手把手教你超声引导颈丛神经阻滞（柴彬、许莉）
手把手教你超声引导颈丛神经阻滞翻译：厦门大学附属中山医院：柴彬指导兼点评：北京积水潭医院：许莉原创作者：Dr. med. Wolf Armbruster，Dr. med. Rudiger Eichholz，Dr. med. Thomas Notheisen
解剖
颈丛神经脊神经前支从C1-C4相应颈椎间孔穿出，走行于相应椎体侧方横突前、后结节之间。然后，它们走行于外侧的颈长肌、头长肌和内侧肩胛提肌、中斜角肌之间。注意，在C4水平以上没有前斜角肌。
颈部C4水平横断面图像
LCaM = Longus capitis muscleLCaM =头长肌LCoM = Longus colli muscleLCoM =颈长肌LSM = Levator scapulae muscleLSM=肩胛提肌MSM = Middle scalene muscleMSM =中斜角肌SCMM = Sternocleidomastoid muscleSCMM =胸锁乳突肌
颈丛神经穿出颈深筋膜，进入颈神经通路（Cervical nerves pathway,CNP），即颈深筋膜（覆盖椎旁肌）与颈浅筋膜（覆盖胸锁乳突肌）之间的间隙。
颈深筋膜和颈浅筋膜示意图
CNP = Cervical nerves pathwayCNP =颈神经通路DCF = Deep cervical fasciaDCF =颈深筋膜SCF = Superficial cervical fasciaSCF =颈浅筋膜
颈丛神经在胸锁乳突肌下由内侧向外侧走行，并在其后方中点（即Erb点位置）穿出颈浅筋膜。如下图所示，颈丛神经的皮支分别是：1、枕小神经，2、耳大神经，3、颈横神经4、锁骨上神经颈丛的皮支为颈部前外侧、周围肌肉和结缔组织的皮肤提供感觉神经支配。颈丛神经肌支为：1、膈神经，发自C3-C5（主要是C4），支配膈肌和心包。2、颈袢，主要支配除甲状舌骨肌外的舌骨下肌群。3、前、中斜角肌支要注意迷走神经（X）、舌咽神经（IX）和交感神经的感觉支（来源于颈上神经节）为颈动脉内膜和血管球器官（颈动脉窦和颈动脉体）提供感觉神经支配。因此，颈丛阻滞仅对同侧颈部提供感觉阻滞，并不对颈动脉和血管球器官提供感觉阻滞。对于颈动脉内膜剥脱术，在颈动脉窦区注射局麻药是非常有必要的，以防止与颈丛阻滞无关的心动过缓。
颈浅丛
GAN = Great auricular nerveGAN =耳大神经LON = Lesser occipital nerveLON =枕小神经SCMM = Sternocleidomastoid muscle SCMM =胸锁乳突肌SCN = Supraclavicular nervesSCN =锁骨上神经TCN = Transverse cervical nerve TCN =颈横神经
扫描技术
1、患者仰卧，头稍稍转动至对侧。
2、皮肤消毒、超声探头带无菌探头套，将线性高频13-18 MHz超声探头稍微施压斜轴位放置于颈部，以获得颈丛横断面最佳图像。3、优化机器成像能力，选择适当的视野深度（通常3-4cm），聚焦范围（通常2-3cm）和增益。4、从尾到头对颈椎横突进行追踪以识别相应的神经根。5、颈后三角区位置，超声探头采用从尾到头逆追踪手法识别相应神经根
相关解剖C4水平颈神经通路超声扫查
神经定位进行系统的解剖扫查，以确定神经根起源及离开椎间孔走行于相应椎体横突。
从C7水平开始扫描，C7横突没有前结节，因此很容易识别。识别高回声骨性轮廓（被覆骨膜反射）伴骨下声影。用逆追踪向头侧扫查，依次识别C6-C3的神经根及其各自的横突。在C4水平以上，由于横突前结节和后结节较小且靠近，横突更难以识别。在C4水平详细扫查。大多数患者颈动脉分叉处位于C4水平。这个解剖分叉可以作为超声C4识别的辅助性标志。
C4神经根的超声图像（未标记）
C4神经根的超声图像（已标记）
