2018 ASA实践指南：适度镇静和镇痛
2018年1月美国麻醉医师协会(American Society of Anesthesiologists，ASA)发布了适度镇静和镇痛指南，该指南是对2002年非麻醉医师实施镇静和镇痛指南的替代版本。主要指南建议内容涉及患者评估和准备、患者监测、氧供、急诊支持、拮抗剂的应用等。
一、麻醉前评估 为减少镇静相关的副作用，患者术前评估应做到以下内容：1、回顾患者病史，床旁与病人或家属沟通确认病情▪ 重要器官系统是否存在异常（如心血管、肾、肺、内分泌和神经系统疾病，睡眠呼吸暂停，代谢性疾病、气道相关问题、麻醉和手术相关的先天性疾病、呼吸系统并发症、过敏及肠道炎症等）▪ 既往镇静/镇痛、全麻及区域麻醉时发生的不良事件▪ 困难气道史▪ 目前服用的药物及保健品，潜在可能出现的药物相互反应，过敏药物▪ 吸烟、饮酒史，或者其他成瘾嗜好▪ 既往镇静/镇痛药暴露次数或频率
2、体格检查▪ 如生命体征、心脏及肺部听诊、气道条件评估、既往疾病相关系统的体格检查
3、实验室检查▪ 根据患者身体情况、体格检查结果及可能影响适度镇静/镇痛管理补充的相关检查▪ 术前前查看检查结果▪ 如果条件允许，最好尽可能提前一段时间进行术前评估，以便调整患者达到理想状态
手术实施前重新评估患者情况。
二、麻醉前准备1、存在重要潜在风险情况的患者进行温和镇静前应请相关专科医师会诊（如麻醉医生、心内科、内分泌科、呼吸科、肾内科、儿科、产科、耳鼻喉科等）▪ 如果需要专科医师会诊，应根据患者的潜在风险和情况的紧急性选择专科医生 ▪如果合并症严重或患者病情不稳定（如ASA IV级、预期困难气道、严重阻塞性肺疾病、冠心病、充血性心力衰竭），或有可能需要镇静深度达到患者无感知的状态，则需要请教麻醉医生2、在手术前，告知患者及其家属温和镇静相关的风险、益处、限制及可能的替代方法3、在手术前一天通知患者及其家属术前不应喝流体食物或进食固体食物，准备充分的时间进行胃排空4、在手术当天，了解最后一次进食时间和食物种类5、在紧急情况下，即使可能存在胃未能完全排空的情况，但是不要仅考虑禁食水时间推迟温和镇静操作
三、术中监测1、意识水平监测▪ 间断（如每5min一次）通过患者对口头指令的反应监测患者的意识水平▪ 患者进行无法语言回复的手术（如口腔手术、牙齿修复、上消化道内镜等）可通过对言语或触觉指令做作出的肢体回应（如伸拇指）来判断患者的意识水平
2、通气及氧和监测▪ 通过观察患者的临床体征监测通气功能▪ 只要患者、手术及设备条件允许，应使用二氧化碳测量持续监测通气功能▪ 无法合作的患者进行中度镇静时须进行二氧化碳监测▪ 所有患者需持续监测脉搏血样饱和度，并设定适当的报警阈值
3、血流动力学监测▪ 只要患者可以配合，镇静/镇痛前应测量血压▪ 一旦实施中度镇静/镇痛后，均应连续监测血压（如每5min测量一次）及心率，除非手术或操作限制其使用（如磁共振检查时血压袖带充气的刺激可能会唤醒适当镇静的患者）▪ 存在心血管合并症，或术中可能出现心律失常的患者，中度镇静期间应进行心电图监测
同时记录麻醉相关的其他参数。
