全凭静脉麻醉的极致应用-访日本弘前大学医学部附属医院麻醉科有感
作者：清华大学第一附属医院麻醉科 杨永涛很早以前在全国麻醉年会上，听过日本弘前大学教授KazuyoshiHirota讲座，他提到在他们医院，一直保持着90%以上全凭静脉麻醉，长达数十年，并且在抗炎、肿瘤预后等长期观察方面做了很多研究，得出很多正向结果。
Kazuyoshi Hirota是中国的老朋友，参加过多次全国麻醉医师协会讲座。目前担任日本弘前大学医学院副院长、附属医院副院长，麻醉科主任。日本临床麻醉学会会长。《British Journal of Anaesthesia》杂志编委等多个国内和国际组织职位。
今年的6月份，得到一个实地参观访问日本弘前大学医学部附属医院麻醉科、ICU的难得机会，在手术室内和日本的麻醉同道直接交流，观摩了他们使用经典的全凭静脉方案麻醉心脏病人、胸科病人、骨科病人等多类手术，最后聆听了Kazuyoshi Hirota教授的讲座，参与了讨论，觉得获益匪浅。
弘前大学坐落在日本的青森，一座以盛产苹果为著名的城市。医院共有病床618张，全年诊疗近20万患者，手术近2万。自20年前弘前大学附属医院麻醉科就创造了属于自己独特的全凭静脉麻醉配方：DFK（氟派利多、芬太尼、氯.胺.酮），使用10余年。之后经过改进变为PFK（异丙酚、芬太尼、氯.胺.酮），PRK（异丙酚、瑞芬太尼、氯.胺.酮）
为何倾向使用全凭静脉麻醉，弘前大学附属医院做了大量研究。从环境保护方面，他们认为挥发性麻醉药物包括笑气对大气内的臭氧层均有破坏作用。而最重要的，要提全凭静脉麻醉对于炎症反应的抗炎作用。面对手术对人体造成的应激炎症反应，包括血浆IL6和儿茶酚胺分泌，全凭静脉麻醉有更好的抑制作用。另外氯.胺.酮有良好的抗炎作用。在大鼠的化学性腹膜炎模型试验中，静脉应用和局部应用氯.胺.酮均可以明显的减少白蛋白的渗出，降低炎症反应（1）。而氯.胺.酮有明显可以提高内毒素致休克的大鼠生存率（2）。综合分析，氯.胺.酮具有降低内毒素与内毒素结合蛋白结合的亲和力、抑制toll样受体(TLR)-介导的信号转导使几种蛋白激酶磷酸化、抑制转录因子如NF-κB和激活蛋白1(AP-1)等抗炎作用机制。在我们参观中，就看到了在体外循环冠脉搭桥手术中使用全凭静脉麻醉的案例。首先使用氯.胺.酮诱导后注射丙泊酚、芬太尼和肌松药物，在危重患者，会减少丙泊酚的用量加大氯.胺.酮用量，从而避免异丙酚对循环系统的抑制。在弘前大学附属医院早期研究中，对比使用全凭静脉DFK方案和吸入异氟烷方案在心脏塔桥手术中应用发现，全凭静脉麻醉方案具有更负的液体平衡和以及更小量的多巴酚丁胺使用量（3）。而氯.胺.酮在心脏手术中使用也被发现具有良好的抗炎作用（4）。在2012年的一篇meta分析中指出术中应用氯.胺.酮能够显著降低血浆中IL-6的水平，从而得出结论应用氯.胺.酮能够减轻术后炎症反应（5）。而丙泊酚的抗炎作用也有大量研究。研究显示丙泊酚TIVA对免疫系统也有一定作用，与抗氧化剂α-生育酚类似。异丙酚抗炎作用可以抑制炎症因子TNF-α、IL6的产生，还可增强细胞毒性T淋巴细胞活性，对于脓毒血症以及重症患者有很大益处。手术对患者产生的最主要的损伤就包括自由基的产生，丙泊酚通过清除手术对机体损伤产生的自由基而发挥有益的作用，通过选择麻醉药物可以有效降低手术应激反应的伤害。研究证明在心肺转流术后，与异氟烷相比，丙泊酚可以有效的降低炎症因子的水平。研究同样证明丙泊酚的抗氧化性可以产生多种器官保护功能，包括丙泊酚预处理减轻缺血再灌注诱导肠上皮细胞凋亡、保护肾细胞凋亡等。
相反，一些研究显示，挥发性麻醉剂具有某些促炎作用。异氟烷可造成非机械通气患者在输入晶体液期间更多的血管外液体累积（6）。异氟烷麻醉也能够加重内毒素血症绵羊的肺损伤（7）。综上从炎症的影响方面，日本弘前大学医学院的Kazuyoshi Hirota教授认为，全凭静脉麻醉氯.胺.酮和丙泊酚对于手术造成的人体炎症反应有抑制作用，从而改善预后，相反挥发性麻醉剂作用不利。
