手把手教你超声引导下腹股沟管阻滞
本帖最后由 xiaozhuohc 于 2018-6-5 21:27 编辑手把手教你超声引导下腹股沟管阻滞翻译：厦门大学附属中山医院柴彬指导老师：北京协和医院崔旭蕾
生殖股神经（gGbFN）生殖支可以在腹股沟管进行阻滞，如联合髂腹股沟和髂腹下神经阻滞可为腹股沟疝修补术提供麻醉。在男性患者中腹股沟管阻滞也被称作“精索阻滞”，它通常被用来作为诊断性阻滞，以确定阴囊、睾丸、大阴唇和阴道疼痛的病因，即可能是由于生殖股神经病变引起。
解 剖 学
生殖股神经（GFN），起源于腰丛的L1和L2，是腰丛最细小的神经分支。当从脊神经根发出后，GFN穿过腰大肌走行在腰大肌腹侧面，GFN可以作为单个神经出现，但更多的情况是，GFN已经分为生殖支（gb GFN）和股支（fb GFN）。生殖支（gb GFN）进入并走行在腹股沟管（ICAN）内。
在男性中，gb GFN位于提睾肌和精索内筋膜之间，生殖支支配提睾肌和阴囊皮肤。gb GFN的末梢感觉分支可部分支配大腿上部、内侧区域。
在女性中，gb GFN对阴阜和大阴唇提供感觉支配，末梢感觉分支部分支配大腿上部、内侧区域。股支为股三角皮肤提供神经支配。
腹股沟管是前腹壁下部的一个圆柱形通道，倾斜向前、下和内侧（图1）。腹股沟管由腹外斜肌腱膜为前界（白色箭）、腹横筋膜为后界（紫色箭）、腹横肌下缘为上界（棕色箭）和腹股沟韧带为下界（绿色箭）。腹股沟管外侧和后方为腹壁下动脉（IEA，红色星号），其为髂外动脉（EIA）的分支。
图1：腹壁下旁矢状横切面显示腹股沟管被箭头包围Caudad：尾端
* = offspring of the inferior epigastric artery腹壁下动脉的延续
EIA = external iliac artery髂外动脉
EIV = external iliac vein髂外静脉
white arrow = aponeurosis of the external oblique muscle anteriorly
白箭=腹外斜肌腱膜 前界
purple arrow = transversalis fascia posteriorly紫色箭=腹横筋膜后界
brown arrow = lower border of the transversus abdominis muscle cranially
棕色箭=腹横肌下缘 上界
green arrow = inguinal ligament caudally
绿色箭=腹股沟韧带下界
腹股沟管内走行着2根神经，即生殖股神经（gbGFN）的生殖支和髂腹股沟神经（图2）。此外，还包含精索（男性），3个筋膜层和子宫圆韧带（女性）。精索由3个筋膜层包裹，包括精索外筋膜、提睾筋膜（CF）和精索内筋膜（ISF）。gbGFN位于精索内（通常位于提睾筋膜重叠的位置），而髂腹股沟神经则在腹股沟管（ICAN）内，精索外侧。注意，髂腹股沟神经的直径明显大于gbGFN。在精索内筋膜ISF内有输精管（伴随有小动脉）、睾丸动脉和蔓状静脉丛。
图2A.腹股沟管的解剖红色矩形表示腹股沟管被放大
图2B.红色矩形显示腹股沟管被放大后的图像白色点状区域内可见精索的精索内筋膜，包括输精管、睾丸动脉和蔓状静脉丛。
gbGFN =生殖股神经生殖支，包裹在提睾筋膜内（除去精索筋膜）
IIN=髂腹股沟神经在腹股沟管内，但在精索外，注意IIN直径明显大于gbGFN。
TF = transversalis fascia TF =腹横筋膜
超 声 解 剖 学
超声图像中，腹股沟管呈椭圆形结构，并表现明显高回声，这与精索筋膜层及其内容物对超声束的反射作用有关。腹股沟管内小的低回声“点”为睾丸动脉、蔓状静脉丛、输精管。在纵轴图像中，腹股沟管包含由筋膜包裹的精索和周围结构（图3）。
图3腹股沟管长轴视图APO = anterior aponeurosis of external oblique muscle腹外斜肌前腱膜
EIA = external iliac artery髂外动脉
FA = femoral artery股动脉
IC = inguinal canal腹股沟管
IEA = inferior epigastric artery posterior to the inguinal canal腹股沟管后腹壁下动脉
TF = transversalis fascia腹横筋膜
扫 描 技 术
1.患者仰卧位。
2.在皮肤和超声探头准备之后，将线性高频10-12MHz超声探头纵向放置在皮肤表面上，以获得腹股沟管的长轴图像（图4）。
