醉美迈阿密-迈阿密大学Jackson memorial hospital访学记
本帖最后由 yjz0935 于 2018-7-18 20:52 编辑醉美的时间遇见你-迈阿密大学Jackson memorial hospital访学记
受益于深圳市卫计委对外交流学习的项目，在通过相关考试后，我有幸于2018年2月至4月在迈阿密大学Jacksonmemorial hospital麻醉科临床观摩学习了三个月的时间，期间收获多多。如今虽然已经回国两个多月，但迈阿密的生活点滴依然深印脑海，至今依然很怀念那里的学习和生活，现把的一些体会和感想记录下来，既可以给自己一份纪念，也可以给以后有机会去迈阿密学习的同道们一些借鉴。
迈阿密大学著名的“u”标志，学校和医院随处可见的logo 迈阿密大学医学院在全美排名大概40多位，眼科连续十几年年全美排名第一，器官移植，创伤中心，心脏外科，皮肤科在全美都是名列前茅的。我们是住在迈阿密一个叫dadeland north的地区，每天坐轻轨上班。麻醉科要求我早上7点到科室，所以我每天5:40从公寓出发去坐轻轨，这让我在最初的半个月感到非常累。而事实上当我7点到达科室时，麻醉科全部的人员早已到位，一些resident甚至5点多已经到达科室，不到不说美国同行的敬业态度确实值得我们学习！
迈阿密稍显陈旧的地铁
全美第一的眼科中心
极负盛名的移植中心
天还未亮，已有医师在路途
Jackson手术室是一个孤岛状或者说是方形设计，真个手术室被走廊包围，设备间在手术室内部的一大片区域，方便随时拿取手术器材。整个手术室有很多个入口，只要有员工卡均可以打开，而且不需要换衣换鞋，穿着自己的鞋和医院的洗手衣就可以进入不同的手术区域了。我在迈阿密的轻轨上就经常见到穿着手术衣坐轻轨的医护人员，超市商场也可以见到医护人员穿着绿的或蓝的工作服在闲逛。但这并不代表他们无菌观不强，手术台上的无菌要求极其严格，各种一次性无菌耗材使用非常多，我还经常见到外科医生带着巨大的头盔（类似航天员头盔）上手术。 Jackon的PACU有30张床，早晨患者都被接入PACU，家属可以在这里陪伴，手术和麻醉医生可以在此交代相关事宜，有些字也可以在这里签署。见过一个患者因为家属没来，麻醉医生当即把电脑推过来和家属进行视频谈话，交代相关事宜后，在视频的见证下患者签字即可，此过程所有视频均电脑保存。医患关系相当和谐，一个步骤完成以后，医生和患者都会彼此说“thank you”。外周静脉通道均由麻醉医生在PACU建立，中心静脉穿刺则需要在术间洗手，穿无菌衣，铺单，超声引导下穿刺，置入钢丝后再用超声确定钢丝位置，确定在在静脉而非动脉后再置管。
PACU每个床位都有帘子隔开，保护患者隐私
超声引导下的桡动脉穿刺，麻醉医生可以穿自己的鞋入手术室
手术麻醉以全麻为主，除了产科会用到椎管内麻醉，其他手术没见到椎管内麻醉。全麻监护除常规心电，血氧等都会配备有体温，肌松和BIS监测。一个上级医生会负责一到两个房间，患者插管和拔管的时候必须叫上级医生过来。全麻患者拔管后，抬高床头，患者处于半卧位，面罩吸氧送入PACU。液体都是由麻醉医生负责，包括外周静脉的置入和液体的管理，胶体液未见国内常见的万汶等，要么白蛋白，要么血液制品。所有液体都以每小时多少ML来计量，有专门的输液泵控制速度，可以设置速度如ml/h等参数。尿袋直接放在麻醉医生一侧的手术床地下，方便麻醉医生随时观察尿量。电脑里有各种指南可以随时调出来，如心脏手术瓣膜狭窄及反流的分级电脑里就可以调出来，为TEE提供指导。
心脏手术常规脑氧监测
电脑很方便的调出各种指南
产科坐位腰硬联合麻醉，肥胖产妇会用到超声引导穿刺 麻醉药品的取用由电脑控制，每个人有自己的用户名和密码，只有全部匹配才可以打开药品箱，这时电脑屏幕上会显示药物的数量，如芬太尼或者氯.胺.酮还有多少只，在哪个格子里。当麻醉医生取完所需的药品和数量后，他会在同一个电脑上登记一下，这样同一种药品的剩余数量就保存好了。下一位麻醉医生来接班时就很清楚他的上一班医生用了多少药物。麻醉医生在取药和记录时非常迅速，几秒钟的时间就在电脑上点击完成了。最让我羡慕的是他们不存在开处方的说法，用完的麻醉药品安剖直接扔在一个专门的回收容器盒就可以。整个麻醉期间，麻醉医生会把更多的精力放在患者监护上，而不需要把时间浪费在所谓的药品核对，处方开写和收费上。
