新青年麻醉论坛

 找回密码
 会员注册

QQ登录

只需一步,快速开始

快捷导航
搜索
热搜: 麻醉 视频 中级
查看: 17312|回复: 137

[椎管麻醉] 自编自导自演的腰硬联合穿刺技术详解(附多多图)

    [复制链接]
发表于 2016-10-5 10:44:28 | 显示全部楼层 |阅读模式
       缘起于看到不少规培结束的新医生的不规范操作。本帖介绍的操作技术仅仅停留在形,是基础中的基础,如何融会贯通就要靠自己体悟啦。当年的老教授们单靠一根带针芯的穿刺针,一面进针一面口中念念有词,“啊现在到了棘上韧带,啊现在到了棘间韧带,啊现在到了黄韧带,啊到啦”,根本就不用什么空气无阻力试验或气泡压缩试验等方法,一副出神入化的境界,好生让人敬佩。熟能生巧而已,你也可以达到的。本帖适合于规培结束及初级阶段的同学哦!大师们请多多贡献自己的心得加以修正及补充,阐述细节,以使后学得以精进!谢谢!发帖过程有点长,请耐心看完。1.定位及体位
定位:首选L3/4或L4/5(广东省麻醉学委规定),选间隙清晰一点那一个做首选。其实L2/3也是可以的哦,不过要遵循后面介绍的原则。定位原则是宁低勿高。
体位:床高度为脊柱中线平肘部左右,一般病人是不需要摆一个很严格的体位的,韧带崩得太紧可能会加重损伤,困难穿刺的病人的体位就要摆得好点啦

教科书认为这样下来拇指的间隙是L3/4或L4
92983547.jpg
92556146.jpg

2.洗手及戴套开包

洗手:麻醉界的传统穿刺前基本是不洗手的,即使刚吃完面包也不例外哦。七步洗手太麻烦了,不洗就不洗吧,那用免洗手消毒凝胶总要吧,(七合一洗手法)干洗一下,几秒钟就行,就当是除尘吧。
13870467.jpg
43437758.jpg

戴套:麻醉科戴手套跟外科是不一样的,不一样的,不一样的,这个对于无菌操作来说很重要。由于没有外科洗手,即使戴好手套后,双手的手背部可能是污染的,操作时就当是已污染的吧,避免触碰双手手背部为好(看图好好思考一下)。以前鉴别流出的少量液体是脑脊液还是药液,就把液体滴落在手背部,用手指涂抹一下以感受温差,这样做对于没有严格外科洗手的我们来说可能是错误的,因为手指可能已污染。可以 这样修正:用针头的外套拨弄一下以感受温差,然后扔掉外套哦。说的不一定对,但这个问题可以讨论一下啦。

最好直接在穿刺包上把手套取出来戴上,纸质的外包装经常有破损,放置在其他地方再把手套取出可能会污染。
76295362.jpg
57133591.jpg
30084172.jpg
28060199.jpg

注意右手背卷起的部分
42685069.jpg


戴左手套时,注意不要让左手套手指部触碰右手背哦
51951325.jpg

注意左手背卷起的部分
88379663.jpg
17650494.jpg

左手套反折有点深,把反折部分拉上去一些再戴,避免右手插进去太多触碰到手背。
62808598.jpg
89508198.jpg

戴好一般是这样子的,当然可以右手摇一摇会更好一点
55277086.jpg

开包:
52869382.jpg
分开来摆放的原因是避免穿刺器具沾了碘酒和酒精
40808424.jpg
前戏为什么这么长?老子曰:道可道,非常道。用文字表达出来真的有点词不达意。
待续。。。。。。

马上注册,结交更多好友,享用更多功能,让你轻松玩转论坛

您需要 登录 才可以下载或查看,没有帐号?会员注册

x

评分

3

查看全部评分


楼主热帖
[临床麻醉] 自编自导自演的腰硬联合穿刺技术详解(附多多
[临床麻醉] 盐酸纳布啡怎么用!
[临床麻醉] 小孩麻醉
[临床麻醉] 请教用镇痛泵后呕吐的问题

有奖活动:我为论坛出谋划策!! ←点击查看详情

 楼主| 发表于 2016-10-5 10:50:30 | 显示全部楼层
插入:玻璃安瓶的局麻药请消毒一下
89013920.jpg
掰开的玻璃安瓶的局麻药要检查一下里面有没有玻璃碎渣,觉得碎渣大一点的最好换一支
64039722.jpg
79638916.jpg



