关于分娩镇痛，您要知道的都在这里
引子
作者：Dr Wind来源：麻醉那些事授权转载
一名30岁的未婚孕妇在妊娠39周时因胎膜早破而引产。
她目前接受催产素静脉注射，宫口扩张1厘米。
她的产科医生已下达医嘱，间歇性地给予静脉注射芬太尼以缓解疼痛。
但她感到恶心，无法休息，并将她的疼痛描述为9分（最低0分，最高10分）。
患者强烈倾向于阴道分娩而非剖宫产，并担心硬膜外镇痛可能会改变产程。此时，产科医师请麻醉医师会诊，讨论该患者是否可应用硬膜外镇痛。
这个故事，来自于著名的《新英格兰医学杂志》中的一篇文章引言。
由此，我们一起严肃地、证据优先地探讨下，关于分娩镇痛，到底该不该做？该怎么做？
正文
2017年8月，陕西榆林产妇难忍阵痛跳楼自杀，一尸两命。
2018年11月，国家卫健委开展分娩镇痛试点，或将在全国推广。
虽然经过多年努力，目前我国分娩镇痛率仍较低。
然而美国超过85%，英国超过90%。
造成这种局面的原因很多。
除去政策层面不谈，具体到医患，也有技术、人手、费用、共识等等原因。首先，人为因素影响有以下几个方面：
1、产妇个人对无痛分娩的疑虑。2、产妇家属对镇痛的反对意见。3、部分产科医师/助产士认为无痛分娩延长产程。4、值班麻醉医师将时间留给了更加需要抢救的病人。
所以，这篇推送的目的，也是同时希望上述四类人群都能够看见。充分地认识分娩镇痛的必要性和可行性，是排除其顺利实施障碍的基础。就从以下几个方面看吧。医护可从第1条看起。产妇及家属可从第3条看起。
1、临床存在的问题对大多女性来说，分娩会导致严重的疼痛。疼痛程度与手指截肢造成的疼痛相似。美国妇产科学院(ACOG)和美国麻醉医师协会(ASA)表示：“当产妇在经历未经治疗的严重疼痛时，应当建议其在医生指导下接受安全干预。”因此，在没有医学禁忌征的情况下，产妇的要求是分娩镇痛充分的医学指征。
虽然，严重疼痛不会危及健康孕妇生命，但可能会造成严重的心理不良后果：在不使用镇痛药时，产后抑郁更常见。分娩疼痛还与创伤后应激障碍的发生发展有关。此外，产后认知功能损害可通过任何形式的产后镇痛来减轻。
还有还有，甚至男性也会受到剧烈的阵痛的影响：对初次做父亲的男性的调查显示，如果产妇接受了分娩镇痛，丈夫陪伴时会感觉自己更有帮助，参与度更高，焦虑和压力也更小。
2、病理生理和治疗效果简单说，孕妇的身体发生了哪些变化？有什么办法应对这些变化？
分娩疼痛由子宫收缩和宫颈扩张引起，通过T10~L1的内脏传入神经(交感神经)传入脊髓 (下图)。
分娩后期，会阴部拉伸刺激通过阴部神经和骶神经S2~S4传播疼痛。
产妇的应激反应会导致促肾上腺皮质激素、皮质醇、去甲肾上腺素、β-内啡肽和肾上腺素的释放增加。
肾上腺素对子宫有松弛作用，可延长分娩时间。（越疼越生不出来啊啊啊啊啊！WTF！！！）
对健康妊娠母羊的研究表明，心理压力或疼痛使母体血浆去甲肾上腺素水平增加25%，子宫血流减少50%。
除此之外，实际临产时，产妇对疼痛和焦虑的皮质反应非常复杂。可能受母亲对分娩经历的期望、她的准备(了解程度或受教育情况)、情感支持的存在、年龄和其他因素的影响。
恐惧和焦虑会增加对疼痛的感知。产妇的观点会影响其对分娩过程中疼痛管理和其他选择的判断。母体对分娩疼痛的生理反应可能会影响母体和胎儿的健康状况和产程进展。过度通气可能引起低碳酸血症。
心输出量和血管阻力的增加可能增加产妇的血压。儿茶酚胺的释放增加同时，伴随母体心输出量的增加，全身血管阻力和耗氧量的增加。对于存在心脏或呼吸系统损害的产妇来说，身体很难承受这种变化。
太吓人了，一痛毁所有的感觉。幸好，有效的分娩镇痛可减轻或消除这些反应。
具体的镇痛方法不多说，很多文章讲过，可选单纯硬膜外或腰硬联合。要点是：浓度低、剂量适当、间隙合理，不影响运动为佳，后期可满足剖宫产要求。
硬膜外镇痛成功后，产生节段性交感神经和感觉神经阻滞。疼痛缓解后，内源性儿茶酚胺随之减少。
血管舒张可引起低血压或血压正常化至产前水平，可能是交感神经阻滞和循环儿茶酚胺减少造成的。然而，如血压保持不变，血管阻力的降低可使健康患者和重度子痫前期患者子宫胎盘血流量改善。
运动神经元阻滞程度取决于局麻药浓度。临床浓度的局麻药仅影响骨骼肌而不影响平滑肌，因此不降低子宫收缩的幅度或频率。（说无痛局麻药影响宫缩的，自己去看下面这篇：要影响宫缩，体外实验中局麻药浓度要提高33倍。）
3、临床证据那么问题来了，有产妇要问了：镇痛这么好，那么具体用哪种呢？能不能不在腰上打针？害怕的。答案见下图：目前来说，虽然有很多办法，但硬膜外镇痛仍是分娩镇痛的金标准。
也就是说，当然可以用其他办法，但没特殊情况的话，我们仍推荐你在背后来一针。
凭什么这么说？有根据吗？
证据有很多很多很多，举个栗子：
