽略的观察点有很多。

2）病例讨论中我注意到几种典型的模式：

A，考虑输血导致过敏或心衰。

战友甲：发烧可用输血过敏来解释。
战友乙：是否在术前就患有上呼吸道感染？
战友丙：术后输血后出现发热，还是考虑输血后的过敏反应；另外血压血氧低，后面辅助检查提示有肺部感染，我觉得可能是术后的并发症。
战友丁：开始考虑是输血输液过多导致心脏负荷过大，引起急性左心衰，心源性休克。

这种模式很经典，出诊断--〉找诊断依据〉--认定。找个嫌疑人，有动机有作案时间，如果加上有人作证，就认定了。究其原因有三种：

A-a：不够重视鉴别诊断。

       看到上面罗列的几点，答案已经昭然若揭。显然我们不愿都是猜谜，万一哪次猜错了就麻烦了。所以我们要分析：
       1)发热，我们很习惯地归结为两类：感染和非感染因素。排除感染因素，那么……
       2)输血，高度建议大家把输血或者输液当作用药来看待，我们要分析药物的成分、作用机理、药代、药动、副作用等等，了解并且是真正深入了解输注血制品的适应症、禁忌症……
      3)血压，90/38mmHg这样的血压说明了什么？舒张压低说明了什么？血容量不足？还是更应该说回左心房的血容量不足？后果是什么？
      4）……
很多症状或体征都可以更细化，比如发热或低血压，发热有分类或热型或其他，总之我们做鉴别诊断时可以考虑的更多一些。

A-b：孤立地考虑某一段病情。我们应该努力将事件前后的诸多细节完整地连贯起来。 训练方法：拿一些无厘头的病例编故事，让自己信服，找不出漏洞。工作中对于一些未解的疑问，请再次询问病史、全面认真体检、做辅助检查。

WORM wrote:
……
【2】这例病例能归纳的如此典型，可是楼主科室在术后这么多天还在识别中，而在你之前这么多人参与讨论发言，这么多临床医生和医学生，为什么就没有很多人一口说出真相呢？如果发生在贵科室，会有多少比例的人在氧饱和度下降的时候就能够直奔主题？这所谓临床医师迷惑深层次的原因是什么？是被发高热干扰了？被伪休克迷糊了？被吸氧操作掩盖了？还是医生的水平不够？还是医生根本就不知道这个病？贵院的输血知情同意书里，是哪一年的版本？里面除了一大堆了输血传播疾病名称、发热过敏反应等等外，有提到TRALI吗？为什么没有？如果提到了，是不是大家都能意识到了？……

WORM兄弟的发言振聋发聩啊，我也在想为什么？在想怎样才能提高甚至突破？差异是怎样产生的？过去我经常琢磨，不断地寻找老板思维的规律，寻找高手思维的规律。我很建议各位战友除了思考病例本身之外，思考一下如何改进我们分析解决问题的思维习惯。

A-c：看太多的中国式应试教材，您中毒了！

B，本人无法解释的病情，怀疑其他科室。

战友：1.麻醉方式是否全麻？麻醉反应吗？

这种习惯要不得！这很影响和谐稳定。如果有疑问，先问本科室人员，如果需要向兄弟科室请教时，不要让人有这种感受。
三：中国医学教学的弊端。

很赞赏WORM兄弟提到的思考习惯。

“请问该例的输血指征，出血多少或Hb多少就要输血？
输血成分为什么是输红细胞悬液600ML血浆400ML？只输PRBC是不是就够了？为什么要输血浆呢？
术后的Hb也是正常的，提示输血的指征是不是有些问题呢？
术中术后的补液量呢？按理说，应该是补血+补液>>体液丢失量，血压反而低了，咋回事情呢？”

响应者少，说明大家想得还不够，这是一个习惯问题。这两年我对小朋友的培训很强调这一点，一定要认真学习分析各种症状体征存在的机理，认真询问病史，认真体检，去关心病人是怎样的人！

四：合格专科医生的培训机制。

从大家的讨论来看，我们还是很不关注缺氧的救治。中国临床医生的培训或轮转制度很有问题，我们医院连一个亚专科都没有！转个啥啊，我自作主张，急诊、麻醉、ICU三个以生命支持为特点的科室转半年，其他科室不细说。治病的前提是保命！这么轮转的结果是我的小朋友要做两本册子，没法子，造假。如果各位医院的医生不是这样轮转的，建议多花些时间向兄弟科室认真学习，人都好为人师，虚心学一点，大家都开心，病人也有福。

