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[椎管麻醉] 侧入——腰硬联合麻醉技术

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发表于 2017-9-13 08:50:12 | 显示全部楼层 |阅读模式
   最近本人一直在学习和实践腰硬联合麻醉技术操作,但是总是不得要领,要么穿刺有异感,要么回吸不出脑脊液,真心求教各位老师给与指导,谢谢!

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楼主热帖
发表于 2017-9-13 09:22:59 | 显示全部楼层
还是多看看书吧!硬膜外腔的解刨及如何确定是否在硬膜外腔

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 楼主| 发表于 2017-9-13 09:37:28 | 显示全部楼层
麻醉新手^_^ 发表于 2017-9-13 09:22
还是多看看书吧!硬膜外腔的解刨及如何确定是否在硬膜外腔

可以确定在硬膜外腔,就是如何控制进针角度保证腰麻针适中蛛网膜下腔,谢谢

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发表于 2017-9-13 10:31:07 | 显示全部楼层
针尖没在正中

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 楼主| 发表于 2017-9-13 11:02:54 | 显示全部楼层

就是说如何保证针尖在正中,总是拿捏不准

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发表于 2017-9-13 13:23:18 | 显示全部楼层
如果是用侧入法,确实不那么好找角度维持在正中。碰到异感说明穿刺针偏向了有异感下肢那一侧,可以撤针,向出现异感的对侧调整进针方向。每次调整方向的角度不能太大。有落空感但没有脑脊液回流,可以将针尾旋转90度或者重新插入针芯以排除由于蛛网膜的小薄片堵塞针孔

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 楼主| 发表于 2017-9-13 16:36:47 | 显示全部楼层
ronain 发表于 2017-9-13 13:23
如果是用侧入法,确实不那么好找角度维持在正中。碰到异感说明穿刺针偏向了有异感下肢那一侧,可以撤针,向 ...

这样可能会增加神经损伤,也就是说侧入法不能常规使用吗?不知道侧方多少度比较合适?是否还有其他参照?

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发表于 2017-9-13 19:05:49 | 显示全部楼层
如果操作熟练的话侧入法还是有优势的,但我确实也不常做,书上说得各种角度的调整也很抽象,还是让有经验的战友介绍下吧

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发表于 2017-9-14 15:38:32 | 显示全部楼层
针要在正中,用超声、C臂辅助定位又太麻烦,我有个办法效果很好,先卖个关子,给你个提示:以病人为导航让病人反馈。细细思量吧。想不通再问我

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发表于 2017-9-14 21:57:26 | 显示全部楼层
侧入就是避开棘突上韧带和棘突间韧带。
个人之见,仅供参考:进针无需偏离中线太远,避开前述两者即可,至于角度多大,全凭自己估算,根据病人身高估计棘突长度,使穿刺针接近椎板后孔时接近后正中线,这些全凭自己经验,平时多观察腰部侧位X线平片测量棘突长度,估计进针部位和角度。侧入穿刺偏离,多偏向穿刺点棘突对侧,很少偏向同侧,基本是偏角过大。

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 楼主| 发表于 2017-9-15 00:35:31 | 显示全部楼层
pan_chuanlong 发表于 2017-9-14 15:38
针要在正中,用超声、C臂辅助定位又太麻烦,我有个办法效果很好,先卖个关子,给你个提示:以病人为导航让 ...

还真的想不出来,请教!

