超声引导远端收肌管阻滞在全膝关节置换手术（TKA）术后镇痛中的运用
超声引导远端收肌管阻滞在全膝关节置换手术（TKA）术后镇痛中的运用翻 译：重庆三峡中心医院麻醉科 曾 星
指导老师：陆军军医大学第一附属医院手术麻醉科吕 锐
关键词：神经阻滞，全膝关节置换术，术后镇痛
背景介绍随着人类寿命的延长，人口老年化的急剧加重，全膝关节置换手术（TKA）手术量与日俱增。美国每年大约完成70万例全膝关节置换术，而全世界范围的TKA每年以6%的比例增长，至2030年这个数量预计达到350万例。TKA是一种令人痛苦的手术经历，不充分的镇痛不仅影响术后康复，延长住院时间，而且会增加医疗费用和不良事件的风险，包括：心肌缺血、心肌梗塞、肺功能不全、麻痹性肠梗阻、尿潴留以及血栓栓塞。据文献报道，TKA术后3-4年中，有44%患者经历了慢性疼痛，其中15%患者经历了中-重度的疼痛。传统的腹股沟区神经阻滞术后镇痛技术，有运动阻滞的可能，将会导致患者术后功能锻炼关节不稳，具有摔倒的风险，此外该区域阻滞无法阻滞闭孔神经及坐骨神经相关分支。探索一种阻滞完全、肌力影响小的阻滞方法，是我们麻醉医生对TKA手术快速康复的追求。
解剖a) 膝关节的神经支配膝关节的感觉神经支配非常复杂，但TKA术后的疼痛主要由隐神经、胫神经的关节支以及闭孔神经的后支参与。
b) 收肌管的解剖收肌管又名Hunter管，是一个开放的腱膜间隙，近端通股三角顶点，远端通过收肌腱裂孔与腘窝相通，其前方为股收肌腱板和缝匠肌，前外侧为股内侧肌，后内侧为长收肌。收肌管内有股动脉、股静脉、隐神经，股动脉发出的膝降动脉和各肌肉的分支动脉，有尸体研究发现隐神经是收肌管内发现的唯一始终存在的神经，而股内侧肌肌支走行在收肌管外自身的筋膜间隙中，并不在收肌管内。
TKA术后的镇痛方法
对于TKA术后的镇痛方法有很多，包括：Ø 物理疗法：冰敷Ø 药物：NASIDs、阿片类药物Ø 关节周围注射：“鸡尾酒”Ø 硬膜外镇痛Ø 神经阻滞镇痛：a) 股神经+闭孔神经b) 股神经+闭孔神经+坐骨神经c) 腰丛+坐骨神经d) 股神经+坐骨神经e) 髂筋膜间隙f) 收肌管+坐骨神经g) 收肌管+闭孔神经+坐骨神经h) 收肌管+IPACK（膝关节后方关节囊与腘动脉间隙）
当下的主流方法非神经阻滞莫属，但各种镇痛方法不是术后镇痛不全就是副作用太多，就算是当下常用的股神经联合坐骨神经阻滞，也由于降低股四头肌肌力，以及术后腓总神经损伤难脱干系，逐渐失去麻醉医生的宠爱。那么，有没有一种安全、有效、简单，麻醉医生与外科医生都欢迎的术后镇痛方式？这就是我们今天介绍的超声引导远端收肌管阻滞技术。
超声引导下远端收肌管阻滞
通常情况下，超声引导下收肌管阻滞的定位标志是：于大腿中下段寻及股动脉，股动脉周围呈像为卵圆形的高回声结构，即为隐神经，注入5-10ml局麻药可完成收肌管阻滞，主要是阻滞隐神经。
FA=femoral artery 股动脉 ,SN=saphenous nerve隐神经
而超声引导下远端收肌管阻滞，其定位点在收肌腱裂孔近端2-3cm处。有尸体研究发现，在此位置的收肌管处注入10ml亚甲蓝，向近端扩散仅染色隐神经，并不会扩散至股内侧肌肌支，也不会向上扩散至股三角。亚甲蓝向远端通过收肌腱裂孔到达腘窝，染色由闭孔神经后支和胫神经关节支所组成的腘丛，未染色坐骨神经。
sa=缝匠肌；mv=股内侧肌；al=长收肌；ab=短收肌；g=股薄肌；am=大收肌；F=股骨；
图A中蓝绿色虚线代表长收肌内侧缘，黄色虚线代表缝匠肌内侧缘，蓝色箭头为股三角阻滞的穿刺点位置（髂前上棘与髌骨上缘连线的中点），红色条带代表股三角顶点位置，绿色条带代表收肌腱裂孔水平；
图B为股三角区的横断面（灰色区域），对应图A的蓝色箭头水平（位于长收肌内侧缘和缝匠肌内侧缘之间），顶端为阔筋膜（紫色线）。股三角区是大腿前方的一个沟状结构，内有股动脉和股静脉（图B和图C中的红色和蓝色的图形），还有股神经的分支隐神经（紫色圆点）和股内侧肌肌支（绿色圆点）。股三角阻滞是在大腿中段置入穿刺针（图A的蓝色箭头和图B的白色箭头），使局麻药靠近股动脉和股静脉的外侧（缝匠肌和股内侧肌之间）；
图C为远端收肌管的横断面（蓝绿色区域），图A中黑色箭头水平。在此水平，股血管潜入收肌管的深面，位于股内侧肌和大收肌之间，远离了股收肌腱板（橙线）——收肌管的前内侧顶端。在此截面，隐神经（紫色箭头）与膝降动脉（红色箭头）一起穿过股收肌腱板，进入缝匠肌和股收肌腱板之间的缝匠肌下间隙。股内侧肌肌支（绿色箭头）走形在自己的筋膜间隙内。