电脑控制的药品车，每个手术间一台，非常好用
麻醉药品不需要砂轮来切割安剖的，都是用注射器抽取的，手术间压根就没有砂轮，也就不存在医护人员损伤手的意外了。一些局麻药如2%或者4%的利多卡因都是装在注射器里，直接拿来用就是了。氯.胺.酮在国内已经很难被找到，而在Jackson的手术间里，用的却很多，反倒国内非常受欢迎的瑞芬在这里几乎就没有人用。和他们的一个attending交流过，他认为瑞芬容易引起痛觉过敏，所以基本不用。用的最多的是全凭七氟醚,或者七氟醚加氯.胺.酮，有时也用七氟醚加右镁。
神经阻滞会有一个专门的团队来做，每个resident都必须去这个团队轮转、神经阻滞可以术前也可以术后进行，都在超声引导下进行。所有阻滞均行心电监护，面罩吸氧。神经阻滞组的医生还负责全院的疼痛治疗，每早先去病区巡视疼痛患者调整治疗方案，再去PACU行神经阻滞。
神经阻滞专用包和局麻药
闲暇之余我也观察了外科医生的手术操作，总体感觉他们非常注重教学，手术往往由下级医生开始，主治医生在旁边指导。尽管有时因为下级医生不够熟练，手术时间拉的很长，但大家都很有耐心。这边外科手术腔镜反而不如国内多，电刀也使用，但不像国内那么频繁，常常使用线结扎止血，很少象国内热衷用电刀凝固止血。个人觉得，电刀相对于丝线结扎止血应该对组织的损伤还是多一些，现在的快速康复研究很多，外科电刀或者其他器械的使用是不是也其中一个影响因素呢？此外他们的病例记录系统也很让我们羡慕，在手术室里外科医生拿着一个对讲机对着里面讲，后台就有记录员帮你把手术记录写好了。
来到迈阿密，阳光沙滩和篮球是必不可少的。著名的south beach早已名声在外，但我个人更喜欢north beach，人少而且更漂亮，north beach再往北还有崇尚天体的nude beach。海风徐徐的日子，静静的躺在沙滩上，欣赏着拉美风情的大西洋美景绝对是人生的一大享受。在富有传奇色彩的美联航参与着热火队在韦德的带领下压哨102:101险胜76人时的心情澎湃也是人生难得的一次体验。沿着风景绝美的1号公路一路向南直到key-west，路上美的窒息的风景更是对心灵的一次洗涤。还有那湛蓝湛蓝的天空，皑白皑白的云朵，随处可见的可爱松鼠和大摇大摆的鸭子，迈阿密留下的的美好太多太多，也许多年以后我会回来，重温遗失的美好！
安静怡人的north beath
美丽的迈阿密街景
热火队的主场美联航体育馆
作者：深圳市人民医院麻醉科阳文杰医生
本帖最后由 yjz0935 于 2018-7-17 23:25 编辑
有哪位同道可以告诉我怎么将图插入文字中间不？而且图的排位也不同了！
yjz0935 发表于 2018-7-17 21:33
有哪位同道可以告诉我怎么将图插入文字中间不？而且图的排位也不同了！
在电脑上操作比较方便，鼠标定位到合适位置，点击附件或者图片里面的图片就插入了
谢谢指导，已经完成了！
老师能讲解一下产科坐位腰硬联合麻醉的管理吗?谢谢
acerwuguang: 老师能讲解一下产科坐位腰硬联合麻醉的管理吗?谢谢
一般选择L2-L3或L3-L4坐位穿刺，穿刺成功后蛛网膜下腔注入布比卡因和芬太尼的混合液约2ml,向头侧置入带钢丝的硬膜外导管，产妇平卧后立即左侧卧位，测麻醉平面。如血压偏低，会给与去氧肾上腺素。有意思的是，产妇丈夫可以进入手术室分享新生命诞生的喜悦！ yjz0935 发表于 2018-7-28 19:59 static/image/common/back.gif
一般选择L2-L3或L3-L4坐位穿刺，穿刺成功后蛛网膜下腔注入布比卡因和芬太尼的混合液约2ml,向头侧置入带 ...
做位腰麻国内大部分都用在会阴部手术，用于剖宫产平面调整麻烦吗 谢谢
我也喜欢这样的工作单位，比较人性化
看看国外的无菌和院感要求，再看看国内……国内的规范都是一群在办公室里吹着空调的人拍脑袋想出来的东西！
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