KazuyoshiHirota教授的另一研究重点方向在于肿瘤的预后。对于肿瘤患者来讲，手术仍是目前大部分恶性肿瘤的首选治疗方案，2015年全球1520万新发癌症病例，其中超过80%需要手术。但手术可释放一些肿瘤细胞进入淋巴和血液系统，引起术后复发和转移，这是导致患者死亡的主要原因。2016年的一篇回顾性分析指出，比较了3000多名患者术后长达5年的生存率，接受静脉麻醉相对接受吸入麻醉患者有更好的生存率（8）。另一项研究回顾性分析了接受改良根治性乳房切除术的325例患者术后复发和总生存率，丙泊酚-全凭静脉麻醉(n=173) vs 七氟烷麻醉(n=152)，两组患者总的生存率无差异，丙泊酚组的癌症复发率更低 (9)。多项实验室研究证明了丙泊酚可以调节炎性因子、免疫因子，改善围术期应激的情况，包括增强细胞毒性T淋巴细胞活性、在体外可抑制 COX 、抑制低氧诱导因子（HIF）1-α激活，抑制癌症的复发和转移。氯.胺.酮可诱导胶质瘤细胞凋亡，但不作用于正常脑细胞（10）。
相反，一些研究还指出挥发性麻醉剂具有促癌作用。例如氟烷和异氟醚能增强小鼠的黑色素瘤转移（11），挥发性麻醉药对人卵巢癌细胞(SKOV3)转移相关基因表达的具有增强影响（12）等。
综上，KazuyoshiHirota教授认为全凭静脉麻醉氯.胺.酮, 丙泊酚: 具有抗炎作用、抗癌作用。而挥发性麻醉药: 促炎作用、免疫抑制、促转移作用。因此日本弘前大学医学部附属医院坚持了数十年的使用全凭静脉麻醉。
但众所周知，全凭静脉麻醉也有一些自身缺点，就此我们也和教授们做了严肃的讨论。首先就是术中知晓的发生率。众所周知，全凭静脉麻醉相对于吸入麻醉有更高的术中知晓发生率。面对这个问题，Kazuyoshi Hirota教授指出，目前手术中是常规监测BIS的，而最重要的是由于全凭静脉麻醉中氯.胺.酮的常规使用，几乎没有病人发生术中知晓。而另外一个问题就是全凭静脉麻醉在心脏手术中的应用。由于氯.胺.酮具有内在交感兴奋作用，而对于严重性心肌缺血缺氧的病人，要避免心脏耗氧增加，使用氯.胺.酮是否加重患者心脏氧耗？面对这个问题，Kazuyoshi Hirota教授给出的答案是合理的使用丙泊酚可以完全充分的抑制氯.胺.酮造成的兴奋作用，减少心肌氧耗。如果病人比较危重，循环存在虚脱的风险，则相应减少丙泊酚的使用，加大氯.胺.酮用量。图一：与KazuyoshiHirota教授（左一）以及其同事手术室负责人及ICU负责人
图二：在手术室中与心脏麻醉主管讨论
图三：作者在医院正门
总结一下，此次能够进入手术室内参观日本日本弘前大学医学部附属医院麻醉科，并且聆听了KazuyoshiHirota教授的报告并与之进行了充分的讨论，感觉收获还是很大的。相对于国内，日本对于自己认为好的东西还是能够坚持下去，并且深度研究挖掘，这点精神值得我们学习。正如在日本能够感触到日本保留了很多我国古代的传统文化习俗，并且发扬光大。综合而言，全凭静脉麻醉在弘前大学附属医院使用可谓炉火纯青，其中关于丙泊酚和氯.胺.酮的保护作用也有很深入的研究和理论支持，国内的麻醉同行，不妨借鉴。
参考文献（1）Hirota K, et al. Eur J Anaesthesiol2002; 19: 173-6. （2）Mazar J, et al. Anesthesiology 2005;102: 1174-81. （3）Anzawa N, et al. Rinsho-to-Kenkyu1995; 72:2349-52. （4）Bartoc CJ, et al.J Cardiothorac Vasc Anesth. 2006 ; 20: 217-22（5）Dale O, et al. Anesth Analg 2012; 115: 934-43.（6）Connolly CM, et al. Anesthesiology 2003; 98:670-81（7）Soehnlein O, et al, Shock 2010; 34: 412-9.（8）Wigmore TJ, et al. Anesthesiology 2016;124: 69-79.（9）Lee JH, et al. Korean J Anesthesiol 2016; 69:126-32。（10）Niwa H, et al. Oncol Lett2017; 14: 4911-7.（11）Moudgil GC, Singal DP. Can J Anaesth1997; 44: 90-4. （12）Iwasaki M, et al. Oncotarget2016; 7: 26042-56.
