实用技术：我眼中的超声引导下圈麻
原创 | 柴 彬 厦门大学附属中山医院手术麻醉科指导 | 马保新 厦门大学附属中山医院手术麻醉科
超声引导圈麻是上海六院麻醉科团队命名的技术，我科最早于2015年学习和掌握该技术，目前该技术主要应用于我院血管外科高龄危重患者大小腿截肢手术，患者经轻微镇静，术中血流动力学稳定，满足手术要求，获得了兄弟科室的赞许和认可。
血管外科截肢患者多数系糖尿病足和下肢动脉硬化闭塞症疾病晚期，引发下肢血管发生闭塞，溃疡和坏疽，保守治疗无效的情况下常需手术截肢。
此类患者行动不便，长期卧床常伴发坠积性肺炎，心血管功能也较差，外科医生担心全身麻醉后血流动力学变化巨大（血压犹如过山车，且术中低血压多见），术后瞻妄较多，多次清创截肢的患者甚至有脑梗的风险；
同时该类患者多数有服用抗血小板、或使用抗凝药物，凝血功能一般异常，也不适合椎管内麻醉。
圈麻，即在超声引导下把股神经，股外侧皮神经，闭孔神经，坐骨神经，股后皮神经阻滞掉。
其中，大腿前面3条（股神经，股外侧皮神经，闭孔神经），大腿后面2条（坐骨神经，股后皮神经），即围绕大腿根部一圈的所有外周神经都被阻滞掉。
具体如何实施呢？虽然我没有在上海六院进修学习过，但经常聆听超声小王子赵达强老师的讲课，所以，对超声引导的圈麻也有一定了解，但因非官方解读，自己学习、理解能力有限，所以，有解读不到位或错误的地方恳请各位战友海涵！
超声引导圈麻方法
麻醉操作前所有患者给予心电监护，开放外周静脉，部分紧张患者可以给予咪达唑仑、舒芬镇静镇痛，以减轻患者不适。
（一）股神经阻滞
患者仰卧位，将超声探头平行于腹股沟韧带置于腹股沟上，在股动脉外侧看到回声较高的类似梭形股神经截面，采用短轴平面内技术在股神经深面注射0.5%罗哌卡因10ml阻滞股神经。（见图1,2和3）
▲图1股神经阻滞时超声探头放置位置和进针位点
▲图2股神经经典的超声图像
▲图3股神经上方注入局麻药（注意阔筋膜和髂筋膜的位置和层次）
（二）股外侧皮神经阻滞
在髂前上棘的下缘2-3cm，横向放置探头，略向外侧移动，在缝匠肌和阔筋膜张肌形成的倒三角形间隙，阔筋膜深面，寻找类似小眼睛的股外侧皮神经；
如未见到股外侧皮神经，也可在此间隙注药，股外侧皮神经太小，有时候显示不清，但在此位置其走行相对固定，从外侧进针，给予0.5%罗哌卡因5ml。
▲图4股外侧皮神经阻滞时超声探头放置位置和向尾端移动方向
▲图5股外侧皮神经阻滞时超声图像，箭头所指即为股外侧皮神经（S为缝匠肌，TFL为阔筋膜张肌）
（三）闭孔神经阻滞
远端入路：
患者平卧位，大腿稍外展，采用实时超声引导穿刺技术，首先在患侧腹股沟韧带下方进行扫描，探头与腹股沟韧带方向平行，得到股动脉和静脉的横断影像，然后将探头向内侧移动，找到耻骨肌、长收肌、短收肌的交汇处，以平面内技术向闭孔神经深支和浅支注射0.5%罗哌卡因3-5ml。
▲图6闭孔神经阻滞远端入路超声探头放置位置（Rt.thigh：右侧大腿 Lateral：外侧 Medial：内侧 ASIS：髂前上嵴）
▲图7闭孔神经阻滞远端入路时超声图像，黄色星号表示闭孔神经浅支和深支所在的筋膜层次（AL:长收肌；AB:短收肌；AM:大收肌；P:耻骨肌）
矢状位近端肌筋膜入路：
患者仰卧位，下肢平放，采用矢状位，于腹股沟皱褶，股静脉和耻骨结节之间放置超声探头，进针点选择红色圈标记的位置，平面内技术，进针路径由下向上。
▲图8矢状位近端肌筋膜入路闭孔神经阻滞时探头放置位置
▲图9矢状位近端肌筋膜入路闭孔神经阻滞的超声图像（耻骨肌和闭孔外肌[空心三角形]之间的高回声厚筋膜层，其上方高亮结构伴声影的耻骨上支[箭头],红色虚线代表进针路径）
（四）坐骨神经阻滞
随后患者侧卧位，患肢在上，屈髋屈膝，辨认出股骨大转子和坐骨结节，在此区域内臀大肌深面略向内侧寻找到一个三角梭形的坐骨神经，在坐骨神经周围注射0.5%罗哌卡因20ml。
▲图10股骨大转子和坐骨结节水平坐骨神经阻滞时超声探头放置位置和进针方向，此位置有专家形象称为“吊床”。