四、非全身麻醉镇静/镇痛的建议▪ 根据患者及手术的具体情况，联合使用适当剂量的镇静药物和镇痛药物；根据情况使用不同类型药物以达到理想目标（如加用镇痛药缓解疼痛；增加镇静药物镇静或抗焦虑）▪ 右美托咪定可以作为苯二氮卓类替代药物用于温和镇静中▪ 使用静脉药物镇静/镇痛期间，保持静脉通路通畅，直至患者不再回有发生呼吸循环抑制风险时▪ 接受非静脉途径使用镇静/镇痛药物的患者，或患者静脉通路不通畅或堵塞时，考虑重新开放静脉通路▪ 静脉输注镇静或镇痛药物应从小剂量开始逐渐增加药量，或者持续泵注，滴定加药直至达到目标浓度▪ 当通过非静脉途径用药时（如口服、吸入、皮肤黏膜、直肠等途径），要有充分的药物吸收时间达到峰值效应
五、用于全身麻醉镇静/镇痛的建议▪ 使用镇静或镇痛药物时，需为患者提供后续全麻所需要的监护及护理▪ 给予患者镇静/镇痛药的医务人员应具备识别及处理非计划性过度镇静及全麻的能力▪ 全身麻醉患者使用静脉镇静/镇痛时，全程需保证血管通路通畅，直至患者不存在发生循环呼吸抑制的风险▪ 全身麻醉的患者使用镇静/镇痛药物期间，如果静脉不通畅或已经堵塞，考虑重新建立静脉通路▪ 在静脉输注镇静或镇痛药物时，从小剂量开始逐渐增加药量▪ 当药物通过非静脉途径输注时（如口服、吸入、皮肤黏膜、直肠等途径），要有充分的药物吸收时间达到峰值效应
六、拮抗剂使用建议▪ 术前准备好阿片受体拮抗剂以及苯二氮卓类药物拮抗剂，以便必要时可随时使用▪ 如果患者在镇静/镇痛期间出现了低氧血症或低通气表现，鼓励患者主动进行深呼吸并吸氧，如果患者自主通气潮气量不足，可给予正压通气▪ 如果患者自主通气或正压通气不足以逆转时，使用拮抗剂；使用纳洛酮逆转阿片类药物引起的镇静及呼吸抑制作用，使用氟马西尼逆转苯二氮卓类药物引起的镇静及呼吸抑制作用▪ 使用拮抗剂后，需要足够的时间对患者的情况进行观察，直至拮抗剂的作用消散▪ 不要常规使用镇静或镇痛药物拮抗剂
七、恢复期管理▪ 镇静/镇痛后，患者应由专人在配有适当设备的专有区域观察监测，直到患者意识恢复至基础状态，且无呼吸循环抑制风险增加▪ 持续监测氧和，直至患者无低氧血症风险▪ 规律的间断（如每5~15min）监测通气及循环，直至患者安返▪ 制定出室标准，以保证尽可能降低患者出室后发生中枢神经系统及呼吸循环抑制的风险
八、制定并实施安全流程▪ 根据国家、地区及医疗机构规定的制定并实施质量持续改进方案▪ 通过合作事件增进患者安全文化建设（如通过团队培训、模拟练习或制定条规）▪ 制定应急相应计划（如组建“蓝色代码”团队或建设紧急医疗系统）
九、紧急支持▪ 确保病房中有医护人员熟知镇静剂和镇痛药（如阿片类药物和苯二氮卓类药物）▪ 确保能够建立气道并具备正压通气的条件，确保手术室内通风良好▪ 备好吸引装置、建立高级气道条件、正压通气装置，保证术中能够提供充足氧气，保持良好的工作秩序▪ 确保团队中有医护人员具备建立良好血管通路的能力▪ 确保团队中有医护人员具备进行胸外按压的技能▪ 确保除颤器能够随时启用▪ 确保急救服务（如“蓝色代码”团队、救护车、急救医护人员等）及高级生命支持（如气管插管、除颤仪、复苏药物等）能够随时获得▪ 确保紧急电话或紧急呼叫按钮可以随时启用
本文相关指南：
Practice Guidelines for Moderate Procedural Sedation and Analgesia 2018Anesthesiology, V 128 • No 3 March 2018
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