第166讲新生儿坏死性小肠结肠炎（NEC）手术的麻醉管理
麻醉大讲堂开讲啦！麻醉科专业知识视频学习知识更新继续进行！第166讲 新生儿坏死性小肠结肠炎（NEC）手术的麻醉管理 主讲人：李尚莹莹 医学硕士，重庆医科大学附属儿童医院手术麻醉科主治医师，硕士研究生。研究方向包括小儿麻醉、新生儿麻醉管理，发表多篇相关学术论文。 一、NEC手术麻醉的核心挑战 病理生理特点 早产儿特殊性：肺泡表面活性物质缺乏（易呼吸窘迫）、心肌发育不成熟（对容量敏感）、动脉导管未闭、持续性肺动脉高压。 NEC并发症：脓毒症、低血容量、腹内高压（压迫膈肌致肺损伤）、凝血功能障碍、低血糖/低钙血症。 体温调节障碍：低体温发生率高达90.4%，体温<35.5℃可使新生儿死亡风险增加79%-141%。 麻醉管理难点 急诊手术需快速评估，循环不稳定者需血管活性药物维持。 液体管理受限（无法按常规"421原则"补液），需平衡组织灌注与水肿风险。 内环境紊乱（电解质失衡、酸中毒）及凝血功能障碍的高发生率。 二、关键技术与管理策略 1. 麻醉药物选择 原则：避免循环抑制，分次小剂量给药。 常用方案：芬太尼（镇痛）+顺阿曲库铵（肌松），诱导前予咪达唑仑镇静。 注意事项：确保胃管通畅吸引，预防反流误吸。 2. 气道管理优化 气管导管选择： 优先选用带囊导管（研究证实未增加气道损伤风险，且适应腹内压变化）。 导管尺寸：体重1-3kg选用2.5-3.5号，插管深度参考"体重1/2/3kg → 深度7/8/9cm"。 通气策略： 目标氧饱和度：90%-95%（避免高氧损伤）。 容许性高碳酸血症：PaCO₂<60 mmHg（潮气量4-6 mL/kg，PEEP 4-6 cmH₂O）。 通气模式：首选压力控制（PCV），必要时切换为压力控制容量保证（PCV-VG）。 3. 循环管理 监测重点：有创动脉压（必备）、中心静脉压（条件允许）、尿量、乳酸。 低血压处理： 液体复苏：首选平衡晶体液（10-20 mL/kg），低蛋白血症者加用5%白蛋白。 血管活性药：一线多巴胺（3-5 μg/kg/min），无效时联用肾上腺素/去甲肾上腺素。 输血策略： 红细胞：Hb<100 g/L时输注，早产儿按日龄调整阈值（如日龄1-7天需机械通气者阈值为120 g/L）。 血小板：活动性出血或手术阈值<100×10⁹/L。 4. 体温维护 目标核心温度：36.5-37.5℃。 措施： 手术室预热至26-28℃（早产儿28-30℃）。 充气式加温毯覆盖非手术区，输液/冲洗液加温至37℃。 头部保暖（减少散热），腹腔暴露脏器用温盐水纱布覆盖。 5. 内环境调控 血糖：维持4.4-8.3 mmol/L，低血糖时予10%葡萄糖1-2 mL/kg推注，后以2.5%-5%葡萄糖维持。 电解质：优先纠正低钙/高钾（防心律失常），避免术中过度纠酸（pH>-10才用碳酸氢钠）。 三、典型案例分析 病例：26周早产儿（体重1kg） 术前状态：脓毒症、腹内高压、气管插管辅助通气。 术中管理： 诱导：芬太尼+顺阿曲库铵分次给药，避免低血压。 通气：PCV模式（气道压<30 cmH₂O），目标SpO₂ 90%-95%。 循环：有创动脉压监测，多巴胺维持灌注，输注5%白蛋白纠正低蛋白血症。 体温：入室35.3℃，经2小时主动复温达36.8℃。 四、互动问答精华 Q1：合并脓毒症患儿的麻醉前评估重点？ 杨飞副主任指出： 实验室指标：血气（酸中毒、乳酸）、凝血功能（PT/APTT/血小板）、感染标志物（CRP/PCT）。 血流动力学：血压、心率、毛细血管再充盈时间、中心静脉压（若有）。 调整计划：诱导前纠正低血容量/酸中毒，备血管活性药及血液制品。 Q2：如何平衡液体复苏与过负荷风险？ 关键策略： 首选平衡晶体液（10-20 mL/kg），白蛋白用于严重低蛋白血症。 目标导向补液：动态监测尿量、乳酸、超声评估下腔静脉变异度。 液体无反应时及早联用血管活性药，避免盲目扩容。 Q3：低体温对凝血功能的影响及应对？ 刘丽菲副主任强调： 影响机制：体温<35℃时血小板功能下降，凝血酶活性降低10%/℃。 最小化措施：维持核心温度>36.5℃，术中监测血栓弹力图（TEG）指导成分输血。 五、总结 新生儿NEC手术麻醉需关注： 个体化用药：小剂量分次给药，减少循环抑制。 多模态监测：有创动脉压+血气分析为核心，结合超声评估。 分阶段调控： 呼吸：容许性高碳酸血症联合肺保护通气。 循环：限制性补液+血管活性药支持。 体温：全程主动保温，避免低温相关并发症。 预警信号：MAP<胎龄对应值、血糖<2.5 mmol/L、乳酸>5 mmol/L需紧急干预。 总结："精细化管理是核心——循环上'小量补液、动态评估'，呼吸上'允许高碳酸、避免高氧伤'，体温上'主动保温重于复温。" 学习新知识新能量，与大家共同分享！恳请提出宝贵意见，将与大家一起分享麻醉知识大餐。更多内容请关注科室公众微信平台。 浙医健杭州医院麻醉科公众微信号
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楼主: 蓝色情缘
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发表于 2025-4-4 08:45:52