教训：
1)重视用在患者身体的任何一样“药物”！掌握指征。
2)重视体检，重视心肺听诊等体格检查。
3)…………

很多时候，同样的案例给大家带来的收获是因人而异的，对一句简单的话的理解也会大不同。因为，我们都是有故事的人。故事多了，想的就多了。
某广告说：“年轻时要有激情，中年要淡定，老了要厚重。”

edgar

许多老朋友都说喜欢过去我主持的病例讨论，以引导为主，训练临床思维。此贴是我08年整理的套路，希望对大家有帮助，更希望大家能参考这样的方式进行病例讨论，我相信会有更多益处。并且，如果您跟我一样是自学，也推荐这样子去思考。

----------------------------------------------
如何更好地利用病例讨论提高自己
----------------------------------------------

通常大多数医院进行病例讨论时最常用的主线是：展示病例资料→诊断→诊断依据与鉴别诊断→进一步检查→治疗→预防。讨论通常是按部就班的进行，主要分三个阶段。第一阶段：先让参与者在规定时间内积极展开讨论，得出结论；第二阶段：专家与参与者一起分析结论的正确性，纠正错误思维；第三阶段：归纳总结，讨论结束。

在讨论过程中，参与者是主体，专家是“教导员”。专家常常要求参与者要把症状、体征、化验和特殊检查等视为一个不可分割的整体，要善于抓住主要矛盾，要科学地进行分析，才能得出可靠的诊断。然而尽管每次讨论都能按计划完成，但感觉并不理想。参与者更喜欢猜病、喜欢先入为主，每次讨论会上都会呈现思路混乱、不可控，时间耗费了，但收效不大。通常只有积累那么一点点所谓的“临床经验”，甚至这个病例解决了，下个病例又不知从何下手了。显然不能把问题归咎在参与者身上，需要改变的还是方法！还有理念！只有充分认识到思维训练的重要性，我们才会想到如何改变。

再重贴一次我的思维模式（节选自闲聊系列三：病例讨论与思维）：

主诉、症状、体征、数据------》鉴别诊断------》诊断------》病理生理机制-------》解决根本矛盾、扭转机制------》监测数据、确认疗效------》修正诊断、调整剂量、更换药物
分析诱因------》解除诱发因素------》病理生理机制
解决矛盾------》分析后果-------》解除影响
分析前因、修正诊断、谨防漏误《------每时每刻------》分析后果、确认疗效、确立标准

那么病例讨论时我们建议怎么做呢？

第一步：展示主诉和现病史。

提出问题1：症状A哪些原因？让学员一一列出；
问题2：症状B有哪些原因？让学员一一列出；
问题3：有可能既引起症状A又引起症状B的原因有哪些？最有可能的有哪些疾病？如何排除？（如问诊还要补充什么？既往史、生活史等是否支持。）——这一步目的是把最有可能的疾病罗列出来，更重要的是训练大家询问病史的方向和体会病史资料的重要性。

每一步的讨论为了达到教学的目的，希望各位遵循一个次序，按职称级别先后发言。要给小朋友发言的机会，多发言才能提高的更快。上级医师作补充。

第二步：展示体征。我在《致基层小朋友》中提过，我们应该强调体征的重要性，只有体征才是真实可靠的！多从体征中发现问题，思考原因，而不要太依托辅助检查。

第三步：展示辅助检查结果。

通常每一步过后，我都喜欢先问大家，您觉得辅助检查会是什么结果？然后展示结果。这是我的习惯，推荐给大家。如果检查结果与您的预判相符合，恭喜您；如果有差别，那么事情也许正脱离了您的掌控，这很危险！

第四步：讨论诊断。在第二步基础上结合辅助检查排除一些不可能的疾病，综合各临床资料，获得初步诊断。让一个学员说出两个以上疾病的诊断标准，再次确认讨论的准确性。遇到一些还不明确的，提出自己的思路。

第五步：思考病理生理机制。临床要联系基础理论哦，同样是出血，原因有很多；同样是高血压，原因也有很多。多练练，产科医生就不会动不动把什么病都往AFE上靠了。

第六步：如何处理？假如是高危患者，首先要解决的是什么问题？为什么？何为主因？何为诱因？

第七步：这一步就有很多人不太多做了，那就是确认您的治疗目标以及如何监测！您能保障您的诊疗措施确切有效吗？什么时候需要改变您的决策？也就是什么叫必要时？！

我们按时间轴来讨论，如果您是接诊医生，当时应该如何处理？如果您是后来患者出现变化的主管医生，应该如何处理？如果您是被请来会诊的医生又该如何处理？

如果涉及到管理的讨论，同样可以专门讨论这一议题。
--------------------------------------------------------

与许多病例讨论方式不同，这样的方式中，主持者是“引导员”，以启发性提问为主，引导大家进行思维训练。

希望大家都能获益。

锥。醉

感谢楼主，做为小朋友我表示受益匪浅。再次表示感谢。。。

huchangen15

受益颇深，谢谢楼主教诲。建立良好的思路很重要，有些想法过于想当然了。惭愧