这是个涉及992人的大型研究，分娩前疼痛评分80分分配到一组，85分分配到二组。
（0分不痛，100分最痛）一组得到助产士全程支持，包括肌注杜冷丁、吸入笑气或非药物疗法。二组行硬膜外镇痛。结果：一组评分降到75分，二组降到27分。
就是说，虽然分娩镇痛方法很多，但当前椎管内分娩镇痛效果可谓首屈一指。
4、临床应用
尽管并非所有产妇在分娩过程中都要求镇痛，但良好的疼痛管理是产科护理中必不可少的一部分。
产科医生应与患者讨论选择，可提供最优化建议，但应基于患者的喜好确定最终方案。
虽说效果不一，但针对分娩时疼痛的治疗仍有许多有效的方法可供选择：包括全身阿片类药物和其他非药物治疗方法，如安慰剂注射、助产士帮助、水疗法、瑜伽等。
这些技术通常在分娩早期使用，并不影响后期硬膜外镇痛。什么？靠意志？？别逗了，意志在剧痛面前只会灰飞烟灭。
说了这么多好的，当然也要说点吓人的。
当产妇要求硬膜外镇痛分娩时，必须首先接受麻醉医师的专业评估。（切忌产科下医嘱，麻醉执行医嘱！切忌去了就打、打完就跑！）
禁忌证一般同临床上椎管内麻醉：凝血障碍(包括普通肝素或低分子量肝素预防血栓)、未纠正的血容量不足、穿刺部位感染、颅内高压、操作者经验不足等。
与一般手术麻醉一样，必须备好用来处理严重不良反应的急救设备。包括低血压、呼吸困难等，甚至罕见情况下的癫痫和心脏骤停。预防感染的措施与手术室内标准一致。
操作过程中及起效后，应间歇性监测产妇血压，间断或连续监测胎儿心率。在阻滞开始后和持续输注时，应定期评估皮肤感觉和运动阻滞程度。应每小时行一次呼吸监测。
如果产妇在放置硬膜外导管后想要下床行走，她的直立生命体征及下肢运动强度必须正常。（所谓的行走镇痛Walking Labor Analgesia多少有点噱头，或许有助于加速分娩，但必须建立在安全基础之上。）
明白了。但听说要自己控制？我完全不会啊，咋办？很简单，感觉疼痛还能接受，就不管，泵会自动泵药。如果觉得有点受不了，就按一下，泵会再补充一点药进去。
文献说：病人自控技术的好处包括满意度更高、麻醉医师干预更少、局麻药需求减少、运动障碍发生率更低。
还有人说宫口开全必须停药？那万一没生出来后面不得疼死？根本没这回事。在第二产程停止输注对患者没有益处。只是说，可考虑适当减少患者主动加药频率，最大程度降低分娩过程中的运动阻滞。
分娩结束后再停止硬膜外输注，拔除导管。如需剖宫产，可使用硬膜外导管进行更高浓度局麻药麻醉。
我似乎了解了不少。但听产科医师说无痛分娩会增加剖宫产率？我可不想剖啊。的确有很多人担心，分娩镇痛的产妇是不是更可能需剖宫产。然而大量证据证实，行硬膜外分娩镇痛对剖宫产率没有显著影响。看下最新的综述数据库：
文章认为：
与非硬膜外镇痛或无镇痛分娩产妇比较：未发现硬膜外分娩镇痛会增加阴道辅助分娩发生率。同时，硬膜外镇痛不增加剖宫产发生率。
另外，知道你要问了，硬膜外镇痛不增加慢性背痛发生率。对新生儿状态没有直接影响（Apgar评分或新生儿ICU入住率无差异）。
最后一个问题，打完了会不会没效果？额……还真会。
虽然这是关于剖宫产的硬膜外麻醉，但操作是一样一样的啊。失败率竟然有5%那么多。
怎么办？如果不愿意重打一次的话，只有采取其他办法了。静脉用药、语言鼓励、吸入笑气……其实要我说，重打一次又不要紧的。
小结
好了好了，关于分娩镇痛，安利的也差不多了。
回到开头的那个产妇：
[*]硬膜外镇痛对她来说是很好的选择。
[*]根据现有的最佳证据，应告知她硬膜外镇痛不会增加剖宫产风险。
[*]还应告知她，与她目前正在使用的芬太尼相比，硬膜外镇痛的恶心程度可能更低。
[*]她会很容易学会并喜欢上病人自控硬膜外泵，因为这将使她的疼痛缓解最优化。
[*]分娩过程中最小化的感觉和运动阻滞，允许她可以选择坐在椅子上、站在床边或在必要时采取其他分娩体位。
[*]分娩镇痛也可减少导尿以及器械辅助分娩需求。
[*]同时告知她如需剖宫产，硬膜外导管可用作手术麻醉，并提供良好的术后镇痛。
兄弟姐妹们，get到了没有？
最后答复下文首的四个问题。1、产妇的疑虑：写了这么多，别告诉我你还是看不懂？什么目的？就是希望你自己主动提出分娩镇痛需求！产妇的主观意愿比天都大！
2、家属的反对：反对无效。
3、产科医师/助产士的担忧：嗯，影响产程？影响宫缩？增加剖宫产率？要知道，经验永远没有证据来的硬气。
4、麻醉医师：人手不够？要有把自己留给更需要抢救的病人？产妇的需求可以不满足？什么？你再说一遍？不够就叫人帮忙！你就是懒！赶紧起床去产房打无痛！
彩蛋
最最最最最后，请出美女麻醉医师兼二胎母亲，现身说法跟产妇朋友聊分娩镇痛。
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