作者简介：
杨永涛，民建会员，清华大学麻醉与疼痛医学科，副主任医师，兼院输血科主任。北京医学会麻醉学分会青年委员，中国心胸血管麻醉学会非心脏手术麻醉分会全国委员、北京医学会麻醉分会指控组成员、中国软组织疼痛学会委员、白求恩医学基金会麻醉专业委员会委员。曾赴北京协和医院麻醉科、北京朝阳医院麻醉科、中日友好医院疼痛中心、德国海德堡大学附属医院麻醉、ICU进修学习。在新青年麻醉论坛全国讲课数次，获得良好反响。多次在《临床麻醉学杂志》《国际麻醉学与复苏》《International Journal of Clinical and Experimental Medicine 》发表文章，发表核心期刊8篇，SCI文章1篇，获得全国基金一项，参编学术著作一部。丰富的危重症麻醉经验、危重产科羊水栓塞抢救经验，各类复杂疼痛、、颈肩痛、腰椎间盘突出性疼痛、尤其是晚期癌痛诊疗方面经验丰富。
老师，那术中维持氯.胺.酮怎么使用呢，谢谢？
我也想问这样的问题
诱导也用氯.胺.酮吗？
现在氯氨酮买不到了。
老师，具体的药物使用剂量和使用顺序，以及一些常见病人的使用调整，还盼老师能分享一下
您们氯.胺.酮从哪买的呢
分享一下具体的细节吧，期待，我们也可以试试，不然吸入麻醉的污染确实是个大问题
为什么我们医院药剂科说买不到氯.胺.酮
国内氯.胺.酮确实已经断货，据说由于药物太便宜。据说有个更贵的艾思氯.胺.酮会出来，抑制过快的心率问题。
诱导会首先使用氯.胺.酮，一般2mg/kg，维持泵入0.5-1mg/kg/h，或者间断补充。之后推注丙泊酚，和国内一样用法，在加入芬太尼，在推注肌松药。
yyt1310 发表于 2019-7-8 22:32 static/image/common/back.gif
国内氯.胺.酮确实已经断货，据说由于药物太便宜。据说有个更贵的艾思氯.胺.酮会出来，抑制过快的心率问题。 ...
谢谢分享
好好的氯.胺.酮，说没就没了
连续输注对麻醉后苏醒质量如何？
分离麻醉是20世纪70年代以后才发现的一种麻醉方法，是用一种新型的麻醉药，叫做氯.胺.酮，静脉注射后，病人并不入睡，但痛觉完全可以消失，也就是对任何疼痛没有感觉，这种既保持意识清醒，又使痛觉暂时性完全消失的状态，也就是意识与感觉暂时分离的一种状态，为区别于其他麻醉方式，特称为分离麻醉。
我看氯.胺.酮唯一的优点也就是循环兴奋作用 可抵消丙泊酚的循环抑制作用 但其致分泌物增多 术后精神异常 短暂失眠 尿潴留也是够麻烦的了 现在丙泊酚 舒芬加肌松的诱导已经满好了 何必去学人家的古怪做法 记得以前有篇文章说过日本人用这些其实另有隐情