亚甲蓝从收肌管通过收肌腱裂孔扩散至腘窝
S=坐骨神经；a=腘血管；腘丛（红色箭头），闭孔神经后支的关节支（黄色箭头），收肌腱裂孔（白色箭头）
腘窝内神经分支的染色情况
图A：闭孔神经后支的关节支被染色（由镊子提起）；图B：腘窝内坐骨神经未染色。
亚甲蓝注入到收肌管之后向近端扩散的情况
图A：隐神经（蓝绿色箭头）是收肌管内唯一始终存在的神经，在股收肌腱板远端穿出收肌管。股动脉（绿色箭头）；图B：在股三角内，股内侧肌肌支（洋红色箭头）毗邻隐神经。股内侧肌肌支刚好在收肌管近端（白色箭头）远离隐神经，进入收肌管外自身的筋膜间隙内。
亚甲蓝注入到股三角区后的扩散情况
图A：股三角顶点。注入到股三角区内亚甲蓝的扩散，染色了隐神经（蓝绿色箭头）和股内侧肌肌支（紫色箭头），白色箭头代表收肌管近端入口。
图B：腘窝。注入到股三角的亚甲蓝没有进入腘窝，白色箭头代表收肌腱裂孔即收肌管末端。a=股动脉；s=坐骨神经。
远端收肌管阻滞的具体操作
1. 患者取仰卧位，暴露患侧大腿，取髂前上棘和髌骨上缘连线的中点为股三角水平。
2. 使用高频线阵探头，由股三角水平向远端滑动，当看到缝匠肌内侧缘和长收肌内侧缘相交时定位股三角顶点水平。
3. 继续向远端滑动探头，当看到股血管远离缝匠肌潜入深面，定位收肌腱裂孔，其近端2-3cm处即为远端收肌管阻滞的穿刺点水平。
FA=femoral artery 股动脉 ,FV=femoral vein 股静脉, SN=saphenous nerve隐神经
4. 穿刺路径采用短轴平面内由外侧向内侧进针，当穿刺针接近隐神经时，注入2ml生理盐水进行水分离地位，确定针尖位置后注入10ml 0.5%盐酸罗哌卡因注射液。
5. 置入导管，进行连续术后镇痛。PCNA（0.2%盐酸罗哌卡因：背景剂量:8ml/h,单次剂量:5ml,锁定时间:45min）
优势
药液沿着股动脉和静脉通过收肌腱裂孔扩散到腘窝中，从而阻滞腘丛。闭孔神经可以在腹股沟皱褶处进行阻滞，但导致大腿内收乏力。收肌管远端阻滞解决了股骨三角区注药不会扩散腘窝的缺陷，大大提高了术后镇痛成功率，尽量保存患肢肌力，维持患者早期功能锻炼的稳定性，具有推广的价值。
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作者简介
曾星
曾星，重庆三峡中心医院麻醉科医师，本科毕业于泸州医学院麻醉专业，现为重庆医科大学麻醉学在职研究生。擅长各种外科手术的麻醉和术后镇痛，特别是骨科手术的麻醉和术后镇痛以及危重症患者的术中管理。曾到上海和湖南等地学习超声引导下神经阻滞和重症超声，对超声引导下的神经阻滞和重症超声有着独到的见解。
吕锐，硕士，主治医师，陆军军医大学附属西南医院手术麻醉科骨关节组组员。2007年毕业于第三军医大学临床医学系，先后于韩国首尔峨山医疗中心、德国雷根斯堡大学附属医院学习。擅长四肢、躯干超声引导区域阻滞技术。参研国家支撑计划1项、重庆市重点课题1项。发表SCI论文2篇、核心期刊论文4篇。参与编译区域阻滞麻醉与镇痛相关著作2部。获得国家发明专利1项、实用新型专利4项。获得2014年中华医学会麻醉学分会区域麻醉学组第二届神经阻滞视频比赛全国总冠军。研究方向是可视化区域阻滞麻醉与镇痛技术。目前是重庆市医学会麻醉学分会疼痛学组委员。
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实习编辑：艾米尼·马敏
声明：本微信公众号所刊载原创或转载内容不代表新青年麻醉论坛观点或立场。文中所涉及药物使用、疾病诊疗等内容仅供参考。 只是表示无奈，单病种留给手术麻醉科的可收费用2000元，要我怎样去开展神经阻滞镇痛呢 远端的确效果更好，近端还是有可能出现肌力的影响
术前置入导管影响手术消毒上止血带。 置管的时机是什么时候 膝关节的感觉神经支配非常复杂，但TKA术后的疼痛主要由隐神经、胫神经的关节支以及闭孔神经的后支参与。 置管的时机是什么时候 置管什么时候，术后导管留置几天呢 镇痛效果究竟怎么样？我做的总是达不到理论效果，还出现了部分坐骨神经阻滞的并发症 远端隐神经＋闭孔神经阻滞
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