C4 = Spinal nerve C4C4＝C4脊神经CNP = Cervical Nerves PathwayCNP =颈神经通路ECA = External carotid artery ECA =颈内动脉ICA = Internal carotid artery ICA =颈外动脉SCMM = Sternocleidomastoid muscleSCMM =胸锁乳突肌TP = Transverse process of C4TP =横突
进针路径在识别颈神经通路（超声实时扫查C4神经根到达颈神经通路）之后，可以采用平面外（out-of-plane，OOP）或平面内（in-plane，IP）方法进针。OOP和IP方法针尖最终位置是颈深筋膜和颈浅筋膜之间。不建议将针尖直接指向颈动脉。相比之下，我们更喜欢OOP法，此方法更为直接且到达颈神经通路的距离最短。采用OOP法时要尽可能小心，注意辨识针尖位置，以防止无意识的颈深丛注射。
平面外技术实操（上图）
平面内技术实操（上图）局部麻醉药注射
平面外（OOP）法
OOP法，其目的是针尖在颈浅筋膜和深颈筋膜之间注射。水分离法（边进针边推药，以水为刀）可以识别筋膜间隙。其目的是局麻药均匀而完整的注射在颈神经通路（CNP）。因此颈丛阻滞也可以被描述为C2-C4腔室阻滞。20ml局麻药注射，CNP直径可以从0.5cm扩大到约1-1.5cm。如果超声下观察到局麻药扩散平面非常好，通常一次注射就可以。观察到局麻药朝颈动脉方向扩散是有利的。下图采用OOP法显示局麻药注射示意图
局麻药（蓝色）
平面内（IP）法定位胸锁乳突肌外缘并进针，直至到达CNP。同样应用水分离技术（边进针边注射）进入CNP，注射20ml局麻醉药填充此筋膜间隙。在注射过程中可能需要重新定位针尖，以确保在CNP中均匀扩散。在注射过程中应连续观察针尖和局麻药的扩散（这个很重要）。不建议将针尖直接抵向颈动脉。下图采用IP法局麻药注射示意图
局麻药（蓝色）
临床拾萃膈神经
在颈丛阻滞患者中，有近100%的患者出现膈肌运动减弱或麻痹。大多数患者可耐受膈肌运动减弱或麻痹而无临床症状。以下是颈丛阻滞的绝对或相对禁忌征：1. 对侧膈肌麻痹2. 病态肥胖3、部分呼吸衰竭，不论病因4、不合作的病人5、在执行颈丛阻滞之前，不需要超声定位同侧膈神经，因为这种膈神经的阻滞是不可避免的。如果想确定膈神经，建议从尾到头逆追踪，寻找一个低回声椭圆形结构穿过前斜角肌。在逆追踪时（从尾到头），膈神经从前斜角肌的内侧到外侧走行，并接受来自C4和C5神经根纤维。下图展示膈神经走行路径。
ASM = Anterior scalene muscleASM =前斜角肌PN = Phrenic nervePN =膈神经超声图像显示在C7水平的膈神经（无标记）
超声图像显示在C7水平的膈神经（有标记）
C5 = Nerve root C5C5＝C5神经根C6 = Nerve root C6C6＝C6神经根C7 = Nerve root C7C7＝C7神经根ASM = Anterior scalene muscleASM＝前斜角肌CA = Carotid arteryCA =颈动脉IJV = Internal jugular veinIJV =颈内静脉MSM = Middle scalene muscleMSM =中斜角肌PN = Phrenic nervePN =膈神经SCMM = Sternocleidomastoid muscleSCMM =胸锁乳突肌TP = Transverse process of C7TP = C7横突VA = Vertebral arteryVA =椎动脉VV = Vertebral veinVV =椎静脉
膈肌功能可通过B超和M超进行评价。分别采用FAST 1或FAST 3位置：M超下的膈肌，FAST 1位置，正常功能
D = Diaphragm D =膈肌L = Liver L =肝脏S = SpineS =脊柱
M超下的膈肌，FAST 1位置，膈肌麻痹
超声图像
右侧C7水平超声解剖
右侧C6水平超声解剖
