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149nirvana 发表于 2009-11-8 19:42:31

如何处理剖腹产中内脏的牵拉痛

本人麻醉新人，望大家多多帮助！
   1个37岁的高龄产妇，急诊行剖腹产，术前一般情况好，ECG、血压、凝血机制、肝肾功电解质无明显异常，术前4小时吃了少许食物（小半碗稀饭），于L2-3行腰硬联合麻醉，12PM予0.75%的布比卡因2ml蛛网膜下给药，之后向头侧4CM置管，测试平面至T6,病人双下肢无法动弹。手术于12：15PM开始，前半截手术至小孩取出没有述不适，大约在12：40PM时，手术医师说感觉有些紧，硬膜外给3ML1.73%碳酸利多卡因实验剂量后，无全脊髓麻醉症状后，直接给于剩下的7ML。大约在12：45PM准备结扎双侧输卵管时，因患者内部有粘连，稍微碰内脏，病人就述疼痛和想吐，之后很烦躁，心率由85增加至120，血压在正常范围。于是给予咪唑安定2MG IV 。1分钟后，病人睡觉。
1. 我想请教各位老师，如果你们遇到这种情况该如何处理！
   2.这个人插入腰麻针时，脑脊液留得不是很畅，流了很久才到腰麻针口！
   3.为什么有什么后腰麻针没有插进硬膜外穿刺针内，脑脊液倒是出来，但是你完全插去后，反而没有脑脊液流出！？
谢谢各位老师指点！

149nirvana 发表于 2009-11-8 19:58:15

书上也说了硬膜外和腰麻都不能够完全阻滞内脏的牵拉疼，但是问题出现了，不能让病人在那里叫喳喳的吧！！而且这种疼痛还会诱发其他的问题！
之前也做过很多台剖腹产，但是反应这么大的，还是第一次见！

周松涛 发表于 2009-11-8 20:23:44

应该可以给镇痛药处理

sfw007 发表于 2009-11-8 20:39:38

本帖最后由 sfw007 于 2009-11-8 21:25 编辑

1.我们做剖腹产一般都做个单纯腰麻，或者单纯硬膜外，一般不做联合
病人述疼痛和想吐，之后很烦躁，心率由85增加至120，血压在正常范围，是否再次测量血压？是否实验平面到哪？按你的手术时间看，你的绝对平面可能不高，手术开始前你测的绝对和相对是多少，你的T6是绝对还是相对
我也是新手，一般我会再给氧通气的同时再次测量血压和平面高低，然后给与对应的处理(升压药或者氟芬合剂)
2。脑脊液不畅时我会转动腰麻针，如果仍然不畅时重新穿刺或换间隙，如果突破感明确时，稍微退针直接给药
3“ 3.为什么有什么后腰麻针没有插进硬膜外穿刺针内，脑脊液倒是出来，但是你完全插去后，反而没有脑脊液流出！？！”这个看的不是很明白你的意思。
一点法的包我以前用的时候都是距离硬膜外针尾还有一点点距离的时候就出脑脊液了

新手的一点薄见，往大家对于不足和不对的地方给与指出，以利于进步，谢谢各位

mengmeng05116 发表于 2009-11-8 21:08:26

1.我曾经也遇到过类似的情况，当时总是找不到原因，所以认为也许是个体差异造成的，有极少数人对牵拉是十分敏感的。

2.再者平面到t6已经可以了，不知道你测的是否准确。
3.回抽不到脑脊液可能是腰麻针斜了，穿刺位置不正，不行就重新穿过。

lvantong 发表于 2009-11-8 21:20:03

"这个人插入腰麻针时，脑脊液留得不是很畅，流了很久才到腰麻针口！"你认为脑脊液要怎样流才算通畅呢？我们现在的腰穿针非常细，脑脊液压力的大小也因人而异，你说的那种速度我想应该是正常的。

Jhealth 发表于 2009-11-8 21:24:00

应该是阻滞不全，给予镇静和镇痛剂，要注意呼吸。

雨木林风 发表于 2009-11-8 21:33:14

我也遇到过类似的病例，我认为与以下几点有关：
1、关键是麻醉平面不够，手术操作牵拉内脏引起的。
2、可能你的穿刺有点问题，可以换角度重新穿。
3、建议不用碳酸利多，我不习惯用它，效果不是很好。
4、与医生的操作熟练程度有关，我们这儿做剖腹产只要20分钟。

小麻过河 发表于 2009-11-8 21:54:09

1.这种情况经常遇见，有时候忙的话用咪达唑仑2MG加5UG舒芬，开麻醉机准备面罩，注意监护。

2.很久有多久？具体说下看。另外，如果确实流的不是很顺畅参照4L。

3.LZ可能说的是“为什么有时候腰麻针没有插进硬膜外穿刺针内，脑脊液出来了，但是当腰麻针完全插去后，反而没有脑脊液流出！？”这个我也不清楚，我觉得是不是直接进了蛛网膜下腔。等待LS解答。

149nirvana 发表于 2009-11-9 03:05:24

1.我们做剖腹产一般都做个单纯腰麻，或者单纯硬膜外，一般不做联合
病人述疼痛和想吐，之后很烦躁，心率由85增加至120，血压在正常范围，是否再次测量血压？是否实验平面到哪？按你的手术时间看，你的绝对平面可能不 ...
sfw007 发表于 2009-11-8 20:39 http://www.xqnmz.com/images/common/back.gif

谢谢师兄指点，烦躁时从新测试过平面，和原来一样，心率是慢慢起来的，刚开始病人只是述有些难受，之后就直接是烦躁。血压也重新测量，没有明显波动。 打的是L2-3，理论上应该是比较容易出水的，平时打的，感觉脑脊液是涌出来的，这次打的，觉得这个脑脊液是断断续续的出来，到达针端得时间是平时的三倍-四倍，而且有时突然有个小气泡出来。也重新拔腰麻针，结果也是一样。
有的病人，我插腰麻针时，也会有少许突破感，这个病人就直接像两样东西在空气中对接一样，空空的！

149nirvana 发表于 2009-11-9 03:08:11

8# 雨木林风
如果不用碳酸利多卡因用什么啊？！2%的利多卡因还是甲磺酸罗哌卡因？特别是后者用多大的量！
谢谢

108820979 发表于 2009-11-9 08:49:20

应该是麻醉平面不够,可以给丙泊酚静脉推注

陈昭 发表于 2009-11-9 11:47:19

烦躁有没有可能是局麻药中毒，如果确定是平面不够，给与硬模外加药，如果仅是牵拉，给芬太尼和咪唑，但是注意呼吸。如果烦躁时中毒，给咪唑和地米。一样注意呼吸。

雨木林风 发表于 2009-11-9 13:54:42

用点氯普和地卡因，就很好。

mu1028long 发表于 2009-11-9 14:45:48

牵拉痛可以预防性给氟分合计必须在产出胎儿后，一般情况下，腰麻效果很好的，很平静。你可以穿刺在靠下点l3-4。一般手术时间短不用追加硬膜外，要需要的话可给2%lido5ml

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