推荐：当麻醉遇上室性早搏
作者 | 江建峰 来源 | 麻醉逻辑室性早搏（VPB）是一种临床上很常见的心律失常，可见于器质性心脏病（病理性室性早搏），也可见于无器质性心脏病的病人（功能性室性早搏）。
在麻醉工作中，术前的相关检查、术中的全程心电监护，室性早搏几乎是最常见，懂得区分病理性与功能性室性早搏对麻醉医生来说尤其重要，那怎样才能像心内科医生一样分析室性早搏？
01认识室性早搏
主要特征：过早出现宽大畸形的 QRS 波群，之前无 P 波，多伴有完全性代偿间歇（也可呈不完全性代偿），ST-T呈继发性改变（即室早的T波与QRS波群主波方向相反）。
02室性早搏的分型
室早的分型很重要，有助于区分病理性或功能性，指导患者的治疗与预后；主要从临床表现、发生的频率、形态与起源部位、R-on-T室早进行分析。
Ⅰ.临床表现
Ⅱ.发生频率分为偶发与频发，频发指≥6次/min、≥30次/h、≥1000次/24h、＞10%所有心搏数。除此以外，术中发现突发室早且越来越多，常提示病理性改变，常见病因有电解质紊乱、心肌缺血、手术刺激等。
Ⅲ.室早的形态与起源部位同一导联中不同的室早具有不同的形态称为多形性，提示室内传导的不同通路；
同时分析每个室早的联律间期（室早QRS波群与前一个正常QRS波群的时间），同一导联出现不等的联律间期称为多源性，代表不同的心室兴奋起源点。
多形性与多源性均提示病理性室早，应尽快处理。
除此以外，对单个室早进行分析也很有意义，根据室早的QRS-ST-T形态，Schamaroth提出了功能性室早和病理性室早的心电图鉴别要点，其也适用于动态心电图。
Ⅳ.R-on-T室早在室早分层中，R-on-T室早是最危险的类型。
T波的峰顶是心室两种不应期的分界线，其前为有效不应期，其后为相对不应期。
在相对不应期，心室肌的兴奋性从零正在逐渐恢复到100%，已经恢复的心肌细胞给个电刺激就又可以去极化，而没有恢复的心肌细胞却不能，这就造成了心肌收缩的不协调易出现室颤。
这个窗口期称为心室易颤期，多处于T波峰顶前20~30ms，落入此期的室早如同导火索，可引发室颤。
03室性早搏的治疗
[*]室早的诊断与性质区分非常重要，偶发或功能性室性早搏可继续观察；
[*]频发、多形性、多来源及病理性室性早搏，术前发现者应完善心脏彩超、24小时动态心电图检查；
[*]未发现心脏结构性异常的患者原则上不予药物治疗，若症状持续及阶段性左室收缩功能下降者，可予β受体阻断剂或非二氢吡啶类CCB治疗，但效果欠佳。
术中出现新发、频发、多形性、多来源及病理性室性早搏，须看作潜在的严重事件，因为在冠脉供血不足、心肌梗死、洋地黄中毒伴低钾血症、低氧血症等情况下，室性早搏可进展为室性心动过速或室颤。
分析室性早搏后应积极寻找可能的诱发因素，除心脏病外，已知的诱因还包括电解质紊乱与血气异常、药物效应、刺激脑干和心脏创伤。《米勒麻醉学》
[*]最新观点认为，纠正心律失常与病因治疗同等重要。
[*]首选利多卡因，首剂量1.5mg/kg，复发者可持续输注1-4mg/min；
[*]合并冠心病患者可首选β受体阻滞剂，其他可选药物包括心律平、阿托品等；
[*]胺碘酮用于其他药物无效或复杂严重的室早。
作者按一般来说，提前出现的室早会引起心律及外周监测（脉搏氧与有创动脉波形）的改变，麻醉医生对此非常敏感，同时我们更关注是否会出现血流动力学紊乱。
术中对室性早搏的详细分析有助于鉴别病理性或功能性，预警或干预随后可能出现的恶性心律失常。对于这种非常常见的心律失常，如果能做到像心内科医生一样思考，应该对麻醉管理大有裨益。希望予您收获！
声明