右侧C5水平超声解剖
右侧C4水平超声解剖
右侧C3水平超声解剖
右侧C2水平超声解剖
参考文献
颈丛解剖：1.Winnie AP et al. Interscalene cervical plexus block: A single-injection technic; Anesthesia and Analgesia 1975; 54 (3): 370-375
斜角肌解剖：
2.Usui Y et al. An anatomical basis for blocking of the deep cervical sympathetic tract using an ultrasound-guided technique; Anesthesia and Analgesia 2010; 110: 964-968颈丛阻滞并发症：1.Pandit JJ et al. Superficial or deep cervical plexus block for carotid endarterectomy: a systematic review of complications; British J Anesthesia 2007; 99 (2): 159-169颈丛阻滞的优势：1.GALA Trial Collaboratorive group. General anaesthesia versus local anaesthesia for carotid surgery; Lancet 2008; 372: 2213-2142注射技术：1.Herring A; The ultrasound guided superficial cervical plexus block for anesthesia and analgesia in emergency care settings; Am J Emerg Med; 2012; 30; 1263-1267
2.Martusevicius R; Ultrasound guided locoregional anaesthesia for carotid endarterectomy; Europ J Vasc Endovasc Surg; 2012; 44; 27-30建议阅读文献：1.许莉, 周雁, 林惠华,等. 超声引导颈神经通路阻滞和颈浅丛阻滞对甲状腺切除术镇痛效果的比较. 中国医药导报, 2014, 11(30):77-82.
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超声引导下颈浅丛争议问题专家点评
超声引导下颈浅丛争议问题专家点评北京积水潭医院：许莉
一：超声引导下颈丛阻滞的难点在于筋膜，筋膜不清则无法正确理解颈丛阻滞，颈部筋膜的应用解剖如下：
图1.颈部筋膜层次
表1. 颈部筋膜层次
表2筋膜间隙-走形神经-支配范围
二：何为颈神经通路？
颈神经通路（cervical nerves pathway，CNP）指颈深丛神经穿出椎前筋膜后在胸锁乳突肌深层逐渐分支并向颈浅丛移行的区域，颈神经通路阻滞（cervical nerves pathway block） 也称为颈中间丛阻滞（intermediate cervical plexus block）。颈神经通路阻滞由于定位的是封套筋膜与椎前筋膜这双层筋膜间的狭长潜在腔隙，故只能在超声引导下才能准确完成。进针时不宜过深，目标注药点以双侧筋膜间的胸锁乳突肌外侧缘深面为佳，进针太深药液易向颈动脉鞘扩散，因此不建议进针到胸锁乳突肌与前斜角肌之间。图2. 颈部筋膜层次的超声影像
1：颈深筋膜浅层；2：颈深筋膜深层（椎前筋膜）；SCP：颈浅丛；CNP：颈神经通路；SCM：胸锁乳突肌；NR：神经根；A：颈动脉；C4TP：C4 横突
图3. 颈神经通路阻滞（LA：局麻药）