▲图11“吊床”位置处坐骨神经阻滞时的超声图像（IT：坐骨结节，GT:股骨大转子，GMM：臀大肌,QFM:股方肌，实心箭头所指即为坐骨神经）
（五）股后皮神经阻滞
股后皮神经为一纯感觉神经，大多数个体中，从坐骨大孔梨状肌深面发出，然后在坐骨神经内侧走行，位于臀大肌深面，为大腿后侧提供感觉支配。
所以，当臀上入路坐骨神经阻滞时，给予了大容量局麻药，一般来说其内侧的股后皮神经也一同被阻滞掉。
▲图12坐骨结节处的股后皮神经（IT坐骨结节，位于超声图像内侧）
▲图13坐骨结节下方股后皮神经超声图像，股后皮神经位于臀大肌深面（偏内侧），股二头肌长头的外侧，坐骨神经内后侧（黄色星号代表股后皮神经，SN坐骨神经，BF股二头肌长头）
图片来源：Eric K , Antoun N , Kendall M C . Use of Peripheral Nerve Blocks with Sedation for Total Knee Arthroplasty in a Patient with Contraindication for General Anesthesia. Case Reports in Anesthesiology, 2015, 2015:1-4.
▲图14赵达强老师所超经典的臀下入路股后皮神经：最表浅的是股二头肌，中间鼠标标记的是坐骨神经，坐骨神经下方是大收肌，坐骨神经内侧，股二头肌和半腱肌之间是股后皮神经，臀下入路即坐骨结节和股骨大转子连线中点下方3到5cm处。
而我们在临床实践过程中，经过不断摸索和实践，把圈麻常规的4针或5针阻滞改为3针或2针，配合一定的镇静镇痛，亦可完成危重患者的大腿截肢手术。
简单介绍如下：
1.把股神经阻滞和股外侧皮神经阻滞合并为腹股沟韧带上髂筋膜间隙阻滞。
髂筋膜间隙是一个复杂的潜在腔隙，其前方是髂筋膜，后方为骨盆髂肌。
髂筋膜起自髂嵴的上外侧，内向与腰大肌筋膜结合，浅层被阔筋膜覆盖;在腹股沟区与缝匠肌筋膜相连，内侧与耻骨肌相连。髂筋膜位于股鞘的后方，股静脉和股动脉并未在此间隙内。
由腰丛发出4条主要的神经为股神经、股外侧皮神经、闭孔神经和生殖股神经，在髂筋膜后方走行，共同位于髂筋膜腔隙内（髂筋膜解剖太重要了，很多初学者在超声图像上识别错误）。
▲图15腹股沟皱褶区域横断面，注意正确识别髂筋膜和阔筋膜，二者非常容易混淆，北京积水潭医院许莉老师有一个比较简便的识别方法，缝匠肌上方的为阔筋膜，缝匠肌下方为髂筋膜。
腹股沟韧带上髂筋膜阻滞即垂直腹股沟韧带入路法，主要采用“沙漏征”或“领结征”（腹内斜肌和缝匠肌）辨识髂筋膜。
患者平卧位，将线阵超声探头置于腹股沟韧带处，与韧带平行，由外向内辨别缝匠肌髂腰肌、股神经、股动脉、股静脉、髂筋膜和阔筋膜。
将探头旋转90°，垂直于腹股沟韧带，于耻骨结节与髂前上棘连线中外1/3处，探头中点位于腹股沟韧带上方，辨认腹股沟韧带、髂前上棘、髂肌、缝匠肌及腹内斜肌等重要解剖结构。
▲图16腹股沟韧带上髂筋膜阻滞超声探头放置位置，超声图像特点，以及注药后髂筋膜和髂肌的分离。
2.把坐骨神经阻滞和股后皮神经阻滞合并为臀肌入路坐骨神经阻滞或骶丛阻滞，骶丛阻滞可以阻滞到闭孔神经（阻滞的稳定性和阻滞概率值得进一步探讨）。
所以，可以简化为一点，但临床阻滞效果完善非常重要，大多时候闭孔神经需单独阻滞。
骶丛（SacralPlexus）由腰骶干（L4、L5）以及全部骶神经和尾神经的前支组成。是全身最大的脊神经丛。
尸体的解剖研究表明，骶丛神经在盆腔段的神经根无完整的鞘膜包裹，骶丛和闭孔神经之间无鞘膜分割，骶旁阻滞局麻药可扩散到闭孔神经（见上海同济医院余斌教授新青年麻醉论坛第194期讲座）。
骶丛阻滞我们主要采用长轴入路，即超声探头放置的方向与骶丛长轴平行，如下：
▲图17骶丛阻滞时患者的体位及坐骨神经走行的大致示意图
▲图18（A）将超声探头置于股骨大转子和髂后上棘连线中点，内1/2部位的下缘水平（B）此时超声图像上可见一斜向呈线状的高回声影，即为完整的髂骨。（C）将超声探头向内下方滑动。（D）在超声图像上显示内侧为骶骨，外侧为髂骨，骶丛神经即位于骶骨与髂骨之间的高回声影。穿刺针由超声探头的外侧向骶丛方向进针。