3.通过选择适当的图像深度（通常在1-2厘米以内）、聚焦范围和增益来优化超声成像能力。
4.腹股沟管内的精索通常呈伴有内部“点”状低回声的高回声结构。
图4 超声探头长轴放置于腹股沟区以获得腹股沟管的长轴图像Cephalad：头侧 Lateral 外侧
腹 股 沟 管 定 位
体表标志性结构为：髂前上棘、耻骨结节和股动脉搏动。
将超声探头延腹股沟纵行放置，以获取股动脉的长轴视图。
然后将超声探头逐渐移向头侧移动以观察捕获髂外动脉，髂外动脉为股动脉的近端延续，其位置更深（图5）。
EIA = external iliac artery髂外动脉
FA = femoral artery股动脉
将超声探头从此定位点向内侧移动，以确定腹壁下动脉（为髂外动脉的分支）。腹壁下动脉是腹股沟管和精索（男性）或子宫圆韧带（女性）定位的重要标志物（图6）。
图6 超声图像显示腹壁下动脉起源于髂外动脉EIA = external iliac artery髂外动脉
IEA = inferior epigastric artery腹壁下动脉
缓慢向内侧移动超声探头将发现精索，在超声下表现为高回声（图7）。
当超声探头进一步向内侧移动时，髂外动脉消失，腹股沟管的边界也变得模糊。但高回声精索仍然清晰可见。
图7 腹股沟管横断面的超声图像EIA = external iliac artery髂外动脉
IEA = inferior epigastric artery腹壁下动脉
FA = femoral artery股动脉
IC = inguinal canal腹股沟管
进 针 路 径
腹股沟管阻滞被认为是中等技能水平的阻滞。腹股沟管阻滞只能阻滞生殖股神经的生殖支，因为股支在更近端位置已发出并进入血管旁间隙。该阻滞的主要潜在风险在于可能存在意外的腹股管内静脉丛内注射。
1.建议采用平面外进针技术来实施腹股沟管阻滞。
2.进针点皮肤局麻药浸润后，选择22G 5cm的神经阻滞针，在超声探头的内侧或外侧进针，直到针尖到达腹股沟管。
3.穿透筋膜时可有突破感。
4.建议在进针过程中逐步进行水分离（图8）
图8超声图像显示，在注射局麻药前，通过阻滞针针尖在位于精索前方的位置行水分离后形成的少量液体聚集区。
局 部 麻 醉 剂 注 射
目标：腹股沟管内注射局部麻醉药。
当针尖进入腹股沟管内后，注入4ml局部麻醉药，然后在精索内再注入4ml局麻药。图9和10分别显示注射前后腹股沟管的超声图像。
腹股沟管内局部麻醉剂注射可阻滞生殖股神经生殖支和髂腹股沟神经。生殖股神经的股支不会被阻滞因为在更近端位置该分支已经发出。
图9 注射前精索超声图像Spermatic cord 精索
Cephalad 头侧
Anterior 前方
图10 注射后精索超声图像临 床 应 用 技 巧
即使在看不到生殖股神经生殖支(gbGFN)的情况下，也可很容易获得有效的“腹股沟管阻滞”。局麻药需注射在精索内外，因此会同时阻断gbGFN和髂腹股沟神经，这也是该阻滞的缺点，即难以在不影响髂腹股沟神经的情况下选择性地阻断gbGFN。如需行选择性髂腹股沟神经阻滞，应在髂嵴附近寻找该神经进行阻滞。
生殖股神经发出两个分支的位置存在高度变异性。这将影响二者与周围组织的解剖关系。此外，gbGFN与腹股沟管精索鞘的位置关系也不固定。gbGFN可位于三个筋膜层中的任何筋膜层次之间，或位于三层筋膜之内，甚至有可能位于精索的外侧并与髂腹股沟神经伴行。
在身材消瘦的患者，需选用15 MHz甚至更高频率的超声探头来显示腹股沟管内的gbGFN。然而，由于gbGFN直径纤细、走形变异和与周围组织毗邻关系的不确定性，很难清晰显示gbGFN行选择性阻滞。
由于超声各向异性或在非常肥胖的患者中精索可能显示不清。通过倾斜探头的角度使用“heel in”手法，即按压超声探头的一端，可能有助于呈像。另一个技巧是在扫描过程中令助手将精索固定在两指之间，这有助于使组织更紧密地结合在一起，形成边界清晰的紧致结构。
彩色多普勒或彩色能量多普勒将有助于显示精索内的血管结构。
将超声探头向内侧移动直到髂外动脉消失的位置有助于更清楚地看到精索。由于多数情况下腹股沟管的边界（由腹外斜肌腱膜和腹横肌筋膜构成）在此位置已消失，使得精索更易清晰呈像。
参考文献：
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原文链接：http://www.usra.ca/pain-medicine ... k/inguinalcanal.php
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