三：颈神经通路阻滞膈神经和副神经阻滞的概率高不高？为什么？颈神经通路阻滞膈神经阻滞概率很低，因为不在同一个筋膜层次内。一般认为，局麻药很难通过渗透跨越筋膜层起效。膈神经位于椎前筋膜深面，前斜角肌表面，而颈神经通路阻滞注药部位在封套筋膜与椎前筋膜之间，所以，如果不穿透椎前筋膜，阻滞概率很低；椎前筋膜向下延续为腋鞘，颈深丛和肌间沟臂丛神经阻滞因穿过椎前筋膜给药，易致膈神经麻痹。副神经走行于椎前筋膜和封套筋膜之间、肩胛提肌表面，在颈中丛后外侧，约C2-3水平，距离通常定位的颈中丛穿刺点C4有一定距离，阻滞概率相对较低，但目前相关临床研究证据仍不足。
四：颈神经通路如果打到胸锁乳突肌深面，向颈动脉鞘扩散，会不会阻滞喉返神经，声嘶的概率大不大？
膈神经、喉返神经与颈神经通路之间有一定距离，且分别有椎前筋膜与颈动脉鞘阻隔，药物不易扩散至膈神经与喉返神经；或者药液虽扩散至颈深丛，但透过椎前筋膜和颈动脉鞘扩散后，真正作用于颈神经根、膈神经和喉返神经的药物浓度可能已较低。有观点认为，注药过于靠内侧或注药压力过高、速度过快，药液易扩散至颈动脉鞘；另有研究认为，颈动脉鞘并非完整致密筋膜鞘，有可能存在孔隙，药液可通过这些孔隙扩散至迷走神经。已发表的文献对颈神经通路阻滞是否会合并膈神经阻滞和喉返神经阻滞尚未有定论，但由于颈神经通路与颈神经根之间有可能存在交通，颈神经通路阻滞对呼吸功能的影响仍需大样本临床试验进行论证。因此，临床操作时，应尽量避免进针过于靠内，注药时也应缓慢推药，尽量使药液局限于颈神经通路外侧
五：颈深丛对膈神经阻滞的情况是怎么样的？
颈深丛100%膈神经麻痹。
六：真正意义上的颈浅丛是如何操作的？C4水平、胸锁乳突肌后外侧缘、封套筋膜表面，注射局麻药3-5ml，相当于真正意义上的颈浅丛Erb’s点，阻断4个分支。对于颈浅丛阻滞，盲法操作有可能穿透颈深筋膜浅层成为颈神经通路阻滞，甚至穿透椎前筋膜成为颈深丛阻滞。使用超声可以准确定位颈浅丛，使药物在颈深筋膜浅层扩散，避免了非预期的颈深丛阻滞。图4. 颈浅丛阻滞
1：颈深筋膜浅层；2：颈深筋膜深层（椎前筋膜）；SCP：颈浅丛；CNP：颈神经通路；SCM：胸锁乳突肌；C4TP：C4 横突；LA：局麻药
七：有没有超声引导下颈深丛阻滞这一说法？
超声引导下将穿刺针穿过椎前筋膜，在椎前筋膜深面的颈神经根位置给药即可实现颈深丛阻滞。
八：超声引导下颈神经通路阻滞可以做甲状腺部分切除手术吗？一般一侧给予多少剂量的局麻药？可以。需行双侧颈神经通路阻滞，定位C4水平胸锁乳突肌后外侧缘深面，每侧给予0.3～0.4%罗哌卡因7～10ml。但甲状腺、食道、气管、甲状旁腺是所谓的颈腔中的内脏，由喉返神经支配，类似腹腔和胸腔的内脏，术中常需用一定的镇静镇痛药辅助。
九：超声引导下颈浅丛和颈神经通路有何区别和联系？
超声引导下颈神经通路阻滞与颈浅丛阻滞有着类似的感觉阻滞区域和镇痛持续时间，但颈浅丛起效更快，所需药量更少。理论上讲，颈神经通路内给药可以阻断所有走行于颈神经通路内、由颈深丛向浅层分支和移行的神经，故有可能阻断颈袢向舌骨下肌群的分支及迷走神经向脏筋膜内发出的分支，其阻断效率和临床效果仍需进一步研究。
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受益匪浅！！
C4 = Spinal nerve C4C4＝C4脊神经CNP = Cervical Nerves PathwayCNP =颈神经通路ECA = External carotid artery “ECA =颈内动脉ICA = Internal carotid artery ICA =颈外动脉”SCMM = Sternocleidomastoid muscleSCMM =胸锁乳突肌TP = Transverse process of C4TP =横突
“ECA =颈内动脉ICA = Internal carotid artery ICA =颈外动脉” 是不是写反了 打了几次颈神经通路，声嘶概率很高。
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