超声引导肩胛上神经和腋神经阻滞（科普）
本帖最后由 xiaozhuohc 于 2019-9-26 20:10 编辑超声引导肩胛上神经和腋神经阻滞（科普）
翻译 | 厦门大学附属中山医院麻醉科 柴彬
指导 | 厦门大学附属中山医院麻
前言
肩部阻滞是一种选择性的肩关节神经阻滞：主要是肩胛上神经和腋神经阻滞。相对于肌间沟和锁骨上臂丛阻滞，该阻滞是一种替代性的镇痛方案，优点是可以避免上肢的运动阻滞和膈神经阻滞（半膈麻痹）。
适应症：呼吸衰竭患者（即不能耐受用力肺活量（FVC）降低20%以上的患者）的肩部镇痛。
目的：在肩胛上神经和腋神经周围（或锁骨下方臂丛外侧束和后束周围）注射局麻药。
局麻药用量：每根神经5-10ml。
解剖
肩关节的神经支配非常复杂，涉及来自臂丛的多条神经。
肩胛上神经（C5-C6）
起源：臂丛上干；混合性感觉-运动纤维。
走行：
经颈后三角后外侧走行，经肩胛舌骨肌和斜方肌深面，在肩胛上横韧带下方穿肩胛上切迹。
注意：此位置伴行的肩胛上动、静脉从肩胛上横韧带上方通过。在冈上窝，肩胛上神经在肩胛骨表面和冈上肌之间走行，并发出关节支支配肩锁关节和肩关节囊的后方。
继而肩胛上神经急转绕过肩胛冈，穿过由肩胛下横韧带和肩胛冈组成的骨纤维管,转至冈下窝。
图1：冈上窝俯视图显示肩胛上神经通过肩胛上切迹和冈盂切迹
[*]UT：上干；
[*]SA：锁骨下动脉；
[*]OHM：肩胛舌骨肌；
[*]Clavicle：锁骨；
[*]SSM：冈上肌；
[*]Suprascapular Artery：肩胛上动脉；
[*]Suprascapular nerve：肩胛上神经；
[*]Suprascapularnotch & superior transverse scapular ligament：肩胛上切迹&肩胛上横韧带。
腋神经（C5-C6）
起源：锁骨下窝臂丛后束
走行：与旋肱后动脉伴行从后方穿四边孔（四边孔边界：小圆肌–上方；大圆肌–下方；肱三头肌长头–内侧；肱骨外科颈–外侧）。腋神经绕肱骨外科颈，支配肩关节的前方、下方、外侧和后方相关结构。腋神经还支配三角肌和小圆肌以及肩部的皮肤。
图2：肩胛上神经和腋神经的后方视图，显示其关节支在肩关节的分布
[*]Axillarynerve：腋神经；
[*]Deltoid muscle：三角肌；
[*]Scapulaspine：肩胛冈；
[*]Teresminor muscle：小圆肌；
[*]Teresmajor muscle：大圆肌；
[*]Infraspinatus muscle：冈下肌；
[*]Supraspinatus muscle：冈上肌；
[*]Tricepsbrachii muscle：肱三头肌；
[*]Suprascapularnerve & Artery：肩胛上神经和动脉；
[*]Posteriorcircumflex humeral artery：旋肱后动脉；
[*]superiortransverse scapular ligament：肩胛上横韧带；
肩胛下神经（来自后束）、胸外侧神经和肌皮神经（均来自外侧束）起源于锁骨下窝内侧的臂丛，并支配肩关节前方。
图3：肩关节的神经支配，前/后视图
[*]Clavicle：锁骨；
[*]Coracoidprocess：喙突；
[*]Axillary nerve：腋神经；
[*]Axillary nerve：腋神经；
[*]ANTERIORVIEW：前方视图；
[*]POSTERIORVIEW：后方视图；