 友情提示:论坛资源下载与分享的详细说明  (←点击查看详情

回复

使用道具 举报

 楼主| 发表于 2016-10-5 11:02:07 | 显示全部楼层
消毒过程这样安排应该比较合理,这个过程最好不要让碘酒酒精沾染了手套哦

先涂碘,一般穿刺点上下10CM左右就可以啦,穿刺点上下15CM那是教科书标准
94965039.jpg
等碘酒干燥的过程把局麻药吸好,这才是合理安排啦

先吸0.5%布比,也可以加生理盐水稀释到0.35%
51770523.jpg
再吸利多2ml左右就够了,也可以加生理盐水稀释到1%
89093680.jpg
顺便把这个注射器也接好
29117577.jpg
玻璃注射器接最小的针头,针套取掉
67198020.jpg
第一次脱碘,注意刷子不要超出碘酒涂抹的范围
35497357.jpg
脱碘最后一圈超出是没问题的
36037596.jpg
这是第二次脱碘
58360593.jpg 72943797.jpg


 友情提示:论坛资源下载与分享的详细说明  (←点击查看详情

回复

使用道具 举报

 楼主| 发表于 2016-10-5 11:07:16 | 显示全部楼层
铺巾:比较容易碰到其他地方,如果有人帮忙扶病人,就不要撕纸了,叫人按着上面俩个角就行啦。铺好巾后可以用一块纱布按一下那两块贴贴,最好不要用两手手背去按啦。
20056954.jpg
46558316.jpg
手稍微举高一点,不然距地面太低
44294357.jpg
70776426.jpg
50858039.jpg
13182146.jpg
48868081.jpg
右手轻轻按住
22223956.jpg
22598318.jpg

 友情提示:论坛资源下载与分享的详细说明  (←点击查看详情

回复

使用道具 举报

发表于 2016-10-5 20:31:33 | 显示全部楼层
这是我见的最真诚的帖子。大赞啊。谢谢同仁
来自 苹果客户端来自 苹果客户端

活动公告:论坛高级会员群开放,欢迎申请! ←点击查看详情

回复

使用道具 举报

发表于 2016-10-5 23:00:23 | 显示全部楼层
谢谢分享,学习了。
来自 安卓客户端来自 安卓客户端

友情提示:转载请注意注明作者和出处!!

回复

使用道具 举报

发表于 2016-10-6 07:10:35 | 显示全部楼层
不错,很实用
来自 安卓客户端来自 安卓客户端

 友情提示:论坛资源下载与分享的详细说明  (←点击查看详情

回复

使用道具 举报

发表于 2016-10-6 15:35:43 | 显示全部楼层
先涂碘,一般穿刺点上下10CM左右就可以啦,穿刺点上下15CM那是教科书标准

有奖活动:我为论坛出谋划策!! ←点击查看详情

回复

使用道具 举报

发表于 2016-10-6 20:18:41 | 显示全部楼层
我想说的是我为什么看不到图??

有奖活动:我为论坛出谋划策!! ←点击查看详情

回复

使用道具 举报

 楼主| 发表于 2016-10-6 22:18:05 | 显示全部楼层
局部浸润:下面所说是针对成年人的方法(小儿有一些不一样而已,过程一样)
拿纱布轻轻擦掉(印也行)巾孔的皮肤的消毒液,擦两次也不算多吧
23522697.jpg 32578935.jpg

右手拇指定位:触摸整个间隙,由下缘往上摸清间隙的上下缘(也可以由上往下),确定间隙中间位置
38855166.jpg
左手拇指食指固定间隙中间位置(稍为用力),拇指在下缘,食指在上缘(1~2cm左右),把穿刺点的皮肤绷紧(减轻打针时的疼痛),但不要把皮肤拉偏到一边哦,不然打完局麻药左手一松就偏啦。左手这个动作直到后面穿刺针刺进才松开哦
99009023.jpg
90964556.jpg
右手这样持针,2ml左右局麻药足够
29442300.jpg
此时告知病人要打针啦,尽量不要动。将针头搁置在左手拇指上,针尖斜面向皮肤
12355165.jpg
83256760.jpg
刺进皮内或皮下后右手变成这样持针,皮内或皮下给药后,垂直进针,一边进针一边给药,不作回抽,针头最多进去2/3左右,不作四周浸润
52948268.jpg
15666162.jpg
11491588.jpg
11605159.jpg
单手操作也可以打出小皮丘哦
69176288.jpg
71230113.jpg
破皮针也是单手操作哦
56150467.jpg
23214747.jpg
58975836.jpg
破皮:斜面向上或向下(不是向头或向尾哦)
28583304.jpg