上海六院杨永刚等做出的临床数据为：超声引导圈麻神经阻滞（0.5%罗哌卡因）麻醉起效时间平均为17.6min，与硬膜外阻滞接近。
而且给出临床建议：坐骨神经为人体最为粗大的外周神经，在没有清晰的超声影像引导下阻滞药物推注过程中同时容易将坐骨神经推移，单次注射可能导致阻滞不全。我们在临床实操过程中的确也遇到坐骨神经阻滞不全的现象。
对于部分高龄危重患者，我们大容量使用局麻药时局麻药总量要控制好，一般罗哌卡因控制在200mg以内（低体重，极高龄，特危重患者减量）。
根据我们的临床经验：0.3%浓度的罗哌卡因对于高龄危重患者实施圈麻同样有临床麻醉效果，满足手术要求。
我们试用过的最低罗哌卡因浓度为0.25%，不过加入了地塞米松和舒芬两种佐剂，临床麻醉效果完善时间大概30min-1h，这个患者病情太特殊，多次截肢，左侧小腿、大腿截肢后，右侧小腿截肢后，第四次手术为右侧大腿截肢，体重不足35kg。
超声引导的圈麻主要是大腿根部这五条神经的阻滞技术，至于如何阻滞，那是方法和技术的问题，本科普列举的几种阻滞方式是临床常用的技术，但并不全面，所以，临床上要根据实际情况采取适当的麻醉技术。
更多细节请查阅下方视频链接和建议阅读。
视频链接
https://imgcache.qq.com/tencentvideo_v1/playerv3/TPout.swf?vid=v03682vcht8&auto=1▲超声引导股外侧皮神经阻滞
https://imgcache.qq.com/tencentvideo_v1/playerv3/TPout.swf?vid=h05448zagfi&auto=1▲超声引导闭孔神经阻滞武汉同济医院麻醉科柯希建
https://imgcache.qq.com/tencentvideo_v1/playerv3/TPout.swf?vid=j0836hsmrxm&auto=1▲超声引导的腹股沟韧带上髂筋膜阻滞
▲B超引导下髂筋膜神经阻滞多视图实战
▲超声引导坐骨神经阻滞(北医三院)
▲腰、骶丛示教
建议阅读1.杨永刚, 严海, 葛东明. 超声引导下的神经阻滞用于急诊下肢截肢手术的临床观察. 中华急诊医学杂志, 2013, 22(9):1041-1043.
2.关注微信公众号：同济麻醉论坛，2016年3月18号推送：超声引导股外侧皮神经阻滞[视频]
3.关注微信公众号：协和麻醉疼痛Dr旭蕾,2018年6月2号推送：低腰牛仔裤，性感背后的隐痛---股外侧皮神经有话要说
4.Johnson C S , Johnson R L , Niesen A D , et al. Ultrasound-Guided Posterior Femoral Cutaneous Nerve Block: A Cadaveric Study. Journal of ultrasound in medicine: official journal of the American Institute of Ultrasound in Medicine, 2017, 37(4).
5.关注微信公众号“疼痛小白”，2018年7月21日推送：“手把手教你超声引导下闭孔神经阻滞的四种入路”
6.新青年麻醉论坛：2016年10月18号推送：手把手教你做超声引导骶丛神经阻滞。
7. Valade N , Ripart J , Nouvellon E , et al. Does Sciatic Parasacral Injection Spread to the Obturator Nerve? An Anatomic Study. Anesthesia & Analgesia, 2008, 106(2):664-667.
8. 任彦红. 骶丛、坐骨神经周围筋膜结构的形态学研究. 安徽医科大学, 2014.
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