[*]Supraspinousfossa：冈上窝；
[*]Subscapular nerve：肩胛下神经；
[*]Suprascapular nerve：肩胛上神经；
[*]Musculocutaneous nerve：肌皮神经；
[*]Lateralpectoral nerve：胸外侧神经；
[*]Superiortransverse scapular ligament and notch：肩胛上横韧带和肩胛上切迹；
[*]Suprascapular nerve & articular branches：肩胛上神经和关节支。
超声解剖
肩胛上神经在以下这2个位置成像清晰，相对容易寻找：
1、锁骨上窝前方
当肩胛上神经从臂丛上干分离时，锁骨上方后外侧，肩胛舌骨肌下方即为肩胛上神经。
图4：锁骨上窝肩胛上神经阻滞时探头放置位置和理想的超声图像
[*]Pleura：胸膜；
[*]SA：锁骨下动脉；
[*]M：内侧；L：外侧；
[*]Cr：头侧；Cd：尾侧；
[*]LT：下干；MT：中干；UT：上干；
[*]OHM：肩胛舌骨肌；MSM：中斜角肌。
2、冈上窝
肩胛上神经在冈上窝凹陷（冈上肌下方）走行过程中均可显像，即从穿过肩胛上切迹，进入冈上窝，直到冈盂切迹这一段。
图5：后路肩胛上神经阻滞时探头放置位置和理想超声图像
[*]M：内侧；L：外侧；
[*]Cr：头侧；Cd：尾侧；
[*]Trapezius：斜方肌；
[*]Supraspinatus：冈上肌；
[*]Scapulaspine：肩胛冈；
[*]SuprascapularNerve & Artery：肩胛上神经和肩胛上动脉。
腋神经和旋肱后动脉在小圆肌、三角肌和肱三头肌之间的轴位扫查可见，位于肱骨表面。
图6：腋神经阻滞的探头放置位置和理想超声图像
[*]Humerus：肱骨
[*]Axillarynerve：腋神经；
[*]Deltoid muscle：三角肌；
[*]resminor muscle：小圆肌；
[*]Triceps brachii：肱三头肌；
[*]Posteriorcircumflex humeral artery：旋肱后动脉。
感觉和运动阻滞
肩胛上神经阻滞：导致冈上肌和冈下肌运动阻滞，肩后感觉阻滞。
腋神经阻滞：导致三角肌运动阻滞（阻滞后导致肩膀不能外展）、小圆肌、肱三头肌长头、肩关节前方和三角肌上方皮肤感觉阻滞。
▲图7 肩胛上神经和腋神经阻滞后，感觉和运动阻滞分布（红色区域）的前、后视图
[*]（A）皮肤支配区域
[*]（B）肌层支配区域
[*]（C）骨骼支配区域
体表定位和患者体位
肩关节阻滞时，患者应保持坐姿，手臂内收，肩膀放松。或者，患者可以侧卧位，手臂自然下垂贴于髋部。
图8：患者坐位实施肩关节阻滞
[*]Clavicle：锁骨；
[*]C7Vertebra：颈7棘突；
[*]Trapezius muscle：斜方肌；
[*]Spineof scapula：肩胛冈；
[*]Acromioclavicularjoint：肩锁关节。
实施前路肩胛上神经阻滞时，患者最好仰卧位或半侧卧位，头转向对侧。
图9：锁骨上窝肩胛上神经阻滞时患者体位（前路）
技术：肩胛上神经阻滞
要进行肩关节阻滞，可以选择以下位置阻滞肩胛上神经：
[*]锁骨上窝（前路）
[*]冈上窝（后路）
提示：这两个位置是可以任意选择的；哪个位置神经的超声图像清晰就选择哪一种入路。
❖前路
