专题讲座：围术期APS镇痛实施策略及进展(冯艺教授等)

论坛助手 · 发表于 2015-4-27 19:09:08

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2015-4-27 19:08 上传

围术期APS镇痛实施策略及进展

北京大学人民医院麻醉科张冉，高志峰，冯艺

1. 背景

疼痛是一种令人不快的感觉和情绪上的感受，伴有实际或潜在的组织损伤，或被描述成某种损伤。根据疼痛持续时间，可分为急性疼痛和慢性疼痛。围术期疼痛是急性疼痛的重要组成部分。术后疼痛对机体各个系统都存在不良影响，如肺不张，胰高血糖素分泌增加，血小板粘附功能增强等。有效的术后镇痛有助于改善患者生活质量，促进功能迅速恢复，缩短住院时间，改善患者预后等[1]。

急性疼痛管理小组(Acute Pain Service, APS) 是一种以麻醉医师为主体的急性疼痛治疗的服务体系。APS的概念最早产生于1976年，Ready等[2]在1988年首次对其进行了阐述，其指出APS职能包括改善术后镇痛、培训麻醉住院医师、提供和开展新的镇痛方法、指导临床研究等。Dawood等[3]报道美国301家医院，APS成员中，麻醉医师占95%，急性疼痛护士占45%。Stamer等[4]研究发现设有APS的医院可提供成熟的镇痛技术，如PCA、EA、PCEA、区域硬膜外阻滞等，以及备用镇痛技术；APS医院为患者术后镇痛提供优良的服务和管理方法。Lee等[5]研究发现APS组和传统疼痛管理模式组相比，APS可显著降低术后1-3天静息痛，减少对日常活动的影响以及不良反应的发生。

APS是一种系统化、专业化的运行模式，其组成人员包括麻醉医师，外科医师，病房护理人员, 药剂师等，其任务为定期巡视，评估镇痛疗效，处理相关问题，培训病房医护人员等[6]。麻醉医师主导的APS优势在于熟悉各种镇痛技术，患者术中镇痛药反应，各种镇痛药物使用等；而劣势在于远离病房，与外科医护的沟通不充分，远离术后患者，沟通交流的不及时可能会影响术后镇痛的满意度。因此，多学科的互通、互补、互交流尤为重要。

2. 围术期APS镇痛实施策略
2.1 术前访视
需了解与术后疼痛密切相关的几个因素：(1)手术部位及不同手术方式；(2)患者的合并症，对镇痛的需求及精神状态等；(3)患者术前服用镇痛药情况；(4)对患者进行宣教：有关镇痛技术、副作用、镇痛泵、疼痛评估方法等；(5)签署术后镇痛知情同意书；(6)原则上所有接受手术患者均由术后镇痛指征，但并不一定需要使用PCA镇痛泵。

大部分患者术前存在不同程度的疼痛，因此完整的疼痛评估应贯穿于整个围术期，包括疼痛部位，强度，性质及持续时间等。其中最好常用的疼痛强度评估有两种，即主观评估方法和行为评估量表。对于可交流的成年患者可使用主观评估方法，包括视觉模拟评分量表(Visual Analogue Scale, VAS)，数字评分量表(Numerical Rating Scale, NRS)及主诉疼痛评分量表(Verbal Rating Scale, VRS)；对于不能交流的成年患者及小儿患者，可使用行为评估方法，包括行为疼痛评估量表及Wong-Baker面部表情量表。

疼痛性质可分为锐痛和钝痛。锐痛的疼痛持续时间较短，如刺痛，绞痛和跳痛等；钝痛的持续时间较长，如胀痛，酸痛等。

不同手术方式的术后疼痛强度不同，其中开腹肾切除术，肝及胰腺手术，开胸手术及心脏手术，膝关节置换术的术后疼痛较为剧烈，VAS可达7-10分。微创手术可减轻绝大部分手术的术后疼痛，而胸科例外，这与其肋间神经损伤有关[7]。麻醉医师应根据不同的手术方案做出个体化的术后镇痛措施，以减少术后并发症，促进患者早日康复。

2.2 科室沟通
麻醉医师远离病房及患者，因此患者及家属更信任外科医师和病房护士，所以赢得外科医护的理解和支持非常重要，麻醉科要学会借势获益。二、三级学科过早分科，导致知识的不全面，不要以为外科理所应当需要理解麻醉学科的知识。若想术后镇痛工作得到应有的支持和理解，麻醉医师、护士应主动走出去进行培训和共识。这是一项需要坚持的工作，特别是在开展术后镇痛时。

2.3 镇痛技术
术后疼痛是多环节病理生理改变的产物，包括组织、神经损伤，炎性反应，外周痛觉敏感化等，因此，单一镇痛方式不足以达到理想的镇痛效果。理想的术后镇痛方式的目标包括：(1)满足快速康复需求，多模式、个体化镇痛方案；(2)在创伤开始前实施镇痛，尽量避免中枢敏化；(3)保证镇痛效果最佳的同时减少药物相关副反应。

2012年美国麻醉医师协会关于急性疼痛管理的指南建议实施多模式镇痛[8]。多模式镇痛是通过多种镇痛方式组合及多种药物联合使用，在APS中具有显著优势，其可使镇痛作用增强，降低阿片类药物不良反应，减少临床风险事件的发生[9]。指南中还强调，没有禁忌证情况下，应常规应用NSAIDs，推荐尽可能使用神经阻滞技术。

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清泉仁医 · 发表于 2015-5-3 20:33:24

关注，小儿术后镇痛药物剂量与实施再讲详细些就更好了。

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