 友情提示:论坛资源下载与分享的详细说明  (←点击查看详情

回复

使用道具 举报

 楼主| 发表于 2016-10-6 22:27:50 | 显示全部楼层
穿刺针外套也是单手取下哦
35144661.jpg
93972995.jpg

重点来了
右手这样持穿刺针,前端露出2~3公分,斜面向下
95228987.jpg
28044847.jpg
要点:针尖斜面向下放在已破皮的穿刺点内,右手食指尖(指甲端)顶在左手拇指上,单手进针。(初学者如果水平进针易跑偏,垂直进针不易跑偏,只是损伤可能会大一点)
71705535.jpg
15308767.jpg
11395348.jpg

进针2公分左右
75417909.jpg
48361363.jpg
26907035.jpg
唉!左手终于可以松开啦,右手食指顶在皮肤上
26747210.jpg
右手松开手指,掌心轻轻顶住穿刺针末端,右手食指还是顶在皮肤上,不进不退,以维持原来进针方向(这里比较难描述)
54470901.jpg

从这里开始变为双手进针。

左手拇,食,中指指端持针,指背贴在皮肤上(不是手背哦),不要用整个手握针哦
96865274.jpg
13485352.jpg
右手中指无名指顶在皮肤上,拇指食指握住针尾
71313753.jpg
27221437.jpg
38791766.jpg
双手进针到松手穿刺针固定(即刺入棘上韧带,有韧带弹性阻力的感觉)停止进针
25967185.jpg
精华尽在后面,未完待续。。。。。。
(叫一个小护士拍的图,角度不怎么好哈)


友情提示:转载请注意注明作者和出处!!

回复

使用道具 举报

 楼主| 发表于 2016-10-7 23:40:26 | 显示全部楼层
针头要双手取下
45118582.jpg
39580224.jpg
左手这样持针:食指端贴在穿刺点下方皮肤作支撑,拇指中指夹持针翼。
44477204.jpg
将注射器稍微旋紧
11807999.jpg
67561651.jpg
  回抽前把左手无名指搁在注射器下方作支点(上下图对比一下哦)
66499497.jpg
回抽是这样的啦
21035792.jpg
空气无阻力是这样的,推注不要太轻,也不要太用力,特别是后面的空气无阻力试验,本应是带针芯进针的,但临床上很少这样做啦,就这样连着注射器进针,进针时难免有一些组织进入针管影响到判断。每次试的时候最好推注两三下啦。
62970796.jpg
继续进针时采取(步步为营)的手法,减少刺穿硬外膜的发生,但不能避免哦,后面会说到补救方法啦。

右手这样持针
66807686.jpg
  双手是这样的:要点是右手食指要与左手手指(一般是中指)顶着,这样双手才是一个整体。另一个是左手食指指背贴在皮肤上(如图所示)。左手拇指食指露出穿刺针的长度0.5~1cm左右,每次进针0.3~0.5cm就做空气无阻力试验,原因是早期手上的感觉不敏锐啦。(步步为营)
46324545.jpg
10951129.jpg



  
穿刺中的鉴别手法:其他科有鉴别诊断,麻醉科也有哦。穿刺过程中用空气无阻力试验总会碰到似是而非的情况,这时会用到鉴别手法,左手拇指食指用力按压穿刺点间隙的上下缘,再做空气无阻力试验,如果没到硬外腔,阻力会明显增加。用注入生理盐水的方法再试也行,不过后面进针可能会有液体流出哦,又要鉴别啦。有时也会把针芯插进去通一通再试。
可以这样
67619064.jpg
也可以这样
86502091.jpg
26069279.jpg
插针芯后再试
16664457.jpg
64324942.jpg

进针的过程如果需要回抽手法是这样的
37600635.jpg
33473318.jpg
  
原则每次试验都要回抽,实际上是不需要的

不回抽,手法是这样的

15453546.jpg
16343716.jpg

  空气无阻力试验阳性:进针时一般会有突破感或落空感。如果之前没有回抽,那试验阳性后要回抽(持续3~5秒,不能太用力,也不能不用力)
64667148.jpg

转针:本来要求在到达黄韧带时转针,但一般做不到,所以多数是到达硬膜外腔后转针啦
双手转针,左手无名指搁在注射器下方
89534504.jpg
再做一次回抽和空气无阻力试验,但尽量不要把空气推进去,之前是多少,做完空气无阻力试验后应该也差不多是多少哦
19265417.jpg 74759980.jpg
  旋下注射器
60929692.jpg
51079599.jpg
  右手拇,食,中指持针
71271966.jpg
左手固定穿刺针
60777115.jpg
进腰穿针
84615187.jpg
进针10公分后,此后注意将左手无名指小指顶住右手食指中指,缓慢进针,一般有突破感后停针,不要把整个腰穿针都刺进去哦。
学过太极拳懂整劲的可用臂力哦,二十四式不算,姿势优美,杂乱无章。
67997951.jpg
94331877.jpg
  拔出针芯
79545126.jpg
68904976.jpg
10750902.jpg
28043811.jpg
见脑脊液流出
96253499.jpg
给药
左手拇指中指夹住硬外穿刺针和腰穿针
36998835.jpg
接注射器稍旋紧
30357027.jpg
给药速度太快注射器容易脱出,但不主张太慢哦
89059594.jpg
51436609.jpg