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发表于 2017-9-15 09:39:09 | 显示全部楼层
心中有一副解剖学脊椎骨架,准星——目标,握住枪杆不动保持方向。手下体会最可靠的手感,这些都是不可或缺的。
第一要事是定标:你要做侧入技术,必须明确针尖与棘上韧带的相对位置关系,然后根据病人身高和肥胖程度,大体估计可能的深度,然后测算一个进针的角度。最重要的技术方法是,硬膜外针尖刺入皮下后,你的左手拇指尖端放在下一个棘突上边缘处,硬膜外针紧靠你的拇指,拇指尖端压住棘突,这样拇指尖——棘突——针三者的相互关系就被确定,你的进针方向就依赖三者的相对位置定标。这是第一要事。也是最关键的要事。无论中间还是侧入,都是如此。侧入技术的好处是不损伤棘上韧带,但掌握起来更难。我的体会是最好不要做太偏的侧入,针头在脊椎旁软组织中毫无定位手感,针头也不固定,操作偏移一侧的更多见。最好是采取紧贴棘上韧带边缘的进针技术,这种方法在中线的一侧大约0.5——1cm处,只要稍稍有一点侧角就够了。依靠棘上韧带边缘的韧性组织固定针头,有利于控制方向,也不会严重损伤韧带导致针孔处棘上韧带炎症疼痛。
然后,在实操中务必固定针头的位置和方向,左手务必在针头刺入棘上韧带深部后牢牢地固定不动,不能随意松开手,这是大多数人常犯的毛病,是失败的主要原因。准星必须不动,才能对正目标,这是第二要事。
在针头进入的过程中,心中要清楚自己的目标位置,不能随意变换方向,同时仔细体会针尖下的手感,只有感到坚韧的牛皮一样的黄韧带,才是对的,如果感觉很轻微的阻力就到位了,常常是在椎管圆周的一边缘处进去硬膜外腔,此后腰穿针一定是刺破圆周的边缘硬脊膜,甚至滑到脊神经根处。如果很深了还没有这种感觉,一定是偏了,要退回到棘间韧带(不要退回皮下以减少反复刺伤棘上韧带)调整角度重新进针。这是第三要事。
当腰穿发生一次性的异感时,可能性有几种。一种是最常见的,即针尖偏于一侧,病人表达有一侧下肢突然麻木放电状感觉,只要脑脊液顺畅,没关系,继续用就好,可以给点激素等等安慰自己。如果反复出现异感,就必须立即退针。第二种异感原因,可能时腰穿针进入蛛网膜下腔太深太突然,比如你用腰麻针向前快速顶入,硬脊膜被顶开成一个帐篷,然后针尖突然刺穿硬脊膜,硬脊膜回缩而针尖就像一个尖刀一样刺入,有时候前面恰好是一束神经根。只要脑脊液清晰,也可用。对于这种问题,根本的解决还是要采取旋转慢进针的技术,就像钻孔一样慢慢地左右旋转腰麻针尖端,这样进入的速度很慢,就不会间硬脊膜向前顶开太远了。
第三种比较离奇,腰穿针尖位于硬脊膜囊圆周的边缘,刺穿进入后又穿出去到了前面的一侧神经根处。脑脊液似有似无。此时要轻微回退一点点针尖再试试是否顺畅抽出脑脊液。或者将硬膜外针尖转动180度,利用勺子的阻挡将腰穿针尖向对侧稍稍回调一点,或许就可解决了。

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发表于 2017-9-15 12:06:39 | 显示全部楼层
可能是稍有点偏了 调整下进针方向可能就好些

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 楼主| 发表于 2017-9-15 20:56:18 | 显示全部楼层
jiangjing6584 发表于 2017-9-15 12:06
可能是稍有点偏了 调整下进针方向可能就好些

就是害怕有异感,每次病人有异感时,我都是医生汗,害怕出问题,但是有总是掌握不好角度,很是郁闷,我见过别人打侧入,总是百发百中让人羡慕极了。

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发表于 2017-9-17 07:19:52 | 显示全部楼层
huangwei 发表于 2017-9-13 16:36
这样可能会增加神经损伤,也就是说侧入法不能常规使用吗?不知道侧方多少度比较合适?是否还有其他参照? ...

用侧入的都是高人。层次没正入清楚。

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发表于 2017-9-17 07:30:35 | 显示全部楼层
先扎好正路在侧路。看病人体位是否合适入针是否间隙正中 针角度是否与体表垂直 摸进针点是否正中 刺入脊间韧带针是否固定。

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 楼主| 发表于 2017-9-17 08:37:57 | 显示全部楼层
张大点子 发表于 2017-9-17 07:30
先扎好正路在侧路。看病人体位是否合适入针是否间隙正中 针角度是否与体表垂直 摸进针点是否正中 刺入脊间 ...

有道理,正中入路是基础,是经典,侧入手感差难以把握。

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发表于 2017-9-17 13:48:07 | 显示全部楼层
huangwei 发表于 2017-9-13 11:02
就是说如何保证针尖在正中,总是拿捏不准

首先定位准确,中点进针,下意识穿刺针尾针向上抬一些,

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 楼主| 发表于 2017-9-17 13:52:25 | 显示全部楼层
今天穿了个腰硬联合麻醉,不成功,现在搞得连正中入路都拿捏不准了,郁闷........

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发表于 2017-9-17 20:55:26 | 显示全部楼层
解剖图来讲,棘上韧带在正中穿刺的路线上,可以把它当做一个凸起的点,在硬外针进1~2cm,针上下滑动,可以感觉到‘这个凸起的点’,就从这个点穿刺进入,一般是正中。

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发表于 2017-9-17 22:24:36 | 显示全部楼层
我的方法是正中旁开1.5-2cm,穿刺针垂直进针抵到椎板后(如果穿刺针过深没有抵到骨性标志,考虑旁开距离过大),退针1-2cm,再压针,压针的角度大概约45度左右,再穿刺到黄韧带,突破黄韧带。达到硬膜外腔,采用针内针腰麻,慢慢进针,如果患者诉一侧脚有异感,适当调整角度。

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发表于 2017-9-18 15:38:14 | 显示全部楼层
孰能生巧,先练习好正入法,侧入法也就差不多。没必要刻意去做侧入。

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发表于 2017-10-5 19:43:33 | 显示全部楼层
像这种操作的东西,主要还是要多多练习,做多了自然就有经验了,当然还得会总结,如果就是一味为了操作而操作,那么进步也是很慢的!

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发表于 2017-10-7 09:51:57 | 显示全部楼层
可以去菜市场看看猪脊柱,回来研究一下,就算只剩骨头时也可以多看看

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发表于 2017-10-11 16:22:57 | 显示全部楼层
好好           看      书

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