本微信公众号所刊载原创或转载内容不代表新青年麻醉论坛观点或立场。文中所涉及药物使用、疾病诊疗等内容仅供参考。
讲的很详细，收藏了 临床上很好资料，分析透彻，学习了！ 这种贴尽然没人顶，非常好，知其然，更要知其然 R-on-T室早(再解释详细点)
R-on-T现象(R-on-T综合征)：提前出现的室性期前收缩出现在前一心动周期的T波上在T波波峰或前支或后支，发生在心室复极不完全，心室处于易反复激动的易损期。
可分为A型和B型两种类型。
①A型R-on-T综合征：为室性期前收缩联律间期缩短，而室性期前收缩前窦性搏动的Q-T间期正常。室性期前收缩的联律间期与Q-T间期两者之比>1时，R-on-T室性期前收缩单发；两者之比若<1时则室性期前收缩可呈多发形成短阵室性心动过速。
②B型R-on-T综合征：为Q-T间期延长而联律间期相等时易发生心电图表现，发生在Q-T间期延长的基础上，出现较早的室性期前收缩R-on-T，可引起短暂的阵发性室性心动过速，亦易引起长联律间期、二联律三联律、双向性室性期前收缩、尖端扭转型室性心动过速心室扑动、心室颤动等，也有发生猝死者，是室颤的先兆之一。
该现象经常会导致室速和室颤等致死性心律失常，故长期以来被认为是一种危险信号，急性心肌梗塞出现“RonT”现象，更成为紧急治疗的指征；而多项研究证实，即使无器质性心脏病者出现“RonT”现象，也会大幅增加出现致死性心律失常的危险性。 处理也写详细点：
治疗频发室性早搏的主要目的是预防室性心动过速，心室颤动和心性猝死。
一、无心脏病的病人，室早并不增加其死亡率 对无症状的孤立的室早，无论其形态和频率如何，无需药物治疗。
二、对伴发于器质性心脏病的室早，应对其原发病进行治疗，需紧急处理的室性早搏可静注50－100mg利多卡因，直至早搏消失或总量达250mg为止。心律失常纠正后可按需要每分钟滴入1－3mg，稳定后可改用口服药物维持。利多卡因静脉注射后数分钟内即起作用，持续15-20分钟。治疗剂量对心肌收缩力、血压、房室或室内传导影响不大。副作用有头晕、嗜睡。大剂量可引起抽搐、呼吸或心搏抑制并可加重原有房室或室内传导阻滞。有肝肾功能障碍或严重心力衰竭者慎用。
三、对洋地黄中毒引起的室性早搏。除停药外，静脉注射苯妥因钠或静脉滴注氯化钾常有效。低钾引起的早搏，应积极去除原因，纠正低血钾。
四、奎尼丁晕厥或锑剂治疗中出现的室性早搏，应立即停用奎尼丁或锑剂。口服药物可选用：①慢心律。②β受体阻滞剂。③洋地黄类；适用于由心力衰竭而非洋地黄中毒引起的室性早搏。④普鲁卡因酰胺。⑤胺碘酮、双异丙吡胺、心律平、安他心、常咯啉，室安卡因，乙吗噻嗪及英卡胺等。
五、β-受体阻滞剂、苯妥英钠、奎尼丁、异搏定等，对各种早搏均有效。有支气管哮喘者，不宜用β-阻滞剂。心动过缓伴早搏者，可给予阿托品治疗。
六、心肌梗塞后或心肌病病人并发室早，心脏性猝死发生率较高，特别是当同时存在左室射血分数明显降低，心脏性猝死的危险性将大大增加。应用某些抗心律失常药物治疗心肌梗塞后室早，猝死与心血管总死亡率反而显著增加。原因是这些抗心律失常药物本身具有致心律失常作用。因此，应避免用Ⅰ类药物治疗心肌梗塞后室早。β-阻滞剂虽然对室早的疗效不显著，但能降低心肌梗塞后猝死发生率。胺碘酮对抑制室早很有效，但应注意可能发生扭转性室性心动过速。
七、预防心源性猝死
对于器质性心脏病患者伴频发室性早搏或短阵室性心动过速，其治疗的目的是预防心源性猝死的发生。此时，医生治疗的重点是预防猝死的发生而不是治疗室性早搏或短阵性室性心动过速本身，因为这种心律失常并不是致命性的。 好贴，学习了，我们麻醉在心电图方面就是一个短板。 2023.4.3每天一篇新青年
页:
[1]