拔出腰穿针前固定硬外针,拇中指夹持针翼
15122713.jpg
尽量不要触摸导管前面
29641628.jpg
65481912.jpg
10公分后重新固定穿刺针置管
36735511.jpg
以掌指关节为支点退针
63808407.jpg
34205304.jpg
33484703.jpg
93517299.jpg
接好接头后拔一拔以判断松紧,回抽一次,导管退到合适深度后,再回抽一次,原理跟颈内静脉穿刺一样。
83256511.jpg
15313457.jpg
41279328.jpg

常在河边走,哪能不湿鞋。
血补丁:3~21ml。即抽即用,一般给6~8ml,效果也很不错哦,卧不卧床无所谓。当然你也可以等出现头痛的时候再去处理,什么补液卧床等,不过一般没用哈。
13964790.jpg
10616472.jpg
14550218.jpg



 友情提示:论坛资源下载与分享的详细说明  (←点击查看详情

回复

使用道具 举报

发表于 2016-10-8 09:55:55 | 显示全部楼层
很规范   谢谢分享
来自 安卓客户端来自 安卓客户端

友情提示:转载请注意注明作者和出处!!

回复

使用道具 举报

发表于 2016-10-9 12:00:21 | 显示全部楼层
不错,认真对照了。从中学习到一些东西

 友情提示:论坛资源下载与分享的详细说明  (←点击查看详情

回复

使用道具 举报

发表于 2016-10-9 12:37:50 | 显示全部楼层

友情提示:转载请注意注明作者和出处!!

回复

使用道具 举报

发表于 2016-10-9 16:47:54 | 显示全部楼层
进来对照一下

 友情提示:论坛资源下载与分享的详细说明  (←点击查看详情

回复

使用道具 举报

 楼主| 发表于 2016-10-9 20:43:31 | 显示全部楼层
动作分解:回抽前左手食指顶在皮肤上,拇指中指夹持针翼,无名指搁在注射器下方作注射器的支点。
68927183.jpg
18350818.jpg

回抽时无名指稍向前用力,以防注射器脱落哦
30809172.jpg
29395221.jpg

进针时的双手是这样的,右手食指要跟左手勾搭上哦。
26374433.jpg
39026326.jpg 97020097.jpg
15939646.jpg

如果硬外管要做镇痛,缓冲一下就不容易脱管,当然还要加固一下最好。
13850610.jpg
35270638.jpg
84356464.jpg

插入穿刺姿势:

小小麻当然是前后弓步啦,避免突破感落空感(特别是小儿)时失去平衡,身体向前冲哦。熟练了可自然站立,就像站桩一样。

补充置管:
尽量不要触碰前端5公分左右。
35184328.jpg
76727992.jpg
96388412.jpg
84468837.jpg
松开到适当的长度才置管
27837015.jpg
36055846.jpg
34052764.jpg
78521521.jpg
89116057.jpg
28781779.jpg
49463953.jpg
25245129.jpg

开始退针时以左手掌指关节为支点用力,注意拇指中指夹持的位置哦
52069572.jpg
接着用食指为支点用力退针
51021743.jpg
28664357.jpg
导管末端换右手小指无名指夹持
99026666.jpg
55527415.jpg
见红啦
26291388.jpg
54063087.jpg
往外稍用力拔一下,确定牢靠否。
97699909.jpg

漏拍了一些图,小护士说是第一次,不信不行呀。
1.硬外导管没有血的时候,先回抽,再退管到合适深度,再回抽,无血无液即可。
2.硬外导管有血的时候,可先退管到合适深度,回抽没血继续流出即可。如果有血,最好当然是用生理盐水冲一下,再回抽,有血,再退管,实在不行教科书做法是重新穿刺置管。对于那些困难穿刺的病人,重新穿刺也不容易,不规范的可以尝试轻轻的往外拔一下导管(这个需要经验和感觉),如果没什么阻力,慢慢将导管拔出重新再置一次,置管前,先让病人深吸气憋住,再置管。
22861023.jpg
69679786.jpg
接小注射器:为什么用右手回抽让里面有空气呢?后面再讲啦
65589449.jpg
95652244.jpg
89576225.jpg
72438929.jpg
78058795.jpg
39275142.jpg
28417500.jpg
79675575.jpg 42741702.jpg