将超声探头斜矢状位置于锁骨上窝，平行于锁骨，观察锁骨下动脉和臂丛。
将探头向后上方滑动，肩胛上神经是一个小的低回声圆形结构，从臂丛上干发出，向后走行。
图10：锁骨上窝肩胛上神经阻滞时探头放置位置和理想的超声图像
采用平面内技术由后向前进针、穿透肩胛舌骨肌，直到在神经旁的筋膜平面内看到针尖。
注射3-5ml局麻药完成阻滞，应避免给予较大容量，因为药液可能扩散到臂丛上干和膈神经。
图11：锁骨上窝肩胛上神经阻滞时探头放置位置和超声图像
❖后路
将探头斜冠状位置于肩上，平行于肩胛冈外侧三分之一。
将探头向前倾斜，施加适当压力，直到冈上窝凹陷在斜方肌和冈上肌深面出现，深度约3-4cm。从肩胛上切迹（前方）到冈盂切迹（后方）的骨面有一个凹陷，其包含肩胛上神经、肩胛上动脉和静脉。
图12：后路肩胛上神经阻滞时探头放置位置和理想的超声图像
采用平面内技术进针，路径由内向外，直到针尖接触到骨质并位于血管旁边（如果动脉不可见，则注射在骨质凹陷处）。
向冈上肌筋膜深面注射3-5ml局麻药（针尖突破冈上肌肌筋膜）。
图13：冈上窝处肩胛上神经的超声解剖
技术：腋神经阻滞
[*]将超声探头矢状位放置于上臂后方，肩峰和腋窝皱褶之间。
[*]将超声探头朝近端-远端或外侧-内侧方向滑动，以在超声图像上显示肱骨颈表面。
[*]调整探头倾斜角度，直至旋肱后动脉在小圆肌、三角肌和肱三头肌之间的轴位图像上可见，此位置旋肱后动脉位于肱骨表面。
图14：腋神经阻滞的探头放置位置和理想的超声图像
采用平面内技术或平面外技术进针，直到针尖顶到动脉旁边有骨质为止（本质上是注射在动脉旁边筋膜间隙即可）。
回抽无血，在四边孔位置注射5-7ml局麻药，包绕腋神经。
图15：超声解剖示意图与平面内进针行腋神经阻滞
小贴士
肥胖患者肩关节阻滞挑战性很大，肩胛上神经和腋神经的超声显像可能不清晰。
锁骨高耸，颈部变短的患者，可能会影响肩胛上神经在锁骨上窝的识别和选择性阻滞，这些患者，选择后路肩胛上神经阻滞可能更好。
为了优化冈上窝肩胛上神经的超声成像，调整探头的倾斜度，旋转探头，使探头的外侧端位于肩峰上方，内侧端位于肩胛冈上方。
专家点评
北京医院的张宏业教授对肩关节手术的神经阻滞研究颇深，在今年北京医院麻醉科举办的的第八届气道管理和围术期超声应用论坛中，他对肩关节手术的神经阻滞总结为以下几点：
[*]肌间沟臂丛阻滞仍然是肩关节手术镇痛的金标准，但其常见的副作用是同侧膈神经阻滞。
[*]从近端到远端，臂丛和膈神经的距离越来越远，HDP（半膈麻痹）的几率也会降低。
[*]研究证实喙突旁锁骨下臂丛（20ml）+后路肩胛上神经阻滞（10ml），以及肋锁间隙臂丛神经阻滞（20ml），镇痛效果与肌间沟臂丛相当，且未出现HDP。
[*]研究证实前路肩胛上神经阻滞（15ml），可以更好保留肺功能，前路肩胛上神经阻滞（10ml）可以更好保留握力，患者更满意，是否可以避免HDP需要证实。
原文链接:
https://app.nysora.com/courses/shoulder-block/lessons/anatomy-21/
1、腾讯视频：张宏业教授~《肩关节手术的神经阻滞》
https://v.qq.com/x/page/i089858vpg7.html
2、腾讯视频：超声引导肩胛上神经阻滞2
https://v.qq.com/x/page/l03730glcpj.html
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