双手操作:
开始的定位是一样的
83805315.jpg
双手持针,斜面向皮肤,左手贴在皮肤上作支点
88785612.jpg
33740438.jpg
72227051.jpg
皮内注射,打个皮泡出来呀
32299530.jpg
打好皮泡后,垂直进针,同时给药,不作回抽,局麻药总共才2ML左右
23992103.jpg
针头最多进入2/3左右
49848257.jpg
旋下注射器,针头就垂直插着
35676735.jpg

左手以针头为中点固定穿刺点,取下针头,余下的跟前面介绍的操作一样。但此时以针头为中点固定穿刺点有可能移位,相对来说,前面说的单手操作固定穿刺点更准确些啦。
58203544.jpg
13482971.jpg

穿刺针刺到棘上韧带即固定后,可在上一间隙校对穿刺针是否处于间隙的中间。
左手拇指按压上一间隙的下缘
60817344.jpg
左手拇指按压上一间隙的上缘,以此大概校对穿刺针是否处于间隙的中间
36729372.jpg


有奖活动:我为论坛出谋划策!! ←点击查看详情

回复

使用道具 举报

 楼主| 发表于 2016-10-9 20:44:59 | 显示全部楼层
本来分开有次序来发的,要审核,草草发完。

有奖活动:我为论坛出谋划策!! ←点击查看详情

回复

使用道具 举报

发表于 2016-10-10 12:37:35 | 显示全部楼层
很用心的帖子,对初学者比较好!有个问题想问你,怎么区分空气过滤器跟杂质过滤器?分别什么颜色的?谢谢
来自 苹果客户端来自 苹果客户端

 友情提示:论坛资源下载与分享的详细说明  (←点击查看详情

回复

使用道具 举报

 楼主| 发表于 2016-10-10 13:31:14 | 显示全部楼层
穿刺包里就一个过滤器,所以也没怎么区分空气过滤器与杂质过滤器。
一般蓝色过滤器为药液过滤的,黄色过滤器为空气过滤的。

有奖活动:我为论坛出谋划策!! ←点击查看详情

回复

使用道具 举报

发表于 2016-10-11 06:16:01 | 显示全部楼层
请问下楼主,抽血补丁时,需要用肝素钠吗?还是就直抽直用?谢谢!
来自 安卓客户端来自 安卓客户端

友情提示:转载请注意注明作者和出处!!

回复

使用道具 举报

发表于 2016-10-11 06:16:47 | 显示全部楼层
鸠集 发表于 2016-10-7 23:40
针头要双手取下

请问下楼主,抽血补丁时,需要用肝素钠吗?还是就直抽直用?谢谢!
来自 安卓客户端来自 安卓客户端

友情提示:转载请注意注明作者和出处!!

回复

使用道具 举报

 楼主| 发表于 2016-10-11 06:32:27 | 显示全部楼层
snxzgz 发表于 2016-10-11 06:16
请问下楼主,抽血补丁时,需要用肝素钠吗?还是就直抽直用?谢谢!

即抽即用,不加肝素钠。
来自 安卓客户端来自 安卓客户端

有奖活动:我为论坛出谋划策!! ←点击查看详情

回复

使用道具 举报

发表于 2016-10-11 07:37:20 来自手机 | 显示全部楼层
血补丁会人为造成硬膜外血肿吗

有奖活动:我为论坛出谋划策!! ←点击查看详情

回复

使用道具 举报

发表于 2016-10-11 08:22:01 | 显示全部楼层
我们这边都说尽量不推空气,用盐水空气压缩实验活着虹吸管
来自 苹果客户端来自 苹果客户端

友情提示:转载请注意注明作者和出处!!

回复

使用道具 举报

您需要登录后才可以回帖 登录 | 会员注册

本版积分规则


论坛郑重声明 本站供网上自由讨论使用,所有个人言论并不代表本站立场,所发布资源均来源于网络,假若內容有涉及侵权,请联络我们。我们将立刻删除侵权资源,并向版权所有者致以诚挚的歉意!
收藏帖子 返回列表 客服中心 官方QQ群

QQ|关于我们|业务合作|手机版|Archiver|新青年麻醉论坛 ( 沪ICP备11014180号-1

GMT+8, 2017-1-17 12:52 , Processed in 0.326209 second(s), 59 queries , Gzip On.

Powered by Discuz! X3.2

© 2001-2013 Comsenz Inc.

快速回复 返回顶部 返回列表